台灣復健醫學會

針對時下重要而熱門的議題請復健醫學專家做深入淺出的說明,提供正確的概念,讓復健醫學能真正地協助民眾恢復健康。
健康新知
腕隧道症候群3個治療方向 只有1成需開刀
陳阿姨是位每天都活力十足的家庭主婦,最近卻總是哈欠連連、像沒睡飽似的,鄰居媽媽甚至想把家裡的好眠祕方、循環祕方分享給她。陳阿姨空檔時常會閱讀一些健康類雜誌,她知道自己要的不是什麼祕方,而是到復健科門診就醫。 陳阿姨在門診表示,她最近睡到一半會醒來,原因是雙手手掌會有漸漸增加的刺麻感,一定要醒來把手甩一甩,才可以繼續入眠。麻的感覺在第1到第3指頭,有時候甚至第4指好像從中間切一半麻起來,而且起床後手指都會緊緊的,沒辦法馬上活動。(推薦閱讀:手麻起來想喊救命 腕隧道症候群作祟) 她想起懷孕時也有過類似症狀,生產後才慢慢緩解。這次是從過年大吃大喝、體重直線上升開始的,而且白天的症狀更明顯,甚至有時候東西拿在手上會掉落、或是轉門把沒力氣。 我告訴陳阿姨,這種「刺刺麻麻」的感覺,大部分是正中神經(median nerve)壓迫所造成的,而從第1指到第3指甚至到第4指一半的分布,是正中神經所支配的區域;醫學上稱為「腕隧道症候群」,也就是我們熟悉的滑鼠手。好發在手部使用過多的族群,像家庭主婦、清潔工人、電腦族、手機重度使用者等。   (圖片來源:shutterstock) 陳阿姨了解腕隧道症候群這個病況後,馬上告訴我她知道這個病可以吃藥、做復健。對於求知欲很高的陳阿姨,我更深入地解釋了關於治療的原則: ①緩解正中神經的壓迫 正中神經在經過腕隧道的時候,因為空間狹小,常常受到各種壓迫,而對外發出求救的神經痛訊號,此時第一要務是解決壓迫神經的「元兇」,神經自然就穩定下來。常見的壓迫原因有: 腕關節炎或掌指關節炎:手腕共由13塊小骨頭組成,位置非常靠近正中神經,如果發生關節炎導致積水腫漲,常會造成神經壓迫。治療以關節炎的消炎為主,使用非類固醇消炎藥、或直接在該關節注射類固醇,都會有很好的效果。 手腕姿勢不良:手腕保持平直的姿勢下,腕隧道的空間最大,如果手腕過度向上或向下彎曲,腕隧道的空間被壓縮,正中神經就會被擠壓。治療以保持良好的姿勢為原則,例如:常翹著手腕打電腦的人,或是常折著手腕睡覺的人,可以使用手腕副木固定在良好姿勢。 手部肌腱炎:腕隧道小小的空間裡,有9條肌腱及正中神經一同經過,控制了5隻手指的動作。手部勞動多的人,難免發生肌腱炎,像屈腕肌肌腱炎、或扳機指,都會因局部腫漲而壓迫、摩擦正中神經。此時,除了減少手部勞動,通常輔以物理治療如:超音波、蠟療,可以促進組織的修復。嚴重的肌腱炎也可以考慮局部肌腱注射治療。 (圖片來源:shutterstock) ②減低正中神經的異常放電 如果治療初期麻痛難耐,短期使用神經疼痛藥物,再輔以規律的物理治療如:低能量雷射、低週波電療,都可以穩定神經的異常放電、降低神經的敏感度。 此外,如果是前臂的肌肉群緊縮所造成的正中神經壓迫,適度的伸展操也會有幫助,可參見「手麻好困擾!簡易伸展、按摩緩解腕隧道症候群」。當伸展也無法放鬆肌肉時,很可能已經形成肌筋膜疼痛症候群,如肘部的旋前圓肌、前臂的屈指淺肌及屈指深肌等,健保物理治療中的低週波電療或中頻干擾波,自費的發散式震波治療,或治療師以徒手手法直接放鬆患部,甚至激痛點注射治療都有很好的療效。 (圖片來源:shutterstock) ③解除正中神經的沾黏 對於罹病已經超過3個月的患者,常常伴隨正中神經的沾黏,此時可以考慮增生療法中的超音波導引神經解套注射手法。(推薦閱讀:腕隧道症候群治療新趨勢——再生醫學) 神經解套注射手法有橫向及縱向不同的技巧,也有各種不同的注射藥劑選擇,一般而言最常使用的是葡萄糖注射液,但若超音波下看到神經有顯著發炎時,還是要搭配一點低劑量類固醇以協助消炎,以免葡萄糖注射液誘發更嚴重的發炎。少部分的患者對葡萄糖注射液反應不佳時,可以考慮PRP注射,但其價格昂貴,是需要考慮的因素。 (圖片來源:shutterstock) 只有1成的患者需要開刀 陳阿姨的眉頭慢慢地舒展開來,原來腕隧道有這麼多治療方法!不過她還是有點擔心,原來她還聽說腕隧道症候群也有可能需要開刀。 其實,腕隧道症候群也有輕度、中度、及重度之分。目前研究顯示,大約只有10%的患者已出現神經萎縮,且對各種非手術療法反應不佳,臨床上的神經症狀已經不再是麻刺痛的異常放電,而變成麻木無知覺,甚至有手掌肌肉萎縮的情形,此時才有手術的必要。部分患者不幸在開刀後還是殘存沾黏現象,合併使用術後的超音波導引神經解套注射可以提升手術的療效。 陳阿姨聽完信心大增,決定這幾個月都要好好配戴手腕固定副木、規律復健、定期回診,希望回復原本活力一百分的家庭主婦生活。當然配合減重、減少手部使用、增加上臂肩部肌力等,就更事半功倍了! (本文作者為超越復健診所醫師繆璇) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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保健
喘不過氣別緊張 胸腔復健讓肺疾患者學會有效呼吸
68歲的阿勇伯年輕時就菸不離手,每天2包菸可算是家常便飯。自從40幾歲開始,他發現自己只要快走或是爬樓梯就喘到不行,而且常覺得痰很多,吐氣也吐不乾淨,總覺得一股鬱氣漲積在胸口,很不舒服。 阿勇伯掛號胸腔科醫師求診,才知道自己罹患「慢性阻塞性肺疾」,雖然靠吸入性及口服藥物可以略微緩解症狀,但仍常因肺炎反覆住院。 某一次住院,醫師幫他會診了復健科,復健科醫師及治療師為他設計並進行了完整的胸腔復健計劃。出院後,阿勇伯照著他在住院期間學到的胸腔復健技巧,在家乖乖地每天做,明顯感覺日常生活喘的機會減低了,痰也比較容易咳出,同時,每年因肺炎而住院的次數也大幅減少了。(推薦閱讀:小心這類肺疾 肺活量不是大就好) 胸腔復健 有效減輕慢性阻塞性肺疾症狀 肺臟疾患主要可分為阻塞性和限制性肺疾兩大類。其中,阻塞性肺疾是由於氣體進入肺部通道的障礙,而導致肺泡氧合功能的受損,舉例而言,因長期抽菸所導致的慢性支氣管炎,或是因過敏而導致的氣喘,都屬於阻塞性肺疾。 