台灣復健醫學會

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保健
骨鬆骨折會致命 專科醫師教你保「密」防「跌」
骨質疏鬆定義 「骨質疏鬆」會造成骨頭的質量變低,細微的結構會變差,因此,骨頭容易有脆裂性骨折。平常走路的高度跌倒造成的骨折,代表脆裂性骨折,這類骨折即是骨質疏鬆的警示。所以,非車禍、非高處墜落的骨折,小心!可能是骨質疏鬆造成的。 (推薦閱讀:骨質疏鬆檢查 哪種最準確?) 哪些狀況易骨質疏鬆? 有下列情況: 1. 過去骨折 2. 父母髖骨骨折 3. 吸菸 4. 長期使用類固醇 5. 類風濕性關節炎 6. 續發性骨質疏鬆症(如:第1型糖尿病及慢性肝病等) 7. 喝酒 所以,要遠離骨鬆就要:戒菸、避免非必要藥物、治療好原有疾病。 骨鬆有多普遍 台灣每年髖部骨折發生率為全亞洲第一,被列為高風險國家。大於50歲婦女,每3位就有1位於此生會經歷骨鬆骨折。 無感的骨折 & 骨折的骨牌效應 約有一半的脊椎骨鬆骨折沒有明顯不適症狀,有時是照了X光才發現。當第一次脊椎骨鬆骨折,第二次、第三次接續骨折會以「3倍」「5倍」機會出現(圖1)。有了第一次骨鬆骨折,後續的骨折會更容易出現。所以,最好知道有骨質疏鬆就馬上治療。目前,有70%的骨鬆患者未受到治療。 (圖1,圖片來源:劉亦修) 骨鬆骨折會致命比乳癌晚期死亡率更高 骨鬆骨折有三部曲:常出現在手前臂、脊椎、髖骨。很多50歲左右的女士不小心跌倒,手往前伸出撐地,結果手脘橈骨就骨折了。約60歲左右,有些民眾不小心一個跌倒造成腰痛,去復健科檢查卻發現腰椎的壓迫性骨折(圖2)。等到70~80歲左右,有些高齡者半夜起床上廁所,一個不穩而跌坐地上,卻造成髖骨骨折(圖3)。其中髖骨骨折特別致命,一年的死亡率有20%左右,比起乳癌晚期的死亡率更高。 所以當第一個手前臂骨折出現或第一個脊椎骨折出現,就要確定是否骨質疏鬆,開始治療及復健,以避免後來更致命性的髖骨骨折出現。更積極的是,在都沒骨折前先確定是否骨質疏鬆,就開始預防性治療。 (推薦閱讀:「負重」運動,有效遠離骨質疏鬆) (圖2,圖片來源:劉亦修) (圖3,圖片來源:劉亦修) 如何檢查骨質密度? 坐姿下進行踝足的檢查為篩檢用。最標準的檢查儀為雙能量X光吸收儀,檢查需以躺姿進行,約10分鐘,會檢查腰椎第1~4節及兩側髖骨共三處(有的醫院只檢查1處,最好3處都要能檢查到,可以有更多機會抓到骨質疏鬆),停經後女性或大於等於50歲男性會依照T-score(分數)來判定有無骨鬆,大於-1為正常,-1到-2.5為低骨量,小於或等於-2.5即為骨質疏鬆,此項檢查健保病患條件給予給付。 保「密」防「跌」: 藥物治療 & 復健運動 現在已經有骨質疏鬆治療的藥物:依照男女、腎功能、使用類固醇有無,可以選擇合適的藥物。劑型有口服及針劑,有短效及長效藥物。目前藥物的種類大致可以分成破骨細胞抑制藥物及造骨細胞刺激藥物。破骨細胞抑制藥物為第一線用藥,這類藥物有雙磷酸鹽類、RANKL單株抗體及選擇性雌激素調節劑,藥理作用會造成骨頭代謝變慢,整體造骨細胞活性仍高於破骨細胞;造骨細胞刺激藥物如間歇式注射副甲狀腺素為第二線用藥。 這兩類藥物都會增加骨質密度及減少未來骨折風險。其中雙磷酸鹽類及RANKL單株抗體約有萬分之一的機會影響顳顎關節。若剛拔牙,建議1個月後再用藥。預計拔牙,注射RANKL單株抗體者,建議施打後3個月到下次施打前1個月中間拔牙。