余尚儒

嘉義市社區醫療發展協會理事長、六福診所主治醫師、台灣在宅醫療連絡會發起人
長照
增加就醫自付額之後,強化「在地醫療」打通分級醫療的任都二脈
頸椎受損,四之癱瘓的阿強伯,臥床已經20年,隨著年齡增長,每次去醫院需要看的科,也越來越多。以前只有神經科、泌尿科,現在多了新陳代謝科、腸胃科。每回看診,必須喬好復康巴士時間。同樣是看醫生,對行動不便人來說,上「大醫院」和「基層診所」一樣不方便。因此,好不容易出了門,當然要去大醫院。唯一方便的醫療,是居家護理師每個月一次到家裡換尿管,可以少出一次門。自從今年「居家醫療」開始後,藥物也可以送到家中,從此也不必上大醫院了,而且部分負擔降到5%,對窮鄉僻壤人家來說,更有幫助。 日本平均壽命最長的地方是「長野縣」,健康餘命最長地方,也是「長野縣」。「長野佐久」號稱長野中的長野,是日本是農村醫學發源地,最先進「社區醫療」的代名詞。大家可能不知道,在這裡「分級醫療」是自動發生的。強大社區醫療支援下,佐久醫療圈內,無論在哪一層級,都看不到「壅塞現象」,小海分院處理80%的緊急醫療,剩下20%再上轉給佐久總合醫院和佐久醫療中心。一般慢性病照護和失能者照顧,由強大社區醫療接手。 佐久總合病院只是一家309床的綜合型醫院,往上「佐久醫療中心」,可以執行高端的心臟手術,往下車程30分鐘到小海町,一家99床小海分院,鄰近小海火車站結合的「小海診療所」。再往下一層,佐久總合病院支援南佐久郡4間國保診療所(公立衛生所),以及開業診所,提供在宅醫療。強大的「在宅醫療」,是佐久成功的關鍵。社區醫療部,社區醫療部下設有在地照顧科,搭配5家居家護理所,共40位居家護士,提供24小時出勤服務(平均每天有2次夜間訪視),也支援其他附近基層開業醫師做「在宅醫療」。 我想,分級醫療並非只看疾病「醫學上的輕重度」,而是應該考量「病人家屬意願」和「就醫的在地性」。增加部分負擔,只是「無差別」的限制上大醫院求醫的簡單手段,有錢的人還是可以坐高鐵去台大醫院求診。如果在地醫療服務,可提供更友善的服務,減少不必要的「跨級醫療」。基層診所、家庭醫師和居家護理所,結合送藥到府服務的在宅醫療,可以發揮重要的角色。重點不是多貴,而是多方便。我認為增加醫院部分負擔的同時,鼓勵基層診所走出診間,減免所有居家的部分負擔,強化「在地就醫」,打通分級醫療的任都二脈,也是促成「分級醫療」的一種方式。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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尊重第一線人員的經驗,居家醫療資通訊ICT才會成功
過去一年,由於國內居家醫療發展,組織內外不同專業之間的連繫,資訊共享變成重要議題,也就是資通訊(Information Communication Technology,以下簡稱ICT)的角色越來越重要。上半年,筆者在日本考察在宅醫療,特別關注「医療介護連携」,即醫療與照顧之間的連繫。考察結論是,第一線人員的使用「意願」,決定什麼是在宅醫療連繫上「好的工具」。 居家醫療(Home healthcare)中牽涉資通訊,依照不同層次可以分為三種: 第1種,醫療單位與保險單位連繫。 第2種,組織內外資料的連繫。 第3種,第一線人員彼此之間的連繫。 第1種,就是醫院透過專屬網路和保險單位之間的連繫。即,健保資訊網服務平台服務系統(VPN),主要提供醫事機構進行醫療費用申報與健保醫療資料登錄與共享之服務。為強化管理機制,健保有使用者身分認證採用憑證認證機制,使用醫事憑證、健保卡等卡片進行認證作業。由於日本沒有臺灣先進的健保IC卡,居家訪視時候,日人並沒有現場讀卡,也沒有認證作業,無從比較。 第2種,組織內部資料的連繫,最重要的是「病歷紀錄」和「檢查檢驗」資料的共享,醫療院所病歷記載電子化,日本多數以手寫方式進行,檢驗報告也是郵寄或傳真紙本方式提供,只有少數診所完全電子病歷化。