相對來說,限制性肺疾則是由於肺臟外組織彈性受損或是吸氣肌力的減弱,從而導致肺泡換氣功能的障礙,舉例而言,肺纖維化病變或是長期脊椎側彎導致的肺活量下降,都屬於限制性肺疾。不論是阻塞性或是限制性的肺疾,均可能導致生活品質的大幅下降,以及日常生活功能的障礙。 胸腔復健的目的,即在於針對肺臟疾患所導致的症狀及生活品質的減損,利用呼吸的技巧、肌力的訓練以及痰液排除的手法,改善病患對於這些造成不適症狀的處置方法,從而提升生活品質,並改善因為肺臟疾患所導致的日常生活功能障礙。(推薦閱讀:免吃藥,8招讓你呼吸更順暢) 胸腔復健的內容,主要包括三大面向。首先第一大面向,也是最重要的,就是肌力訓練以及促進有效的呼吸。內容包括3種訓練: 一、噘唇式呼吸技巧(圖1),這種呼吸技巧可增加微小呼吸道在吐氣終末的正壓,從而維持小支氣管的開啟,讓氣體可以順利從肺泡吐出。 (圖1:噘唇式呼吸技巧。圖片來源:程遠揚醫師提供) 二、腹式呼吸的訓練(圖2),在呼吸時感受吸氣時腹部需鼓出,而吐氣時腹部需凹陷。適當使用腹式呼吸會比一般胸式呼吸來得有效率。另外,對於阻塞性肺疾而言,使用腹肌收縮的力量來排除阻塞在肺部的空氣,也會比單純仰賴胸廓回彈的方式來得有效。 (圖2:腹式呼吸,可一隻手放在胸部、一隻手放在腹部,在呼吸時感受胸部不動,而吸氣時腹部鼓出,吐氣時腹部凹陷。圖片來源:程遠揚醫師提供) 三、呼吸肌的肌力訓練,一般會先測量最大吸氣壓,之後以最大吸氣壓的30%開始訓練,每日進行20~30分鐘,每週訓練5次。訓練強度可隨吸氣能力的進步逐漸增加,直到最大吸氣壓的60%為止。另外,針對腹肌的吐氣肌訓練,對於阻塞性肺疾的咳嗽效率也有很大的幫助。 第二大面向是針對痰液排除的處置。除了家人及照顧者適當拍痰(圖3)及震動胸廓的技巧,也可以搭配姿勢性引流來增進痰液排除的效率。此外,在咳嗽時應控制好氣流,從呼吸道深層咳出痰液,並可同時發出「哈」的聲音,在咳嗽的過程中可維持呼吸道的開啟以便痰液排除。 (圖3:拍痰以促進痰液鬆動。圖片來源:程遠揚醫師提供) 第三大面向則是維持胸廓的活動度以及避免肺葉塌陷。首先,針對在X光片上明顯可見肺部塌陷者,照顧者可使用徒手施加些微壓力於塌陷的肺葉,同時要求患者深呼吸並抵抗手部給予的壓力,從而使氣體進入塌陷的肺葉(圖4)。另外,亦可搭配手臂外展時深吸氣,以及手臂內收時深吐氣以減少肺葉的塌陷。對於臥床而肌力不佳的阻塞性肺疾患者,照顧者被動式給予病患胸廓鬆動術以及適當的擺位,也是不可或缺的一環。 (圖4:照顧者徒手施加壓力於塌陷的肺葉,同時要求患者深呼吸並抵抗手部給予的壓力,從而使氣體進入塌陷的肺葉。圖片來源:程遠揚醫師提供) 除了以上三大面向以外,平時放鬆的技巧,以及急性喘發作時以身體前傾手扶固定物來減少恐慌及喘的不適(圖5),也是十分重要的。 (圖5:急性喘發作時,以身體前傾手臂扶住固定物,來減少呼吸耗能,恐慌的感覺以及喘的不適。圖片來源:程遠揚醫師提供) 合宜運動減緩喘及不適 顧肺又強身 對於由於慢性肺部疾患常見的慢性失能,合適的有氧心肺功能訓練亦是不可或缺的,內容主要應包括全身大肌群韻律性收縮的週期運動,如健走、騎健身車或游泳,強度大約放在稍微有點吃力,自覺有點喘、又不會太喘的程度即可,由短期間歇性運動開始慢慢加長,目標放在每天均能進行30分鐘為止。 若以前沒有運動習慣,在開始運動的前幾次訓練,可穿戴血氧監測儀,若發現血氧飽和度常常會掉到88%以下的話,可考慮在運動時同時使用鼻掛式氧氣,以增進運動的耐受度。對於肺疾病患來說,運動時心跳的監控不是重點,相對來說,減少因過度運動所導致的不適以及對於運動的恐懼才是更重要的。 經由過去的研究已經證實,完整的胸腔復健計劃可以減少肺疾病患在日常生活中的喘及不適,增加活動的能力,改善病患的情緒,增加病患自覺對於疾病的控制,從而增進病患的生活品質。因此,對於肺部疾病的病患來說,除了適當的藥物控制以外,完整的胸腔復健絕對是不可或缺的一環,值得廣大肺疾患者以及醫療人員加強宣傳與推廣。       (本文作者為台中榮民總醫院復健科主任、國立陽明大學醫學系部定助理教授、國立陽明大學臨床醫學研究所博士、台灣心肺復健醫學會學術委員會副主委程遠揚醫師) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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保健
為什麼不打球也會得網球肘?常見4種型態 痛感不一樣 
林太太是個家庭主婦,右手肘外側疼痛已經好幾個月,而且範圍漸漸擴大,一路痛到整隻手臂,手伸直不舒服、刷個牙也不舒服,更別說炒菜或是提重物了。 醫生檢查發現林太太的手肘外側有壓痛,說:「你得了網球肘!」 林太太很意外:「我從來不打網球,怎麼也會得網球肘?」 其實,網球肘是指手肘外側的疼痛,最常見的原因是肌腱發炎,和手腕長時間的豎起、手指過度用力或過度頻繁的抓握有關。 雖然說網球選手長時間緊握球拍、且常在打反拍時手腕會豎起,而成為網球肘的好發族群;但高爾夫球員常緊握球桿、家庭主婦常緊握拖把菜刀、老師們長時間用力握筆書寫,也很常罹患網球肘。 林太太吃了一陣子消炎藥,卻還是疼痛。於是家醫科醫師幫林太太轉介至復健科,復健科醫師用肌肉骨骼超音波一看:「林太太,你的手肘肌腱不只發炎,還有輕微撕裂傷,連帶肘關節也發炎了,連手前臂的肌肉群也太僵硬,產生了肌筋膜疼痛。」 林太太很驚訝:「網球肘怎麼也這麼複雜?」 復健科醫師說:「其實網球肘有分4大類,對症治療,治癒率就很高!」(推薦閱讀:手肘疼痛就是網球肘? 醫師:病因可以不單純) 肌腱型網球肘:肌腱炎、肌腱鈣化、肌腱撕裂 網球肘又稱為肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis),其中,肌腱疾病是最常見的型態。伸腕肌群(wrist extensors)負責豎起手腕、伸指肌群(finger extensors)和手部的抓握動作有關,這些肌腱都附著在肱骨外上髁(lateral epicondyle),太用力、太頻繁地使用而都會使肌腱受傷,形成網球肘。輕度肌腱受傷,適度休息、正確地使用網球肘護具、調整使用姿勢,大多會痊癒。 