治療期間一定要維持好口腔衛生。 藥物必須搭配維他命D及鈣,若只單吃維他命D及鈣是無法治療骨質疏鬆的。藥物的使用並不會有明顯主觀感受,必須有耐心配合醫師的治療。有使用藥物,可以增加骨質密度並降低未來骨折風險,相當值得! (推薦閱讀:防止骨質疏鬆,這樣補「鈣」最有效!) 除了藥物的介入,復健運動也可以增加骨質密度。建議的復健運動為:阻力型運動、慢跑、跳繩、走路。這類型的運動因為會有重力作用促進造骨細胞活性,進而增加骨密;雖然游泳是很好的運動,但對增加骨密的幫助就不大。高齡者若因膝關節退化疼痛,慢跑及跳繩就不建議。 運動頻率建議一星期3次,每次30分鐘。目前研究顯示運動的好處有:1. 長期運動者,在年長的女性髖骨骨折的機率會下降,2. 老人家整體骨折的危險性比率會下降一半,3. 在腰椎的脊椎骨與股骨的骨密度會上升。 跌倒會大大增加骨折機會,所以防跌非常重要:穿包覆性佳且止滑的鞋具、勿著過度寬大服飾、地板不放雜物、固定地毯、裝扶手於樓梯、浴室、廁所,保持浴廁乾爽、定期檢查視力、避免不必要藥物。平時也可以多練習雙下肢肌力及平衡復健練習。 (圖片來源:劉亦修) (本文作者為高雄榮民總醫院骨質疏鬆專科、復健專科醫師劉亦修) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他疾病
姿勢不良導致椎動脈剝離 醫警告:頸部按摩注射,小心中風
英國一名23歲護理師娜塔莉(Natalie Kuniciki),和朋友躺在床上看電影,自我活動頸部,轉動脖子時發出「喀、喀、喀」的聲響,朋友問她:「妳的脖子怎麼了?」娜塔莉不以為意,繼續維持相同的姿勢,還小睡了十五分鐘。 沒想到,醒來後娜塔莉發現自己的左腳無力動彈不得,起身上廁所還重重摔倒在地上,警急送醫診斷後,醫師研判是姿勢不良,誘發椎動脈剝離破裂,引發腦中風。 50歲的林媽媽,有高血壓病史,長期服用藥物控制,因為肩頸痠痛,找推拿師做了頸椎整脊按摩,殊不知當天晚上睡前即發生頭暈、嘔痛,走路不平衡東倒西歪,被家人緊急送醫,經檢查診斷是椎動脈剝離引起小腦中風。 (推薦閱讀:轉動脖子發出「喀啦」聲可能是3種因素造成 不當治療恐致中風) (椎動脈圖示,圖片來源:陳怡靜醫師提供) 在臨床經驗上,因外力撞擊,過度的頸部鞭甩或是不當的按摩整脊,而導致小腦或腦幹中風的現象時而有聞,而隨著頸部注射治療的積極性越來越高,因注射而導致血管栓塞的個案在醫學期刊中也偶被報導。 小腦或腦幹中風可能源自於椎動脈栓塞或血管剝離,而椎動脈在進入腦部顱骨底之前,暴露在相對淺層,離頸椎神經根和小面關節的距離非常近,因此除了容易受到外力而受傷,在接受頸神經根阻斷或是小面關節注射時,若選擇不當的注射藥劑或離血管的安全距離不夠,即可能產生椎動脈栓塞。 (推薦閱讀:低頭族,何止頸椎出問題而已!) 腦部的血管系統 人體腦部的血液循環分兩大系統,分別為前循環和後循環,前循環即頸動脈系統,供應大腦的血液供應;後循環也就是椎動脈基底動脈系統,供應小腦、腦幹。 後循環系統中風的症狀 椎動脈或基底動脈出問題,會造成小腦、腦幹的中風,小腦中風的症狀包含頭暈、嘔吐、平衡感喪失、眼震,而腦幹為生命中樞,中風的症狀包含複視,顏面神經麻痺,嚴重甚至會四肢癱患、昏迷、呼吸心跳停止。 血管受傷的機轉 多數的人隨著年紀漸長,血管會逐漸的老化脆化,而本身有代謝性疾病(高血壓、高血糖、高血脂)、抽菸,會更加速血管彈性變差、動脈硬化,而少數人則是結締組織疾病導致血管較為脆弱,這些情況皆會讓血管更容易因為外力而破裂或產生血栓。 