儘管組織內部連繫完全電子化,訪視者仍然在個案家中印出紙本紀錄,為什麼呢?最主要就是希望達成前述第3種:医療介護連携,與組織外的照顧單位連繫,及無法電子化的專業人員連繫,還有與家屬聯絡,這些目的都在於「溝通」。 成熟的在宅醫療照顧中,ICT不可能完全取代「紙本」。「好的工具」必須配合使用者意願,假如ICT讓第一線人員沒有意願溝通,等於「沒用的工具」。有好的溝通,才會有真正的團隊運作,這3點讓我銘記在心。比方說,上網只是叫第一線人員去填表單,這樣不算是「溝通」?這只是管理。即使試圖把很多表單整合成一個表單,「溝通」依然不存在?表單還是表單,溝通就另走他途,打電話、傳真或社群軟體(Social Network Services,簡稱SNS)。 隨著社群軟體興起,人與人之間很方便的溝通工具,例如臉書(Facebook)或LINE。國內醫療人員目前最普遍溝通工具,就是用LINE。因應在宅醫療與照顧連繫需要,日本各地幾乎都有開發用於「溝通」的工具,又稱醫療用SNS,例如Medical care station、THP+、Kintone等。不過從事第一線居家人員都知道,有緊急的狀況,最好的聯絡是打電話。但是很多時候,電話說不清楚,因此,居家現場留下記錄的「溝通」,是最古老,卻是最有效果,方便對方到現場,可以清楚掌握狀況。 居家醫療需求日益提高,所衍生的各種服務需求,例如送藥到宅,或資訊共享。國內需要符合在地性的「溝通工具」,無論電子的或紙本的。我國居家醫療正在起步階段,鼓勵研發多元開放的資通訊工具,是現階段最重要的工作。第一線人員的使用「意願」,決定什麼是居家醫療連繫上「好的工具」。尊重第一線人員的經驗,開發居家醫療的ICT才會成功。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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醫院有限、社區無限!在日照往生並非不可能
「所以這裡也可以嗎?」 「可以」 「剛剛那裡也可以嗎?」 「可以喔!」 這裡(飯廳)也可以,那裡(活動區)也OK,我忍不住問:。 「你們有沒有專門作為臨終的房間?」 「沒有,但如果家屬希望的話,會騰出一個地方」 「您面前這一位也是。」眼前一位雙腳水腫老奶奶,安靜的坐在飯廳中央,即使生命末期,仍然在熟悉的環境中凋零。 醫生說器官衰老,時間沒多久了。過去她一直是我們利用者,家人希望她最後也可以在這邊(小規模多機能,鞆の浦Sakura Home)。 日前拜讀陳亮恭醫師好文,「建構社區與居家安全網,下一步該往哪裡走?」讓我想起過去一年來,曾經造訪日本多處日間照顧及小規模多機能機構,在日間照顧治療吸入性肺炎是常態,能讓長輩善終的設施,也不在少數,也就是包含日間安寧(Day Hospice)或住宿,類似安寧之家(Hospice)的服務。 「台灣目前的日照中心,只要結合醫療體系專業人力,便可提升現有日照中心對於病況複雜長輩的照顧需求,長輩不必再因病況變化而離開原有的照顧環境,這方面的展延服務也能透過健保獲得支付。」(陳亮恭,建構社區與居家安全網,下一步該往哪裡走?) 事實上,在日本的機構內往生,並非不可能,不僅大型的特別養護老人之家,約三成的小規模多機能機構,可提供末期臨終照護。 例如鹿兒島縣姶良市,株式會社浪漫共生之家よかあんべ,小規模多機能設施(日間照顧上限15人,留宿5人),100%的利用者都在「這兒」往生,一年可在「這兒」送走3~4位長輩。介護保險中的「臨終照顧加成給付(看取り介護加算)」是關鍵之一,特別對「小規模」的設施,收入來源相對大機構不穩定,或許更有有吸引力,更容易導入社區安寧,前提是蓬勃的在宅醫療配套。 2006年日本介護保險幾項給付創新中,除了最近熱門的「機構不做身體約束」之外,鼓勵機構做臨終照顧也是其中之一 。