如果忍痛持續使用、沒有足夠休息以至於反覆受傷,病情可能會惡化為肌腱早發性退化、鈣化性肌腱炎、甚至是肌腱撕裂傷。這種狀況就比較複雜,需要較長的治療時間,初期需配合口服消炎藥,中期需要耐心復健,後期需要強化肌肉的保護力。 若是病情進步停滯,鈣化性肌腱炎可考慮超音波導引局部注射少量類固醇以消減鈣化活性,或是聚焦型震波來破壞鈣化並促進組織修復。難癒合的肌腱撕裂傷則可考慮葡萄糖增生療法、或PRP自體血小板生長因子注射,都有機會促進組織修復、幫助癒合。 (圖片來源:shutterstock) 關節型網球肘:肘關節炎、關節韌帶撕裂  關節型網球肘較好發於前臂反覆旋轉的情況,例如生產線的作業員。關節發炎通常痛感比較深層、範圍廣泛、找不到明顯的壓痛點,但手肘在伸全直、彎到底時會覺得卡住且疼痛。若是肘關節有發炎、積水,則需要針對發炎來治療,適度地使用消炎藥有時是必要的。 測試肘關節穩定度,可以在超音波動態檢查下進行,關節韌帶鬆動或斷裂都會導致關節不穩定,若患者曾有跌倒或外傷病史,可能會有外傷型關節炎併韌帶撕裂。上述的復健及注射療法配合復健運動,通常可以治癒8成以上的患者,然而關節嚴重地不穩定時,還是需考慮手術介入。 肌肉型網球肘:肌筋膜疼痛症、纖維肌痛症 手肘及手腕過度使用時,不只是肌腱會受傷,肌肉也會「過勞」引起疾病,也就是肌筋膜疼痛症。除了前述的伸腕肌群、伸指肌群,如橈側伸腕肌群、旋後肌、肱三頭肌等,也很常出現肌筋膜疼痛症,常發生在長時間使用肌肉、沒有時間放鬆伸展的族群,例如廚師、老師。這群患者影像檢查正常,手臂前臂的肌肉非常僵硬,按了就會痠痛,按摩或泡澡就會有一陣子的紓緩,卻無法擺脫。(推薦閱讀:這些日常動作最易得「網球肘」 6招肌力訓練避免復發) 慢性過勞造成的肌筋膜問題,根本治療是改正使用方式,但工作型態無法調整時,患者可定期做物理儀器治療、伸展運動、並配合少量口服肌肉鬆弛劑,來照顧肌肉的健康。當上述治療遇到瓶頸時,可考慮徒手治療、貼紥治療、筋膜放鬆的激痛點治療、或是發散型震波治療,都有進一步的改善效果。 需要注意的是,有一部分的患者其實是纖維肌痛症(fibromyalgia),是神經肌肉纖維的代謝異常,以至於全身肌肉容易疼痛,連帶影響到雙手臂的常用肌肉。這個疾群的患者不能只治療雙手臂的肌肉,還需要連帶處理代謝、神經肌肉敏感、失眠、欠缺運動等等問題。 (圖片來源:shutterstock) 神經疼痛,並非真正網球肘:頸神經根壓迫、橈隧道症候群 有一部分患者手肘麻痛來自於神經的壓迫,例如:橈神經的分支,它們穿梭在肌肉與筋膜之間,若受到筋膜或肌肉的壓迫,會產生麻痛,稱為橈隧道症候群;其他像是後前臂皮神經(posterior antebrachial cutaneous nerve)、後骨間神經(posterior interosseous nerve)、淺橈神經(superficial radial nerve)也可能受到壓迫,利用超音波導引做神經解套注射可以幫助症狀解除。 另一常見的是頸部神經根受到壓迫,一直做手肘的復健當然不會好!可藉由病史、椎間孔擠壓試驗、頸椎影像來幫助診斷,一般來說做頸部牽引效果就很不錯,更進一步也可以考慮頸椎注射。 以上4種型態,在手肘外側疼痛有可能單獨出現或合併出現。久痛未癒的個案往往同時存在2種甚至3種病灶,正確診斷和耐心治療就會改善。更重要的是要找出受傷原因,例如姿勢錯誤、肌力不足或肌筋膜過度緊繃,配合調整手部施力方式和適當的運動訓練,才能避免疼痛再次發生。 林太太和醫師討論後,決定先暫時減少家務,並接受口服消炎藥和復健治療,之後也接受了幾次超音波導引注射的葡萄糖增生療法,處理肌腱撕裂傷。漸漸地,林太太的疼痛改善許多,關節活動度也恢復正常了。林太太此時才領悟到:好好愛惜自己,才有本錢愛惜家人! (本文作者為超越復健診所許承嵐醫師) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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保健
「撐不住」的痛苦 下背痛恐是脊椎滑脫症 
炎熱午後門診,一位頭髮灰白的婦人彎著腰、穿著背架一跛一跛走進診間,剛坐下就問我:「醫師,我照了X光,外科醫師說我的脊椎位置跑掉了,建議我開刀,可是我不想要。」 原來婦人平時常需彎腰做事,幾週前突然一個出力的動作讓她背部劇痛,接著右腳開始痠麻,坐或躺都不舒服。她說自己走個50公尺,整個小腿就會痠痛,沒辦法再繼續走下去。 我安慰這位婦人說:「您先別心急,我看過您的X光片,是第1級的腰椎滑脫,我們先用藥物及復健治療減輕疼痛,相信腰痛會逐漸改善。」 經過約3個月規則復健,她只在久站或走比較久偶爾才會覺得腰痠,不過休息一下就沒事了。我也提醒她平日要注意姿勢,不要一直彎腰或搬重物,也要開始訓練核心肌群,這樣才能與脊椎滑脫和平共處。  8成民眾一生至少一次嚴重下背痛 「下背痛」在復健科門診中佔了很大的比例,根據健保資料庫統計,因下背痛而就醫的人數僅次於感冒,約8成的民眾一生至少有一次嚴重的下背痛。(推薦閱讀:下背痛學問多) 一般下背痛常見原因與軟組織(肌筋膜、肌腱或韌帶)損傷、脊椎退化性疾病或脊椎神經壓迫有關。一般大多屬於機械性(也就是跟活動或姿勢不正確相關)原因,約佔98%,其他成因包含有全身系統性的疾病或神經病變,以及身體其他部位病變所導致的傳導痛。 下背痛最常發生的部位通常是在第4、第5腰椎或第5腰椎和第1薦椎,因它是下背部脊椎活動量最大的部位,而影像常發現的異常包含 : 腰椎椎間盤距離變窄或腰椎骨刺形成,另外脊椎滑脫也不在少數。 所謂的「脊椎滑脫症」,最常造成原因是與年紀相關的退化,小關節面鬆弛,也有年輕族群因運動姿勢不良或運動傷害而產生椎弓斷裂,也產生了脊椎不穩定或滑脫,而脊椎滑脫症最主要會影響到脊髓腔空間狹窄,造成脊髓神經壓迫(又稱為椎管狹窄),臨床上常出現的症狀為持續性的下背及臀部疼痛合併感覺異常,甚至會影響到行走的能力( 間歇神經性跛行,走一小段路就必須坐一下),造成日常生活品質低落。 脊椎滑脫症的嚴重程度可以分為4級(見圖1),第1級(輕度)、第2級(中度)可透過保守治療,例如藥物治療、脊椎導引注射治療、物理治療及脊椎核心運動治療來達到緩解。 (圖1:脊椎滑脫症之分級 。圖片來源:林宗慶醫師提供) ●脊椎滑脫症之分級為在滑脫的下一節分為四等分,以上一節位移程度區分:(上圖示意為第5節腰椎第1薦椎滑脫) <25 % : 第1級(輕度滑脫) 26~50%:第2級(中度滑脫) 51~75%:第3級(重度滑脫) >75% :第4級(重度滑脫)   一般民眾被告知有脊椎滑脫症,醫師會建議積極接受復健治療,復健科醫師會依個案的病情及程度,擬定適當的復健治療計劃,包括: 1. 腰椎牽引:拉開脊椎間隙、減少神經壓迫 2. 治療性運動:伸展軟組織避免發炎組織沾黏,並強化肌力提升脊椎穩定性,並教肌肉伸展運動,強化腹肌及背肌力量,達到穩定脊椎的效果。 3. 徒手治療:可以合併來降低張力過強受刺激的神經組織, 深層筋膜放鬆,改善症狀。 (從X光片中,可見第4、第5腰椎為1級滑脫,剛好往前滑脫了四分之一。圖片來源:林宗慶醫師提供) 脊椎滑脫 該復健還是該開刀? 脊椎滑脫症一般都會先採取保守治療3個月,病患常常會問到「復健會好嗎?滑脫的脊椎可以回得去嗎?」其實脊椎滑脫症接受復健治療的目標為減輕疼痛及神經持續壓迫,雖然已經滑脫的脊椎是無法透過復健方式恢復正常狀況,但可以透過復健方式避免病情的進展或惡化。而矯正不正確的姿勢及避免不當或過度的使用,進而強化核心肌群才能真正改善脊椎的穩定性。(推薦閱讀:緩解下背痛 試試這兩種睡姿) 那麼脊椎滑脫,何時需要開刀? 如果是第3~4級的脊椎滑脫症(見圖1),因為此時脊椎處於非常不穩定的狀況,且脊椎神經受到比較嚴重的壓迫,此時就必須直接用手術的方式來做減壓及固定,透過手術的方式,使用脊椎內固定將滑脫的脊椎骨固定至正常位置,並且將脊髓空間擴大(減壓手術)以減少對神經的壓迫。 如果疼痛超過6個月、且持續透過保守治療也無法獲得改善或嚴重神經痛及神經性跛行,嚴重下肢疼痛長達3個月以上,也須轉介外科醫師評估接受手術治療的可行性。 (圖片來源:shutterstock) 下背痛想整脊 這些人最好避免 有很多人長期的下背痛,可能會接受傳統的整脊或推拿,這一類治療或許可緩解一些肌肉筋膜所造成的緊繃感,但是維持的時間不長。 在接受整脊或推拿前,最好先經由專科醫師的診療,因為大多數有脊椎滑脫的病人,脊椎都屬於不穩定的狀況,如果年齡較大甚至還需先釐清是否合併有骨質疏鬆或是有較嚴重的脊椎退化狀況,以免未蒙其利先受其害。 而脊椎滑脫是否需使用護腰或背架,一般是看臨床症狀以及滑脫嚴重的程度決定。急性期使用輔具的目的,是藉外力來穩定脊椎,減少脊椎椎間盤過度的受力,減輕脊髓或神經根的擠壓,背架的使用還可以限制脊椎的活動度,避免脊椎附近軟組織不當的使用所產生的慢性發炎和肌肉緊繃。 輔具建議在長時間站立或行走時使用;休息或睡覺時脊椎的壓力較小,就建議脫掉。否則長時間使用輔具,會造成脊椎附近或是腹背部肌肉缺乏主動活動,也會造成日後肌肉無力,甚至導致萎縮,就更不利於下背痛的症狀改善。 腰椎脊椎滑脫是許多長者的夢魘,復健專科醫師能夠提供專業的最佳協助。詳細的臨床評估、精準的復健治療計劃, 絕對是必要的。 (本文作者為適健復健科診所醫療副院長林宗慶) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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肺癌
ABCDE復健處方 讓肺癌術後復原快又好
依據衛生福利部2017年統計結果,肺癌仍高居10大死亡癌症首位。現今肺癌每年新增約1萬3千多人,患者85%左右是非小細胞肺癌,其中8~9成是肺腺癌。目前以胸腔鏡手術當成肺癌的常規性手術,但必要時仍須進行傳統開胸手術。 然而,面對愈來愈多的肺癌病患,大多數病人術前、術後並沒有完整的復健介入,使得治療成果在生活品質上遠不如預期。 肺癌開刀後易喘? 傳統觀念是開刀後呼吸功能隨著切除肺葉大小而有不同程度下降,從5~60%都可能。然而,從最新的研究及國內已陸續跟進的臨床實務都證明,從手術前即接受心肺復健功能評估介入,並積極於住院期間接受整合性的心肺復健,對於手術期間住院天數減少、及提升心肺功能都有明顯效果。筆者的經驗中數百位接受復健病人術後的追蹤,大多數反而比起開刀前更好。(推薦閱讀:肺裡有結節!需要馬上開刀摘掉嗎?) 肺癌治療後病人容易咳嗽? 肺癌術後的咳嗽是常見問題,和肺癌的嚴重分期及開刀方式都沒相關,筆者的研究中也發現和術後運動能力沒相關。文獻上認為不外乎是開刀或肺癌改變了咳嗽敏感性接受器的活性。但藉由心肺復健的訓練,病人皆能大幅減少咳嗽嚴重性。(推薦閱讀:胸痛、咳嗽……小心這3種胸壁腫瘤) 肺癌復健ABCDE是什麼? 我們以一位病人為例,54歲王先生從事金融業,不抽菸、酗酒,喜歡登山運動。除了B型肝炎外無其他疾病,這些年來咳嗽有時會有白色痰液出現,因為喘而無法再登山。 2017年10月8日,他到地區醫院進行例行員工身體健康檢查,發現右下肺葉多顆結節,轉院至本醫學中心進一步檢查顯示是肺腺癌,而於同年12月7日入院手術。12月7日入院即會診復健科,先進行了術前衛教、呼吸咳嗽功能評估,及利用心肺功能運動試驗功能評估,區分王先生的開刀風險等級,並安排了術後依心肺功能等級決定的復健計劃,12月15日出院後也安排了3個月的門診復健計劃,而肺癌復健處方跟其他心肺復健一樣,我們簡單稱之為ABCDE復健處方。 (術前心肺功能運動試驗功能評估。圖片來源:林克隆醫師提供) A(activity 活動): 住院期間的幫浦運動、肢體活動、加護病房早期下床、一般病房及出院後的行走訓練、有氧運動、四肢肌力與核心肌力訓練及胸廓與關節柔軟度訓練。 (加護病房早期下床。圖片來源:林克隆醫師提供) B(breathing 呼吸訓練): 住院期間的腹式呼吸、誘發呼吸訓練、呼吸節律訓練、下肺葉擴張訓練。單一肺葉擴張訓練及深呼吸訓練。 (呼吸訓練。圖片來源:林克隆醫師提供) 利用吸氣壓力器來訓練呼吸肌肌力也是臨床常用方法,也可整合於身體核心肌力訓練中同時訓練。 (呼吸壓力器整合於身體核心肌力訓練。