外力導致椎動脈剝離 許多醫學個案報導,頸部整脊按摩有發生血管剝離的風險,而發生在椎動脈的比例較頸動脈多,年紀越大風險越高,有特殊結締組織或血管炎病史的人有更高的風險,若是因為整脊造成動脈剝離,快的話在整脊的當下就會產生症狀,多數都在一周內產生症狀,而若是血管受傷的狀況不嚴重可能慢至一個月才出現症狀,而只要有任何疑似中風或腦部灌流不足的症狀發生,都建議就醫安排腦部影像和血管攝影檢查,以利後續治療的安排。 注射導致椎動脈血栓 隨著疼痛治療處置越來越積極,以往認為十分危險的頸部注射,目前操作的頻率越來越高,注射後發生中風的機率目前還不明確,醫學期刊中有零星個案被報導,主要原因為頸椎神經、小面關節離椎動脈的距離非常近,若注射時影像定位不精確導致針頭刺激到血管、或選擇含有懸浮物的消炎藥物,皆有可能在注射過程產生不良反應,嚴重即產生椎動脈痙攣或血栓,而導致小腦或腦幹中風。 (推薦閱讀:久治不癒小病痛,原來問題在「頸椎」) 頸部堪稱人體最脆弱的地方,在相對小的截面積內,埋藏了連結軀幹和腦部的神經、血管,還有氣管及食道,而頸椎又屬於活動度很大的關節,為了配合眼睛、耳朵、鼻子、嘴巴做「看聽聞吃」的功能,脖子需要不斷的調整角度,可想而知頸椎的勞力負擔很大,因此非常容易出現勞損和退化。頸部肌肉勞損、頸椎小面關節發炎、骨刺、椎間盤脫水都是臨床常見問題。 (圖片來源:shutterstock) 而在頸椎治療過程中,為提升安全性,建議選擇合格醫療院所接受完整評估,若需要經受頸部筋膜的處理,也需要由專業治療師操作,若因疾病需要注射,必須由專業醫師選擇適當藥物搭配影像定位下執行,就可以大幅減少不良反應的發生。 (本文作者為力康復健診所陳怡靜醫師) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 文獻參考 1.Posterior Circulation Stroke after C1–C2 Intraarticular Facet Steroid Injection: Evidence for Diffuse Microvascular Injury Anesthesiology. 2010 Jun 2.Journal of Chiropractic MedicineVertebral artery dissection after a chiropractor neck manipulation Baylor University Medical Center Proceedings, 2015.Jan 3.Chiropractic Manipulation and Stroke A Population-Based Case-Control Study Journal of the American Heart Association, 2001
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睡眠
愈睡愈累,睡眠呼吸中止症是百病根源