2009年, 針對臨終照顧又有新增規範和給付,例如,機構人員安寧緩和知識的再進修;大機構需配置固定醫師;機構如何與外部醫師聯絡體制,確保與醫院之間24小時連繫方式等  。因此,即使機構與醫療單位不屬同一體系或組織,只要有在宅醫療資源可支持,提供24小時應對服務,有狀況可以立刻出動,長輩想要在日照大往生,並非不可能。 2025 年台灣進入超高齡社會同時,日本進入下一個稱為「多死社會」的階段。估計2040年前後,高達40 萬人,不知道該在哪邊臨終的問題。在地終老是社區整體照顧體系的終點,也是成績單。我想,「醫院有限,社區無限」。 生命後期,臨終照顧最重要的因素還是「人」。我們應該跳脫只有在哪裡(安寧病房、加護病房),只有誰(安寧專科醫師、護理師)才有資格做臨終照護的迷思,制度設計鼓勵創造出無論「想在哪裡」都可以,隨時隨地大往生的環境。 註1: 2006年「経口維持加算」「在宅復帰支援機能加算」「身体拘束廃止未実施減算」「重度化対応加算」「看取り介護加算」「在宅・入所相互利用加算」の創設。 註2:2009年「看取り介護加算」「常勤医師配置加算」「外泊時費用加算」の見直し <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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家是最好的病房,醫師每天來查房
老人出現感染發炎,抗生素治療應該在哪裡進行呢?這個問題大家不陌生,答案應該在醫院最好吧!可是,老人家很多時候,醫院病床滿床,怎麼辦呢?萬一住在老人很多,病床很少的地方,又該怎麼辦呢?  在我短暫居住愛媛縣西予市明浜町俵津村的一星期中,正好遇到一位疑似肺炎的感染症個案。90歲S桑,心肺功能都不好(COPD慢性肺阻塞),住在距離診所20分鐘的自費老人住宅(有料老人ホーム),對面就是日照中心(ディサービス),平時接受俵津診所每2週1次的定期訪視。星期一晚上,S桑突然發燒、呼吸喘起來,機構呼叫俵津診所的醫師往診 (機構距離最近的醫院其實只要10分鐘)。 星期一緊急往診A醫師和護士從S桑嘴裡挖出一些剩飯菜殘渣,給予抗生素注射治療。星期二,B醫師繼續給予抗生素注射併抽血檢查。星期三,C醫師,已無發燒,改為口服抗生素藥物一週,根據抽血報告,肝膽指數上升,攜帶式超音波檢查(無異狀)。星期四,D醫師繼續訪視,繼續治療。星期五,E醫師繼續查看,追蹤抽血檢查。週六日,診所休息,但24小時有人值班on call,有需要的話,隨時找得到在宅醫師。 連續5天都有醫生訪視疑肺炎發燒的在宅個案,是很奢侈的事嗎? 如果肺炎住院的話,是不是主治醫師每天應該來查房呢? 如果家(居住地)是在宅醫療的病房,在宅主治醫師每天來家裡查房有錯嗎? 在宅醫療醫師喜歡使用1天1次抗生素,大大減少藥物複雜性,加上各種攜帶式檢查(超音波、心電圖),氧氣機、抽痰機等,大大提高在宅醫療可能性。在宅醫療的成本比門診高,但是比病房低。有些日本醫師認為,為了避免院內感染,吸入性肺炎(日文:誤嚥性肺炎)最好先在家治療,基本上使用的藥物跟醫院一樣。萬一住院發生院內感染,甚至進入加護病房,耗費醫療成本更高。在宅比較自由,但相對的,不確定性也比較高。 假如說在宅醫療的藥物、機器都俱備,病人和家屬都希望在家,最困難的反而是鼓勵醫療人員到宅的意願的環境。如果台灣社會希望得到這樣照顧,除了要求保險制度的完善給付之外,面對在宅的不確定性,醫病之間要互相體諒,以避免不必要的訴訟更為重要。  家是最好的病房,支持醫護人員走進家中,從建立彼此信任的關係開始。  <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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台灣需要長照保險?在宅醫療?還是醫療長照一體化?