圖片來源:林克隆醫師提供) C ( chest care 肺部清潔咳痰): 主要教導有效咳嗽、保護傷口的咳嗽、哈氣法、自我咳痰引流、循環式呼吸咳嗽整合技巧、姿勢引流、拍痰震動等、也可使用拍痰背心,我們於治療上也發現利用復健治療常用的雷射光治療照射也可有效的抑制咳嗽。 (肺部清潔咳痰。圖片來源:林克隆醫師提供) D  ( daily activity 日常活動): 鼓勵病人依據病況或復健處方配合居家活動,例如住院期會設計每天下床行走護理站次數,根據工作簡化、節能省力技巧安排日常工作,避免高溫潮濕下工作等職能復建原則。 E  ( education 教育 ) : 病人得肺癌後的恐慌無助只有第一線照顧者才能理解,病人於復健過程中復健科醫師及治療師正好是最佳心靈輔助者,除了教導復健技巧及疾病預防戒菸外,規律的復健運動讓病人的焦慮憂鬱情形也大大減輕。 上述技巧住院期間可運用團體復健訓練模式,除了配合度更佳更能讓病人形成病友互助團體。 (手術後肺癌病患進行團體胸腔手術後復健運動。圖片來源:林克隆醫師提供) 王先生藉由積極全面的復健ABCDE,不僅順利回歸職場工作,也重拾了爬山娛樂,也許肺癌對他而言仍須再追蹤復發可能性,但現在的他可一點都不受疾病困擾,復健讓他能以最佳狀態去面對人生下一個挑戰。 (本文作者為高雄榮民總醫院復健醫學部主治醫師、台灣心肺復健醫學會學術委員會主委、教育部定副教授林克隆) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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運動新知
每分鐘狂點滑鼠400下 打電動如何手不痛 醫師教你3招
對於每天用電腦的人來說,滑鼠手(腕隧道症候群)是個常見問題,遑論那些需要高強度、高時數訓練技巧的電競遊戲玩家,平均每分鐘使用滑鼠或鍵盤手部活動超過400次,腕隧道症候群對於這些電競運動員而言根本就是個災難! 此外,在高壓力的競賽中全神貫注、身體緊繃卻又必須維持固定坐姿,包括頸部、肩部、肘部至腕部肌肉等都可能產生問題,造成的天鵝頸、肩背痛、網球肘、高爾夫球肘與滑鼠手,甚至因久坐循環不佳引發下肢水腫血栓等狀況產生。 雖然投入電玩競賽的幾乎都是年輕人,也可能因為輕忽身體警訊,而造成永久的職業傷害。此外,習慣長時間打電動的民眾,平時預防復健工作更不能輕忽。(推薦閱讀:滑鼠用太久 當心這3種疾病上身!) 什麼是滑鼠手?導致原因為何? (圖片來源:http://www.scientificanimations.com/wiki-images/) 滑鼠手(腕隧道症候群)是指正中神經在通過手腕處的小隧道被壓迫,這會引起疼痛,刺痛,麻木或痠痛。臨床上常可見拇指至無名指一半的範圍感覺麻木及刺痛,手指的笨拙感,以及人們常常抱怨夜間或清晨有更糟的刺痛感。然而,如果上述症狀合併手無力、鱼際肌肉萎縮,將是更大的警訊! 雖然多種原因可導致此病症,但通常是由於過度使用手腕,使正中神經受到過大的壓力。重複的壓力會導致腫脹和發炎,進而阻礙血液流動。在遊戲的情況下,它與你使用鍵盤和滑鼠的方式,以及桌面上的手部姿勢有關。 從遊戲中減少滑鼠手的步驟 (圖片來源:shutterstock) ●桌面與椅子高度 適當桌椅高度非常重要。相對於坐椅,桌面如果太高,你的軀幹會稍微向後傾斜,會導致上背部問題和圓肩;太低,你的手臂自然會更高,這會對手腕施加額外的壓力。 ●電腦螢幕位置 電腦螢幕的頂部應該略高於眼睛高度,以防止視線往下看導致頸部問題,或駝背造成肩頸疼痛。 ●鍵盤的正確定位 (圖片來源:neyro2008 © 123RF.com) 鍵盤應該直接放在面前、距離桌子邊緣約30公分,以提供足夠空間讓你的手臂休息。如果鍵盤位於高位且你不得不將手拱在上面,請嘗試別讓手腕直接接觸桌面,可放置軟墊提供舒適的支撐。以確保你的手腕以自然角度休息而不扭曲。 ●符合人體工程學的滑鼠和手腕位置 市場上有各種符合人體工程學的滑鼠,可以幫助你的手腕提供良好支持。通常這些滑鼠能細微地改變手的握姿,使得壓力施加在手的基部而非手腕。使用滑鼠時,應移動整個前臂,別讓手腕有過多負荷。(推薦閱讀:手腕麻麻的、刺痛、無力?這招自我檢查有無「滑鼠手」) ●休息一下 如果你已經出現滑鼠手,那麼應該在整個遊戲過程中調適休息間隔。每小時10~15分鐘的休息時間是理想的選擇,在等待下一輪遊戲開始前,讓你的手腕休息伸展一下! (圖片來源:蔡育霖醫師) ●使用手腕護木 手腕護木是種有效的解決方案。可從一開始整天戴著手腕護木,直到症狀緩解而只需在晚上穿著它。   打電動想要手不痛 3招手腕練習學起來 手腕鍛練對於腕隧道症候群幫助很大。於空閒時間,請試著在一整天內結合以下3個練習。起初或許讓人感覺改善不大,但經過一貫練習,它將能夠緩解你的痛苦。 (圖片來源:蔡育霖醫師) 第一招:向下彎曲 1. 伸直手臂,使手掌面朝向地板。 2. 自然垂放手指,用另一隻手將向下的手掌向你彎曲,這樣手腕和手之間會有一個小角度。不需要施加太大的力道,伸展至舒適的感覺即可。 3. 保持姿勢10~15秒後放鬆。 4. 另一手重複相同步驟。   (圖片來源:蔡育霖醫師) 第二招:大拇指伸展 1. 將手放在面前,手掌朝上,拇指朝外。 2. 輕輕地將拇指拉向你。應該感覺到手腕底部略微伸展。 3. 保持10秒鐘。 4. 另一手重複相同步驟。   (圖片來源:蔡育霖醫師) 第三招:掌面推牆 1. 面對一臂長度距離的牆壁。 2. 將手臂放在你的側面並旋轉它,使手指指向地面,手腕下側朝上。 3. 將手指靠在牆上並推動,直到手掌接近牆壁。逐漸這樣張開掌面五指,直到手腕底部幾乎接觸到牆壁,你會感覺到手腕和前臂下方的伸展。 4. 另一手重複相同步驟。 腕隧道症候群疼痛難耐 得靠多元治療+復健 初期保守治療包含上述腕部活動習慣的改善、適當休息,會痛醒的病人在睡覺時使用手腕護木固定,以減少疼痛發生,另外在藥物使用上,可使用口服非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs),若無效則可再考慮使用超音波導引局部類固醇注射止痛,新式治療如葡萄糖水注射,做神經解套術與體外震波都有很好的療效。(推薦閱讀:受傷更要正確動!中醫師5招加速手腕恢復) 如果以上保守治療皆無效,尤其肌肉持續無力萎縮,經肌電圖檢查確認,則可進一步考慮開刀接受腕隧道放鬆術(carpal tunnel release),術後搭配復健能有良好的恢復。 (本文作者為長庚醫院復健科醫師蔡育霖) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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乳癌