許多病人常問醫師:「我為什麼這麼累?是肝不好嗎?」事實上,男人年過40、女人50歲之後,咽喉就已達到生理期限,開始了鼾聲歲月,愈睡愈累。還有很多人因為睡眠呼吸中止症,長期累積睡眠債,憂鬱、失智、心臟病、甚且意外都可能找上門。 許多人睡覺時張口呼吸、鼾聲震天又嘎然中止、乾咳、胸悶、心悸、手麻、下腿抽筋、夜尿、全身汗濕。一覺醒來完全沒有腦清眼明、渾身舒暢,反而是喉部卡卡、聲音沙啞、頻頻感冒、頭暈、頭痛、緊張、呼吸不順與胃食道逆流,種種症狀顯示,很可能是「睡眠呼吸中止症」,它好發於中老年人(10~50%),有時連孩童也難倖免。 (推薦閱讀:呼呼大睡≠睡得好 小心「睡眠呼吸中止症」) 睡眠呼吸中止症約在1980年末歐洲才開始有比較精確的科學研究,1995年研究發現,病人腦波檢查顯示時而入眠時而驚醒,可以解釋病患日間精神不濟的現象。 爾後日本一系列研究說明,半夜裡不斷反覆打鼾與中止打鼾的人,沒辦法進入深睡,容易得高血壓。2004年之後,打鼾已確定和心臟病、腦中風有極大關聯。2010年確立睡眠呼吸中止症是高血壓、糖尿病、胃酸逆流、慢性頭暈、頭痛、記憶力衰退,甚至青光眼、視網膜病變的重要病因。 還有研究發現,孕婦一旦發生睡眠呼吸中止症,甚至有可能因交感神經高活性與過氧化物毒性,導致妊娠毒血症。兒童過動與行為偏差、學習能力及社會適應力障礙,極可能源自病童不良或不足的睡眠。  (圖片來源:shutterstock) 2013年美國威斯康辛大學的長達20多年的追蹤研究證實,嚴重睡眠呼吸中止症容易導致各類癌症的發生,提高癌致死機率。更且,不良的睡眠品質將導致各類腦神經病變。輕者記憶力減退、不耐寒熱、手腳麻木與不明原因之暈眩或頭痛,長期容易罹患失智與重度憂鬱症。 為什麼睡眠呼吸中止症有這麼大的能耐,幾乎涵蓋人類多數慢性疾病? 生理因素在於咽喉與中樞神經運作發生故障,鼻道或喉部上呼吸道無法在睡眠中保持通暢,阻力過高,甚或反覆塌陷,病患必須增加呼吸驅力以維持正常氣流量,卻因此而反覆驚醒,「睡眠無法平順呼吸」或「呼吸無法安適睡眠」。整夜處於生存與死亡的纏鬥,疲累不堪。 (推薦閱讀:別小看「睡眠呼吸中止症」,除了容易中風,還會致癌) 睡眠呼吸中止症不容易早期警覺、早期發現? 首先,它發生在當事人對危險認知最低的睡眠時刻。病人聽不到自己的鼾聲,家人通常也不會警覺有異,反誤以為是熟睡的表徵。夜夜鼾聲讓枕邊人失去戒心,經年累月如溫水煮蛙,等到水沸騰,一切都太晚、太遲了。 (圖片來源:shutterstock) 其次,反覆驚醒導致自律神經失調,尤其交感神經過度興奮,引發高血壓與多重器官傷害。 再者,反覆缺氧造成組織器官老化凋亡,甚至細胞癌化。此外,不正常的呼吸道阻力引發過強的呼吸驅動力,導致心肌的氧氣需求增加。最後是長期下來內分泌錯亂,導致各類疾病的發生—如月經週期紊亂,自體免疫疾病甚至早產或不孕,長期的疲勞與日間常態性補眠也使人不願運動與嚴重失眠。 睡眠不足易日間疲勞、嗜睡、活動力下降、引起日間週期節律錯亂,而節律錯亂又加重睡眠呼吸障礙。如果因工作需要熬夜、輪班、抽菸、喝酒、鮮少運動、身材肥胖,睡眠呼吸中止症將愈趨嚴重。這些長期疲累的病患,對周遭無感,鮮少運動,日夜週期敏感度遲鈍,下肢水腫也會加遽睡眠呼吸中止症。 (推薦閱讀:4危險因子 易患睡眠呼吸中止症) 對症治療,還清睡眠債 治療策略在於先還部分「睡眠債」,然後考慮睡醒時間調整,重新審視不當用藥種類與用藥時間,強化日作暮息機制,長期追蹤生活型態與作息機制是否運作正常。 截至目前,因上呼吸道塌陷的睡眠呼吸中止症幾乎無藥可醫。 扁桃腺或腺樣體肥大的兒童青少年應該接受手術治療。 成人咽喉整形術只能降低鼾聲,對睡眠呼吸中止症的真正療效不到30%。非手術的治療如睡眠時戴牙套的機制是把下巴與舌頭稍稍前移,有效增加上呼吸道口咽的空間。