我來日本研修近一個月,至少拜訪三家在宅醫療專門診所,一間國立大學附屬醫院,一間國立高齡研究中心,參與過數場出院前聯合會議,與數不清的公私立長照人員、以及在家療養的病人及家屬接觸。 我最常被問的兩個問題,一、台灣也要推廣在宅醫療嗎?二、台灣有長照保險了嗎?我發現日本多數第一線醫療與長照人員和家屬(不是學者、專家),對於長照保險和在宅醫療多持的正面態度,為什麼呢? 日本在宅醫療內許多給付來自長照保險,尤其居家護理和居家復健。各種在宅需要的慢性、長期、預防性質服務,由長照保險支付;反之,急性、緊急、而末期的到宅服務,則由醫療保險負責,想要在地終老(Aging & dying in place),兩者缺一不可。兩者合作的極致表現,即使獨居的一個人,也可以在「自宅」生活到臨終,不會淪落到「客死醫院」。 讓我印象深刻案例是一位獨居年長女性K,生命的最後幾週,利用各種到宅巡迴照顧和在宅醫療,在最後出租的公寓內善終。K的哥哥,尊重K獨居的選擇,在K最後一週,從外地到K的租屋處附近旅館下榻,每天探望K。直到K臨終當天上午,看護通知他,才知道妹妹已升天。 日前台北榮總陳亮恭醫師一文<質問台灣到底需不需要長照>?答案無庸置疑。確實台灣照顧產業高度依賴外勞,也抹滅其他長照服務發展可能性,同時也限制在宅醫療的發展,例如沒有巡迴式居服可以合作。事實上,台灣不只需要長照而已,更需要醫療長照一體化的具體政策。 日本所謂「醫療長照一體化改革」就是2014年底,日本國會通過簡稱「醫療介護一括法」的法案,此法牽涉到許多母法的改革,主要內容包含病床機能分化(減少急性病床,增加亞急性病房),推動在宅醫療照顧連繫,以構築「在地整體照顧體系」(原文:地域包括ケアシステム)。 雖然台灣官方將「地域包括ケアシステム」譯作「社區整體照顧體系」,但筆者認為,地域包括ケア(照顧,care)必須兼顧在地狀況,提供整體性照顧,如此概念下,譯作「在地整體照顧」更為恰當。換言之,無論在宅醫療照顧或長照保險,其實都是為了構築在地整體照顧體系,其中一環節而已。 面對快速少子高齡化,筆者認為當前台灣最需要的,是建立社會全體對「在地整體照顧」的共識,進而促使「醫療長照一體化」的立法和落實相關政策。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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別再擠爆急診室!法國、日本有解:結合緊急醫療與在宅醫療
一位剛剛搬家到巴黎的年輕男性,因為不熟悉附近醫療院所,疑似膀胱發炎引起下腹痛求助119,幾分鐘之後,SOS Médecins醫師出現在年輕人家中診斷並提供治療。 這是日本最近一則在宅醫療的節目,介紹法國巴黎在宅醫療(Visites a domicile)與緊急醫療的合作方式。節目提出有趣的觀點:巴黎市人口224萬,救護車15台,照比例換算成東京都人口,需要90台救護車。但現況是人口1350萬的東京都擁有283台救護車還不夠用。 巴黎市的公共緊急救護SAMU de Paris (原文Service d'Aide Médicale Urgente, 英譯 Urgent Medical Aid Service ),把檢傷分類(Triage)設在在救護中心(俗稱119)內,由輪值醫師直接和個案溝通,大約只有一成的來電需要救護車出勤救命,其他九成都屬非危害生命狀況,如果個案希望有醫師診察,SAMU轉介給民間的SOS Médecins前往病人家中醫療。 SOS Médecins 創辦人Dr. Marcel Lascar 某一次在醫院值班時,有心肌梗塞病人需要緊急心導管,心臟專科醫師沒有辦法趕到醫院,病人死亡。