乳癌復健必知重點 別讓淋巴水腫變慢性發炎
乳癌病患術後的淋巴水腫治療 乳癌無論在全世界或台灣,皆為女性癌症發生率排名第1位,而且有年輕化的趨勢!所幸乳癌若早期發現,以及經過適當的治療後,治癒率高達9成。 隨著醫療的進步,現在手術只摘除前哨淋巴結,雖然因手術所導致的淋巴水腫已相對減少,但仍有一些乳癌患者發生淋巴水腫問題,被視為另一種慢性病,它的照護問題就更重要了! 何謂淋巴水腫? 淋巴系統的主要功能為大分子(脂肪、蛋白質、免疫物質、淋巴球)及水分的運送。由四肢遠端的淋巴管運輸到淋巴結,匯集後最後回流到心臟血管系統。當淋巴結經過手術摘除、放射線治療、或局部感染後,淋巴管受到破壞,因而容易造成淋巴液及蛋白質大量堆積在組織間隙,就產生了淋巴水腫。 有別於一般水腫,因淋巴液富含蛋白質,一旦堆積於皮下組織,很容易引起皮膚及膚下組織的硬化,甚至局部慢性發炎及感染,若早期發現,應儘早諮詢及尋求復健科醫師協助。(推薦閱讀:乳癌術後別怕「動手」 運動+按摩防淋巴水腫) 如何自我篩檢有淋巴水腫症狀? 1. 開刀側上肢或胸背部腫脹(手肘上下10公分與術前或健側比相差2公分以上)。 2. 開刀側上肢皮膚及皮下組織摸起來變硬、變厚、變粗(將前臂或手背皮膚提起來厚度超過2毫米)。 淋巴水腫目前沒有可完全治癒的方法,復健治療的目標以減輕腫脹、維持治療效果、及預防併發症(蜂窩性組織炎、皮下組織纖維化)為主。對於長期服用利尿劑的患者,目前沒有實際療效的文獻證實。 整合性退腫治療(complete decongestive therapy)為目前主要治療淋巴水腫的主流,包括: 一、皮膚照護: 良好的皮膚照顧是預防及治療淋巴水腫的第一步,可避免感染或發炎。為避免皮膚乾燥脫屑、龜裂或外傷(如蚊蟲傷或做家事需高溫烹飪時),可穿戴手套以保護皮膚,及塗抹弱酸性水溶性乳液保持保濕狀態。平時也應避免高溫日曬、浸泡三溫暖或溫泉等,避免血管擴張增加淋巴水腫的生成,又若穿緊身衣物,也會影響淋巴液的回流而加重淋巴水腫。 二、徒手淋巴引流: 使用特殊的手法,用膚感的輕柔力道促使皮膚淺層的初始淋巴管吸收囤積在患肢的淋巴液,將引導向仍有功能的淋巴系統區域,以達減輕腫脹效果。 淋巴引流原則:(1) 先開通腫脹肢體近端且正常的淋巴結及吻合管(頸部與健側腋下),增強及加速淋巴血管收縮的功能,並把該處的淋巴液先排空 →(2) 清空軀幹區域的淋巴液 → (3) 清空近端患肢淋巴液,再逐漸向遠端清空患肢淋巴液 → (4) 最後重複清空胸部軀幹至正常的淋巴結。初期需先向受過訓練的醫療人員學習,後續的維持可居家自我引流。(推薦閱讀:乳癌淋巴水腫 加入這個油最有效) 三、壓力治療: 堆積久的淋巴液容易損壞皮下組織的結構,所以需要用外部加壓來支撐缺乏纖維彈性的組織,同時可軟化皮下的纖維組織以及防止體液的回流。在第一階段的消腫期利用低彈力繃帶以增加組織壓力、減少淋巴液的產生、促進回流,應配合專業徒手淋巴引流後使用。(注意:低壓繃帶與與壓力袖套等產品健保皆不給付,購買前建議先詢問醫師。)穿戴的時間,除了洗澡外,儘量全天使用效果最佳,但仍以自己能適應的為主,夏天期間也要考量避免皮膚發癢、出疹,或過於影響生活品質。過了第一階段的消腫期要進入第二階段的維持期後,白天可以換成壓力袖套,晚上仍舊綁繃帶。 四、治療性運動: 穿戴低壓力繃帶若再加上運動時肌肉的收縮,由於肌肉與繃帶互相擠壓,可促進淋巴的回流。 (擷取自大愛電視台健康報你知) 五、循環加壓器: 當皮下纖維化的組織透過低壓繃帶軟化了,以及受阻礙的淋巴區的出路透過徒手淋巴引流打通後,可利用循環加壓器進行輔助治療,幫助移除組織中的淋巴水份。但做完循環加壓器後仍需穿戴低壓繃帶或壓力袖套維持治療成效。 簡易居家自我淋巴引流方法 (以下示範圖片來源:邱佳儀醫師提供) 1. 藉由分布在表面皮下組織的初始淋巴管,利用雙手手指伸直及前端掌部,與頸部皮膚接觸後,用輕力道,開通頸部淋巴結與淋巴管壁的開口。   2. 雙手在脖子的雙側邊,手指伸直以畫圓圈的方式、輕柔地按摩頸部淋巴結(大約按1秒,放鬆1秒),重複5次。   3. 於雙側鎖骨與頸部底部交接處的三角區,利用食指與中指,做5次定圈法。   4. 於健側上臂淋巴結部位做5次定圈法。   5. 於健側胸部往健側腋下方向做5次定圈法,幫助排空淋巴液。   6. 從開刀側腋下及胸部往健側腋下淋巴結方向引流,重複做好幾回(至少5次)。   7. 於開刀側腹股溝淋巴結做5次定圈法,開通該部位淋巴結的開口。   8. 從開刀側腹部往同側腹股溝方向引流排空淋巴液後,再從開刀側腋下往腹股溝方向引流,各重複5次。   9. 從患肢上臂內側往外側方向引流,從近端開始慢慢往手肘一段一段引流,看淋巴水腫嚴重程度可重複好幾回(至少5次)。   10. 從患肢手肘外側往上引流至肩部,重複5次。 手心向上,往手肘方向引流前臂與手腕的淋巴水腫,看淋巴水腫嚴重程度可重複好幾回(至少5次)。   11. 手背向上,重複以上一樣的步驟。   12. 手背向上,往近端引流手部的淋巴水腫,可重複好幾回(至少5次)。   13. 最後記得還要從開刀側肩部與腋下處的淋巴液往健側腋下淋巴結方向引流,重複做好幾回(至少5次)。 (本文作者為台北慈濟醫院復健科主治醫師邱佳儀) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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運動傷害
8招預防高爾夫運動傷害 國家級隊醫大揭密!