不是因為鼻病和肥胖的輕度或中度的睡眠呼吸中止症年輕病患,可用牙套改善睡眠。 嚴重的睡眠呼吸中止症,有心悸、心絞痛、甚至心衰竭病人必須戴正壓呼吸輔助器(CPAP)治療,利用持續的正壓,把吸氣時的負壓為正壓,維持和穩定上呼吸道的通暢,減低夜眠時呼吸的能量消耗,心肌的負荷及降低交感神經的興奮,但需要一段不算短的適應期。 沒有好的睡眠,容易身心體質不良,很難有舒適的生活品質。目前睡眠醫學對於睡眠呼吸中止症有一定標準治療流程,效果亦佳,可上台灣睡眠醫學會,尋找適合的醫療資源。 (圖片來源:shutterstock) (推薦閱讀:到醫院治療睡眠問題,到底檢查什麼?圖表告訴你) (本文作者為中山醫學大學附設醫院中興分院睡眠中心主治醫師丁化) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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睡眠
大腦最佳排毒法
過去,對於大腦脊髓液(俗稱「龍骨水」)的認識,多局限於它是大腦和脊髓的避震系統。近年來,科學家發現,腦脊髓液有沖刷清洗大腦、腦幹、脊髓甚至周邊神經的功能。更神奇的是,這套能有效沖洗神經操勞後的廢物和毒素的膠細胞淋巴系統(Glymphatics),只能在深睡期發揮功能。 人類為何要花三分之一的生命來睡覺?這問題促使半世紀以來科學家與臨床工作者找尋答案。人一輩子36%時間在睡夢中度過,因為睡眠有神奇的修復功能。 (推薦閱讀:睡覺,是最有用的復健) (圖片來源:pixabay) 30億年前地球生命在尋找出路時,已將個體活命與族群繁衍的計策註記於細胞的DNA,必須遷就太陽與地球的主從關係,意即日與夜的週期。 日照時刻有利於能源攝取,連結營養、生長、運動、感應;而幽暗日落時分則忙於受傷細胞的修補與生命複製能力的蓄積。人類日夜週期的調控是經由眼睛視網膜細胞接收環境明暗變動的訊息,傳遞到大腦下視丘,再經腦中多層網路連結內分泌與自律神經系統,藉由血流與神經傳遞,聯絡協調進而整合全身各個組織與器官的功能運作,建立生理節奏。 「日出而作,日落而息」看似鄉下阿公、阿嬤的碎碎念,原本也不成問題的事情,隨著經濟與科技飛速發展,演變成難解的習題。24小時服務的店家,為生活、為玩樂也為交友,被手機綁架,長時間掛在網路上,睡前的光害造成淺眠,衍生性荷爾蒙分泌不足。造成許多人生活步調大破壞而衝擊健康。慢性疾病如糖尿病、高血壓、肥胖、憂鬱、焦慮症甚至癌症直線竄升,罹病年紀下降,甚至不孕症。 現代人的晚睡症候群,必然衍生不知原因的神經系統慢性疾病如巴金森氏症、阿茲海默症、小腦退化症、甚至漸凍人與常見的精神疾病,包括重度憂鬱症、精神分裂(知覺失調)症,甚至於腦脊髓腫瘤都可能是因睡眠時間錯置、不足與反覆驚醒,導致毒素長期累積於中樞或周圍神經系統,進而發炎引發細胞退化、功能異常甚至細胞癌化。 (推薦閱讀:【好眠心運動】睡覺讓人更聰明) 深睡,大腦和神經的膠淋巴系統才能有效運作,清理毒素 過去,對於大腦脊髓液(俗稱「龍骨水」)的認識,多局限於它是大腦和脊髓的避震系統。近年來,科學家發現,腦脊髓液有沖刷清洗各級神經系統的功能,涵蓋大腦、小腦、腦幹、脊髓甚至腦與脊髓的周邊神經。更神奇的是,這套能有效沖洗神經系統日理萬機後產生毒素的膠細胞淋巴系統(Glymphatics),只能在「平和的深睡期」產生。 2018年台灣一篇跨國研究更發現,生產腦脊髓液的脈絡叢細胞更有極明顯的日夜週期震盪。