隔天,Dr. Lascar 家裡浴缸漏水,水電工一小時內趕到修好。 Dr. Lascar 驚覺「這個國家水電工可以1小時內抵達現場,為何醫生卻做不到?」於是Dr. Lascar 成立SOS Médecins。 SOS Médecins目前有180位醫師365天24小時提供到住家「往診」的服務,每年有80萬通電話,和40萬次往診。SOS Médecins除了與法國國家健康保險( l’Institut national de Veille Sanitaire (InVS) )配合之外,也與流病中心( la Cellule interrégionale d’épidémiologie (Cire) )合作,提供到醫院前的流行病學資料,例如流行性感冒等常見傳染病疫情。 在宅醫療與緊急醫療結合,類似的案例在日本也有。靜岡市自1999年開始黃卡支援系統(Yellow card system),針對病情不穩定的在宅個案,發展出緊急應變系統。家庭醫師向靜岡醫師會登錄患者資料,醫師會將資料與「消防救護隊」共享,一旦個案有狀況,連絡119時候,119會通知患者家庭醫師。 2006年進一步發展銀卡支援系統(Silver card system),接受在宅醫療個案有狀況,119會通知「24小時輪值」居家醫師和護理師往診,再決定是否入院。一旦需要入院,也會通知「原」家庭醫師,傳送病人資料給醫院,完成情報共享。 台灣長期面對「緊急醫療雍塞」問題,今年流感疫情爆發後,急診更是雪上加霜,我們無法想像超高齡社會什麼狀況?在宅醫療與緊急醫療可以合作嗎?或許法國和日本的經驗,未來可以成為一味新解方。 資料來源: SOS Médecins 公醫時代 [居家與長照系列]淺談日本在宅醫療 (中):不同地區在宅醫療團隊模式 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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社區保健室 預防性介入照顧
(*圖片來源:https://www.kango-roo.com/sn/a/view/850) 台灣將在 2018年邁入高齡社會,高齡者達328萬人;2025年台灣變成和日本一樣的超高齡社會,475萬人的老人。 2019年開始,台灣人口開始自然減少,死亡的比出生的人還多。去年16萬人死亡,每年約增加3000人速度,推估2036年 25.6萬人死亡,2066年33.5萬人。 16萬人當中,曾經利用居家安寧人數卻不超過7千人。儘管2010年全國調查之失能率約 3%,但是失能人口將快速增加,每10年會比前10年多10萬人的速度增加,預計 2018年總失能人數約82萬人,其中328萬老人中失能人數達55萬人,將近高齡人口的16.7%。高齡社會的醫療問題、照顧問題,真是千頭萬緒。 家裡有人罹癌、中風、失能,對每個家庭來說都是第一次,驚慌失措是理所當然的,一旦發生,誰可以幫忙呢? 2011年,日本居家安寧先鋒,白十字訪問看護所所長秋山正子女士,模仿英國Maggie's Center癌症諮詢中心方式,在東京新宿一處有6000人居住的戶山高台(ハイツ, Heights)集合住宅區的商店街開設一間「生活的保健室」,讓需要諮詢癌症醫療或在宅照顧的人,能夠連結到合適的資源。 生活的保健室、或是大家的保健室,就是社區保健室,這樣的空間提供醫療和福祉專業人員的免費的諮詢服務,讓需要照顧的人可以連結到資源。專業人員包含藥劑師、保健師、照顧經理、護理師、居服中心管理者、社區支援中心主任、從事在宅醫療醫師。保健室平日除了預約諮詢,也是集合住宅許多長輩來串門子的地方,也是對長期照顧工作者或家庭照顧者上課充電站。