高爾夫以往在台灣被稱為「貴族運動」,但近來隨著台灣高球好手如前世界球后曾雅妮、仁川亞運金牌潘政琮等人在世界高球體壇嶄露頭角,吸引了更多人加入高球運動。據估計,台灣的高爾夫運動人口在2020年將會超過100萬人。 業餘選手比職業選手容易手肘受傷,下桿動作是關鍵! 無論高爾夫初學者、業餘選手或是職業選手,都可能發生手肘疼痛的情形。整體而言,高爾夫職業選手受傷的比率較高,唯獨手肘的傷害卻是業餘選手比較盛行。高爾夫業餘選手中,每3個人就有1個人手肘受過傷;職業選手則是每10個人才有1個。(推薦閱讀:你是「週末運動員」嗎?上班族應注意的運動傷害) 透過動作分析,專家發現下桿的動作是造成打高爾夫造成手肘傷害的關鍵。職業選手前導臂(非慣用手)伸肌群最大出力的時機是在下桿的前期;業餘選手則是在下桿的後期到擊球的瞬間。 這代表業餘選手為了產生更快的揮桿速度與爆發力,比較依賴手臂的力量來加速揮桿;職業選手則比較懂得運用軀幹的旋轉來產生力量。 由此我們不難了解為什麼儘管高爾夫職業選手的練習時間更長,業餘選手的手肘受傷卻高達職業選手的3倍以上。而女性業餘選手軀幹力量不足,依賴手臂力量的狀況更為普遍,所以,手肘甚至成了女子業餘高爾夫球選手受傷最多的位置。(推薦閱讀:就一招,輕鬆強化核心肌群!)   (圖片來源:劉又銓醫師提供)   「網球肘」與「高爾夫球肘」受傷機轉大不同 俗稱的「網球肘」指的是「肱骨外上髁炎」;「高爾夫球肘」則是「肱骨內上髁炎」。在高爾夫球的手肘傷害中,「網球肘」的發生比率是「高爾夫球肘」的5倍。 高爾夫的運動傷害主要是來自慢性的損傷累積,與過度使用相關,佔全部傷害的8成以上,創傷相關的運動傷害僅佔2成不到。  (圖片來源:劉又銓醫師提供) 負責伸展手腕、伸直手指的「伸肌群」肌肉匯集成「總伸肌腱」附著在手肘「外上髁」,網球肘主要是因為「前導手」的過度使用導致外上髁傷害。症狀包括外上髁位置壓痛,以及手腕、手指伸展時產生的外上髁疼痛。常見原因包括: ■ 握桿過緊導致肌腱的拉力增加 ■ 揮桿時擊打到地面造成額外拉扯 ■ 軀幹用力不當增加手肘施力 ■ 過度練習累積傷害 相對來說負責彎曲手腕、手指以及前旋前臂的多條肌肉匯集成「總屈肌腱」,附著在手肘「內上髁」,高爾夫球肘主要是因為突然的外力造成「後繼手」(通常是慣用手)的內上髁傷害。相對於網球肘,高爾夫球肘的症狀包括內上髁位置壓痛,以及手腕、手指屈曲時產生的內上髁疼痛。常見原因包括: ■ 球桿打到石頭、樹根等阻礙物或是「挖地瓜」 ■ 在人工草皮、長草叢、沙坑揮桿 ■ 業餘選手下桿時不用前導手帶領,用後繼手去「推」球桿加速 (圖片來源:shutterstock) 8招預防高爾夫運動手肘傷害 要預防打高爾夫球造成的手肘傷害,最好可以透過專家指導從動作的調整開始,朝下列各個環節著手: 1. 進行核心肌群訓練: 強化核心肌群可以讓「動力鏈」更流暢,減少力量從下肢傳遞到上肢時的散逸。強壯的核心肌群還能維持腹內壓力,保護脊椎,避免椎間盤凸出。 2. 改善軀幹及關節柔軟度: 軀幹及關節僵硬會影響到力量的產生,為了要產生足夠的力量,動力鏈的其他部位如上肢肌肉就得代償增加施力,因而提高了這些部位的受傷機率。 3. 提高「旋轉爆發力」: 高爾夫是一項旋轉性運動,除了加強上下肢的肌力及肌耐力以外,還要進行功能性的「旋轉爆發力」訓練,才能把球擊飛得更遠。  (整合運動醫學中心兼具專業團隊陣容、尖端訓練設備,可進行一對一運動訓練。圖片來源:劉又銓醫師提供)   4. 修正不良動作: 高爾夫要在極短的時間內完成複雜的揮桿動作,如果動作模式不良,不僅發力不流暢,還會造成身體其他部位的傷害。對初學者或業餘選手來說,經常透過錄影重新檢視自己的動作並修正錯誤,是很重要的課題。 5. 選擇桿身較輕且握把稍粗的球桿: 「網球肘」的發生與選手握球桿的力量息息相關。選擇配重理想、較輕的桿身搭配較粗的握把,可以減少手部握力的需求,自然能降低肌腱的負荷。 6. 適當安排休息避免過度訓練: 高爾夫運動常見的「假日運動員」,平常體能就不夠好,又長期缺乏運動,突然增加大量訓練或比賽,很容易產生運動傷害。另外,連續的高強度訓練或訓練時間太長,都可能加重肌腱的負荷而導致受傷。 7. 前臂肌肉的肌力強化: 強化前臂肌群不僅可以讓運動表現更好,強壯的肌腱對於力量有更好的耐受性,能降低受傷的機會。 8. 運動前至少10分鐘的充足熱身: 充足的熱身能讓肌腱具有更好的彈性及抗張力,對於預防傷害有顯著的益處。(推薦閱讀:做好做滿 超實用運動前暖身)   (本文作者為聯新國際醫院運動醫學科主治醫師、中華奧林匹克委員會國家隊指定隊醫劉又銓) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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癌症照顧
鼻咽癌病患就怕吞嚥障礙 專家4大要點:順順吞不卡喉
一位韓國的著名女星罹患鼻咽癌,之前她一直以為自己是慢性鼻炎問題,確診時已經癌症末期,令人唏噓。  治療鼻咽癌的方法以放射治療或同步放射及化學治療為主,部分病人因局部腫瘤侵犯神經,或因接受上述治療後,頸、口、咽、喉部軟組織纖維化及萎縮,可能引起嚴重程度不等的頸部僵硬、牙關緊閉、吞嚥障礙。其中吞嚥困難不但造成癌症病人及家屬照顧上的困擾,嚴重的話還可能因食物殘渣掉進呼吸道,造成吸入性肺炎。(推薦閱讀:女星鼻咽癌末期病逝 醫師提醒:小心誤把鼻咽癌當作鼻炎) 吞不下的困擾 4大解方來幫忙 由於放射治療或同部放射及化學治療的慢性後遺症,可能會造成口腔、舌頭、咽喉部纖維化,導致吞嚥動作不良、協調性變差、口水減少,影響咀嚼及吞嚥功能。病人常需要用水幫助食物下嚥,有時會感覺食物吞不下去卡在喉裡,或會嗆到。有些病人食物會由鼻孔溢出,可以使用口顎部的牙科裝具來預防,請向牙科醫師求助。 吞嚥困難的復健治療,主要的目的是使食物能由口腔傳送進入食道(即自然由口進食),並避免食物進入呼吸道。治療方法大致分為4個方向,簡介如下: 一、 增進口腔動作的控制及喉部關閉之活動,包括: 1. 加強口腔動作的運動,如口腔關節活動、唇部運動、口型維持運動、舌部運動、放鬆、及阻力性的運動(剛開始時,請先對著鏡子練習)。此外,亦可利用各種質地、形狀的食品或替代品訓練口腔肌力及協調動作。   a. 唇臉運動:嘟嘴做出「屋」的口形、張大口做出「阿」的口形、抿嘴唇、微笑,咧嘴笑、鼓雙頰(像要吹氣球)等動作。練習發音,如ㄅ、ㄆ等音(可對著鏡子練習)。 (圖片來源:台灣復健醫學會〈頭頸癌的吞嚥復健簡介〉)  b. 顳顎關節運動:下巴向左右兩側移動、下顎向前移動(戽斗動作)、嘴巴用力張開。 (圖片來源:台灣復健醫學會〈頭頸癌的吞嚥復健簡介〉)  c. 舌部運動:舌頭前伸、縮回、抬高頂上顎、向上捲、推兩側臉頰、做清潔牙齒動作。練習發音,如ㄉ、ㄊ、ㄐ、ㄑ、ㄒ等音。 (圖片來源:台灣復健醫學會〈頭頸癌的吞嚥復健簡介〉) 2. 加強喉部關閉之運動,如吞嚥時用大力吞,使喉部上抬,以增加關閉喉部的肌力;或用力發「一」及用發假音的方式,可加強聲門關閉的肌力。 (圖片來源:shutterstock) 二、改變吞嚥時的姿勢 改變吞嚥時姿勢的目的,是用較安全有效的管道使食物進入食道,並利用重力(地心引力)來協助維持食物的位置,幫助食團的傳送。由於有不同障礙的病人需使用的方式不盡相同,請先詢問您的醫師或治療師,經過吞嚥功能的評估後,再針對個人的問題設計最適合的吞嚥方法。 以下簡介幾種常用的方法,這些方法可單獨或合併使用。最好先接受吞嚥治療,確認此方法安全有效後,再回家練習。(推薦閱讀:當病人用偏方,別只怪他傻) 1. 進食時一般建議採取正坐90度,身體微微前傾的姿勢。 2. 吞嚥時低頭:可預防食物過早掉入咽喉,減少吸入至呼吸道的危險。  3. 下巴抬高:協助食物向後送至咽喉。  4. 頭部轉向患側:目的是將患側關閉,使食團經由正常健康側進入食道。  5. 頭部側傾向正常側:目的是幫助食團由正常健康側進入食道。 6. 進食後半小時內宜維持上半身直立姿勢,避免食物逆流或嗆咳。 三、 用特殊的方法來改變自然的吞嚥模式,增加吞嚥安全。 常用的手法如下:  1. 一口食物多吞幾次:增加吞嚥的次數,以將堆積在咽喉部的食物吞乾淨。  2. 閉氣–吞嚥–咳嗽:吞食物前先吸一口氣,然後閉氣,再將食物吞下,其目的是協助將呼吸道關閉;吞嚥後再咳嗽,目的是將喉部入口處的食物清除乾淨。  3. 閉氣–低頭–吞嚥–咳嗽:如此可更降低食物掉入呼吸道的機率。  4. 閉氣–抬頭–吞嚥–咳嗽:如此可利用重力協助食物向後送至咽喉部。  5. 練習吞嚥時,將手指放在咽喉部,維持喉部上抬達4秒後再放鬆。目的是加強喉部上抬以關閉呼吸道,本方法剛開始練習時口中不宜有食物或其他東西。 四、代償方式。 所謂代償方式即改變食物特性, 以減少病人吞嚥困難的症狀。常用的方法有: 1. 改變食物的質地:一般而言,濃稠狀的食物較安全好吞,液狀食物好吞但容易嗆到,固體食物較不會嗆到但較吞不下去。建議食用潤滑感較好的食物,找出容易吞下去,又不易嗆到的食物質地。可以用太白粉勾芡、或加上山藥、洋菜粉;或將食物打碎、吃稀飯、蒸蛋、布丁等。 (圖片來源:shutterstock) 2. 改變食物的味道:增加味覺刺激可增進食慾,但需在合適的範圍,避免太過刺激性的食物。  3. 調整一口的量:通常小口小口慢慢吃是較好的方式。  4. 延長進食的時間,或改以少量多次方式進食。  5. 若口腔及舌頭動作不良,或牙齒咀嚼功能障礙,可使用湯匙、小注射筒、或粗吸管以幫助食物向後送至咽喉部。 建議練習吞嚥的運動次數是每天做3遍,每遍將需要練習的動作各做6~10次,最重要的是每日持續不斷的練習。較佳的練習時間是正常進食的時候及進食前,進食前的運動有助於進食,而正常的進食時間則是最自然的練習時機。 (推薦閱讀:單側耳鳴恐是鼻咽癌!6警訊需注意) 雖然吞嚥治療的方法不少,但很遺憾的,有極少數情況嚴重的病人,即使經過吞嚥治療,但經口進食時食物仍然容易掉至呼吸道,而有吸入性肺炎的危險,長期仍需依賴胃管或鼻胃管以攝取足夠的營養。 鼻咽癌的預後較其他許多癌症為佳,五年存活率高達6~8成。但病人接受治療後所留下的後遺症,需要用心的專業陪伴。成功的吞嚥復健,得以提升病人的生活品質, 是非常重要的關鍵治療。 (本文作者為輔大附屬醫院復健科主治醫師彭薏雯) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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健康新知
全身肌肉關節都在痛?先問核心肌群
「醫師,我是膝蓋痛,為什麼建議我訓練核心肌群?」這是門診時病患常對我提出的疑問。其實不只膝蓋痛,其他關節疼痛的病患,我也會建議加強核心訓練。 核心肌群比你想得更重要 身體核心定義為lumbopelvic-hip complex,也就是包含了腰椎,骨盆,髖關節等,以及附著於其上的肌肉群。核心肌群最主要功能就是穩定軀幹中心,提供脊椎足夠的支撐力,避免脊椎受外力時彎曲變形,同時也扮演產生與傳遞力量的角色。 腰椎藉由核心肌群協助可以承受大於6000牛頓(約612公斤)的壓力,但除去核心肌群,只靠腰椎骨頭韌帶支撐,僅僅只能承受90牛頓(約9公斤),由此可見核心肌群的重要性。 為何彎個腰就閃到?肌肉收縮順序是關鍵 手腳在做任何動作之前,像是日常生活中提包包、走路、打掃家裡時,正常情況下,包括腹橫肌與多裂肌等核心肌群,都會先收縮來穩定脊椎。但是腰部扭傷、腳踝受傷或是大腿後側膕旁肌拉傷病人,身上的核心肌群反而比較慢收縮,變成四肢肌肉先收縮後,中央核心肌群才收縮,這時脊椎就處在不穩定狀態,當然容易受傷。所以讀者一定有經驗,只是單純彎腰拿東西就閃到腰,原因正是如此。 核心無力也會大大影響運動表現,在棒球的電影中,大家一定不陌生,教練指導球員投球時,一定會大聲怒喊「用上你的腰,讓力量從腳經過腰傳遞到肩膀再到手將球投出!」(見圖一)在整個過程中,力量從腳底發動,經過核心肌群將能量往上傳遞去,此時如果選手核心肌群不夠穩定,無法固定好腰椎,腰椎無法承受壓力,受傷機率大幅提高,也因為力量無法透過核心傳出,投出去的球勢必軟弱無力。 (圖一、箭頭為力量傳遞方向) 髖部肌肉雖然不直接相鄰腰椎,對於穩定身體動作也貢獻良多,當蹲下往上跳時,髖部肌肉比膝蓋與腳踝肌肉更早收縮,達到下肢穩定的效果。常造成膝蓋疼痛的髕骨股骨症候群,以及慢跑者的髂徑束症候群,都證實與髖部肌肉無力有關。因此訓練好核心及髖部肌群,不僅是運動員追求表現所必須,一般民眾為維持日常生活活動與避免筋骨受傷,也都應該多多加強。 如何了解自己的核心能力與穩定度? 學者McGill於1999年利用健康人建立起核心穩定度的常模,分別利用腰部後仰(見圖二),腰部前彎(見圖三),與側邊抬臀(見圖四)持續的時間,計算出正常人的比例,當成訓練目標與評斷核心穩定標準。(推薦閱讀:簡單測驗!看看你是否有足夠的核心肌群肌力) (圖二、腰部後仰耐力測試) (圖三、腰部前彎耐力測試) (圖四、側邊抬臀耐力測試) 而另一較為簡單的檢測方法則是單腳半蹲測試(見圖五),如果看到對側的骨盆下降,或是站立側膝蓋內扣,或是軀幹旋轉即代表核心穩定度與臀肌功能不良。 (圖五、單腳半蹲測試,膝蓋內彎為陽性反應) 圖五呼應了一開始所說,為何核心不穩會造成膝部疼痛?日常生活中,不論走路、爬樓梯或跳躍,如果膝關節都處在如此高度壓力下,導致疼痛是遲早的事。因此,享受健康,遠離疼痛,就從核心訓練開始。(推薦閱讀:「核心肌群」這樣練!) (本文作者為員生醫院復健科蘇俊郎醫師) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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