在特定時候,「生活的保健室」也發揮預防保健的功能。 (*圖片來源:https://www.kango-roo.com/sn/a/view/850) 2011年夏天預防中暑運動,讓「生活的保健室」一戰成名。 2011年3月日本發生大地震,核電廠事故導致電力不穩,實施節約用電,在高齡率46%的集合住宅,大量老人被發現脫水、中暑。每天集合住宅聽到救護車來來往往的聲音,秋山正子等人與醫師討論後,接受大塚製藥贊助,展開預防老人家中暑的運動,例如,開課指導製作自家經口補水液。 「外來以上、在宅未滿」,需要看門診(外來)、但還不到在宅醫療程度。所有需要預防性介入照顧老人家,都是我們保健室的對象。2011年厚生省在宅醫療連繫據點事業開始補助「生活的保健室」,日本全國各地相繼出現社區的保健室,類似的還有失智cafe、介護cafe等非正式照顧體系空間。 當前的醫療制度也好,長照制度也是,都針對已經生病的人、已經被診斷癌症的人、已經爬不起來的人,甚至出不了門的人提供援助。預防相對治療少很多。台灣現有2000多個社區照顧關懷據點,除了共餐、共食,辦活動聯絡感情,能不能成為家庭的第一線醫療與照顧諮詢窗口,綿密的散播在社區之間,讓自立照顧和預防進入生活,「生活的保健室」的作法,值得我們參考。 (*圖片來源:https://www.kango-roo.com/sn/a/view/850) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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大都市超高齡社區,能住到什麼時候?
這幾年台灣房價節節攀升,大都會週邊不斷新開發市鎮,重劃區內築起一棟棟高樓大廈,許多人趨之若鶩。但你有沒有想過,假使有一天,住在裡頭的人,老了、病了,出不了門,該怎麼辦?就醫該如何是好?生活照顧該怎麼做呢? 面對超高齡社會,我們都必須思考住「居」的問題,大都市內的集合式住宅,能讓你能住到什麼時候?假使你不住這兒,要去住哪裡呢? 請大家思考「居住末期」的問題。 在距離東京都心30分鐘的千葉縣柏市(Kashiwa city),是個東京外圍人口40萬人衛星城市,也面臨急速高齡化的問題,65歲以上人口超過20%。不僅如此,還因都市規劃產生更嚴峻的社區。例如,柏市的豊四季台社區,1964年興建的集合式住宅區(如下圖),在日本經濟高度成長年代,戰後嬰兒潮大量移入興建的集合式住宅。當時這裡是首屈一指的住宅勝地,現在則是高齡人口達41%的極致高齡社區(預估2050年的日本平均高齡化率)。柏市豊四季台社區面臨的問題,可以說是日本都市都面臨同樣的問題。 照片來源:BLUE STYLE 第二事業部:空撮、豊四季台団地:実績紹介 - 株式会社窓建コンサルタント|大規模修繕、耐震診断・改修、都市再生・まちづくり 說明:豊四季台団地 Cocofump 有服務的老人住宅 圖片出處:UR都市機構|WEB UR PRESS vol.36|生きがいのために働いて無理なく、楽しく、地域に貢献 社區內人口老化,虛弱老人增加,需要長期照顧的人比例上升理所當然。但有趣的發現,豊四季台社區中,需要長期照顧的人,從原本15%卻下降到10%,為什麼會這樣呢?結果發現,當體力衰弱、失智徵兆出現後,自立生活能力下降,無法如願在熟悉社區繼續住下去,或能夠繼續住下去,只好轉入機構住宿,或遷居到其他地方。換句話說,人生居住的最後一段時光,必須離開自己熟悉的家。你說「居住末期」的問題,重不重要? 於是,東京大學、柏市政府與UR都市機構,一起想辦法,創造一個可以讓人們生活到最後的社區空間,該怎麼做呢?答案是:建構一個社區整體照顧體系。 首先在集合住宅區內設置「社區醫療連繫中心」,作為推動在宅醫療的設施。它也扮演在宅醫療活動的協調者,肩負多專業間連繫的訓練工作,市民諮詢窗口和對社區宣導的工作。其次,在老人住宅的一樓,開設24小時服務的居家護理所、居家服務所、提供到宅診療的診所、小規模多機能照顧事業所、團體家屋(group home)和社區整體照顧支援中心。最後營造出有「生活氣息」,可以持續勞動的環境,例如老人住宅旁有幼稚園,特別養護設施,還有可以種菜的菜園等。 建構一個社區整體照顧體系,充實在宅醫療和照顧,照顧老人住宅的每位居民到最後,每個人都可以在宅善終。住在周圍的社區居民,也可以得到同樣的24小時到宅服務,照顧體系擴散到整個社區。台灣或許還沒有像豊四季台這樣的極致高齡社區,但千萬不要等到40%的時候,才要來思考「居住末期」的問題!我相信未來房價最高的地方,會是有充實的在宅醫療照顧服務的社區,因為,那才是能讓人夠住到最後的所在。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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跨域多專業合作發展在宅醫療,確保超高齡社會無懼老與病
高齡社會中,長輩普遍存在各種慢性病,若因慢性病控制不佳住院之後,因疾病所致失能、失智還會延伸長期照顧的問題。 長期照顧需求上,除了家屬自行照顧之外,如果沒有雇用外籍看護,就需仰賴長照10年計畫各種居家式及社區式服務支援。然而,醫療的延續,時常成為家屬頭痛的問題,包括多重慢性病控制、失能惡化預防,以及一旦出現急性狀況處理、生命末期的臨終照護。如何連結資源,適切安排,樣樣讓家屬和長照人員傷透腦筋。 社區內的醫療和照顧,如何無縫接軌,依照案家需求來提供服務,卻又能彼此聯繫在時間軸上,確保所有資訊和照顧方向有一致性,是很重要的課題,需要更多創新的做法。 嘉義市居家服務中心自2015年7月1日開始,與嘉義市社區醫療發展協會合作,利用雲端網路平台,連繫各種資源。包含六福診所、嘉義基督教醫院的老人病房、安寧病房,乃至於社區安寧網絡;醫院內復健師、藥師和西區衛生所主任醫師等。 不同專業者所在位置不同,領域也不同,因此稱為跨域多專業連繫雲端平台。迄今,居家服務中心社工師、護理師和居服員,與其他專業人員,共同對29個案,進行跨專業訪視次數61人次、專業人員13人共計114人次。雲端跨專業討論,對20位個案,發文229人次,其中有8位個案交流討論達10次以上。29個案中有4位,臨終沒有送醫的情況下,在家善終,其中有2位,簽署不進行心肺復甦術DNR同意書。跨域多專業合作,實為發展在宅醫療第一步。 根據內政部戶政人口統計資料,至2014年底,嘉義市老人人口33,336人,佔人口的12.3%,接近全國11.99%平均值。嘉義市內大型醫院林立,診所密度居全台之冠,醫療及照顧資源豐富區域。 反觀全台最老嘉義縣,老人人口88,395人,佔人口的16.84%,雖早已進入高齡社會,但城鄉資源差距極大。例如,長照機構集中在市中心及大型醫院周圍,而超高齡的偏鄉如沿海東石、布袋、鹿草極度缺少醫療或照顧資源。嘉義市因資源豐沛,可利用雲端連繫達成整合照護的做法,在嘉義縣恐不容易。因此在偏鄉,實體的醫療與照顧連繫據點,更為迫切。 因應高齡對醫療未來的衝擊,我認為,30分鐘車程內社區整體照顧架構下,台灣可參考日本,每10萬人口建立一處實體在宅療養支援據點(在宅醫療照顧連繫據點),由支援在家療養的團隊運作(全台灣粗估需要200組)。 假若沒有實體據點,至少有一組支援在家療養的團隊,透過雲端互相連繫,針對在家個案,做好慢性病控制、預防失能惡化,處理急性狀況,完成生命末期臨終照護。如此一來,才能建立有效的社區醫療,減少無效醫療支出。 有效的社區醫療,要在以下2個前提之下才可能,即: 1.強化基層醫療與長照社福聯繫; 2.加強醫院醫療與社區照護之間的連續性。 2025年超高齡社會之前,相關給付配套、人才培養和團隊建置都到位,才能確保超高齡社會無懼老與病。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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長照
醫療與照顧牽手 在家安心老去的鑰匙
支持每個人就算到生命最後都能在家活出自己,除了有到宅醫療之外,更重要的是在家中的日常生活照顧。日本東京千住地區的「24小時巡迴型在宅照顧」,提供我們另一種想像。 所謂照顧,主要發生在吃、喝、拉、撒、睡、洗澡和服藥時候,需要人手幫忙。還有,當身體出現狀況的時候,有人可以及時發現,提供必要處置。所以照顧形成刻板印象就是24小時、案主只能約束在照顧機構,或是在家必須有一位外籍看護陪伴,當然,又有更多家屬自己輪班照顧,沒有喘息的機會。事實上,就算在機構,也不是24小時盯著案主。 東京的柳原醫院照顧千住地區下町(中下階層社區)的居民,以成為東京下町的「佐久醫院」為目標,實現平等而社區化的醫療。 90年代開始,柳原醫院開始思考社區高齡化的照顧需求問題。1994年,柳原醫院率先嘗試「24小時巡迴型在宅照顧」。一種結合醫療與照顧的全天候社區到宅照顧方式。透過居家護士與照顧服務員搭配的小組,每天分為4班,在千住地區內巡迴,他們又暱稱為「龜組」與「鶴組」。 「鶴組」就是俗稱夜班,下午5點到隔天上午9點,執勤間可以休息補眠,必須接電話緊急出動,照顧約20位個案。「龜組」又分為三種,早餐龜、白班龜、以及晚餐龜,配合社區居民的生活習慣,早餐龜上午6點20支援到9點,晚餐龜下午5點支援到晚上9點。白班龜就是上班時間的例行巡迴。不管哪一種,「龜組」都照顧大約5位個案。柳原醫院的醫師則扮演後勤支援的角色。 柳原醫院「24小時巡迴型在宅照顧」的目的: 1. 充實在宅需要照護老人、病人夜間和假日照顧資源。 2. 提供不想去機構或醫院,希望在宅療養的人另外一種可能。  3. 減輕家屬照顧的負擔。  4. 可以充實癌症末期病人的社區安寧照護。  5. 摸索護理專業與照顧專業,醫療與社福服務領域整合的新方法。  6. 減輕社區內(24小時居家護理所) 護理師的勞動負擔。 90年代柳原醫院嘗試的理由,今天在台灣看起來一點也不過時,正是我們需要的創新。 鏡頭回到台灣,現行長照十年計畫1.0下的居家服務,頂多只等同「白班龜」,無法滿足被照顧者。實際上,居家服務人員週末加班或夜間處理個案問題,時有所聞,可見需求一直存在。 居家護理與居家服務之間,缺乏經常性橫向聯繫溝通管道,通常依賴非正式溝通,遑論一起出勤。再者,基層醫師與居家護理、居家服務之間 ,也沒有連絡,呈現各自獨立作戰的場面。相反的,外勞仲介願意在夜間出勤收案,外籍看護住在家中,或是被外帶到機構,才是真正提供24小時服務的人員。也難怪,外籍看護的需求始終居高不下,甚至成為病人能否從醫院順利出院的關鍵。 台灣空有中央衛生福利部,但到了基層,社區內的衛生與福利單位,如同井水與河水般互不來往,才是問題的根本。無論接下來,長照十年計畫2.0或是長照服務網都不能只談長照,卻忽視基層衛生福利「不連接」的種種問題。 筆者誠心建議先有「連接」,才有可能談「整合」和「24小時巡迴」,因此「整合性在地醫療照顧」非常重要。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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