這項研究指出,睡眠的重要性超乎想像,在當睡之時入睡尤其關乎神經系統排毒。 健全的睡眠能帶給你,多一點聰明智慧;多一些健康活力;多一份幸福滿足。健康的睡眠仰賴規律的運動,不正常的作息會導致睡眠能力的提前老化,睡眠能力的老化又加速心靈的退化。尤其大腦還沒發育成熟的孩童和心智快速發展的青春少年,應該要有的睡眠時間是9~12小時;縱使邁入熟齡和老人家,睡眠時間也不能少於7小時。 (圖片來源:pixabay) 目前睡眠醫學研究突飛猛進,對於睡眠週期錯亂或睡眠呼吸中止症有一定標準治療流程,效果亦佳。真正困難的是,國內臨床醫勞人員並不重視並處理病人的睡眠障礙問題,如果缺乏醫療專業強力主張;家人好友無怨無悔協助治療,治癒機會依舊渺茫。 即便如此,現代人晚睡熬夜包括睡前螢幕光害這種文明病,使得睡眠治療與睡眠週期的矯治未來一、二十年必然成為顯學,更是醫療界對抗慢性病的重要策略。 (推薦閱讀:睡眠讓大腦排毒,真有其事!) (本文作者為中山醫學大學附設醫院中興分院睡眠中心醫師 丁化) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他疾病
減緩膝關節置換手術後疼痛不適 必知護膝要訣
「我都換完膝關節了,為什麼走路還會痛?蛤……手術後還要做復健?」「 不是開完刀就好了?為什麼我的膝蓋還腫痛熱?」「為什麼醫師說我手術很成功,片子也很漂亮,我還是得拿拐杖走路?」 張伯伯拿著助行器,走進診間滿臉愁容! 許多長者寄望人工膝蓋關節置換手術後, 能夠疼痛完全改善,健步如飛。一旦發現術後還無法馬上正常行走,或是還有疼痛腫脹,常常很失望。 其實這些都是正常的過程,也需要復健治療處理,讓術後成果更佳! 現代人的平均壽命延長,支撐我們走路的膝蓋使用期也就越久,家中年長者在過往農業時代蹲跪姿勢特別多,常常又缺乏保護膝蓋的正確觀念,膝蓋軟骨的磨損增加,關節退化也就無法避免了。膝蓋退化性關節炎的治療通常會先給予口服藥物治療,關節針劑注射、復健治療(包括運動治療),而太嚴重的膝關節退化(如圖一)影響生活品質,此時就需要進行人工膝蓋關節置換手術了。 (圖一) 人工膝蓋關節置換術後的復健 分為術後住院期及返家復原期 術後住院期: 術後第1天:可在床上做股四頭肌的訓練: 平躺,膝蓋伸直往下壓,維持6~10秒鐘;做30下(如圖二) 這樣的動作可以防止肌肉萎縮,同時不會影響到關節內部穩定。 (圖二) 術後第2天:開始使用連續被動運動機器(CPM),角度約在30度,之後視情況每天增加10度。另外也可以自己在床上練習膝關節來回彎曲伸直的動作(維持腳跟在床上 ) 術後第3天:拿助行器下床活動(負重程度請依醫師指示),並繼續術後第一、二天的自主運動。 術後1週 : 大多可出院了,膝蓋可以彎曲目標應達90~100度。  而在這段術後期間,膝蓋常是又腫又熱,則可用冰敷方式來降低發炎與疼痛。 (推薦閱讀:人工膝關節術後疼痛,中醫幫一把) 返家復原期: 術後4週內 : 前述運動加上膝關節彎曲/伸直活動都要持續進行,骨盆核心的肌力訓練也都可以開始進行(如圖三)。 (圖三。側躺,將騰空的腳依順時針和逆時針方向,旋轉各五次就像在空中畫圓。身體(包括骨盆)垂直地面,不能晃動。) 術後4~6周 : 可以開始輕微的阻力訓練(如圖四)。 (圖四) 術後8週 : 不再有明顯的腫脹發炎,可開始固定式腳踏車(由輕阻力開始),再逐步增加阻力訓練, 包括貼牆蹲馬步, 也可以利用溫水泳池,在其中水的浮力可減少膝蓋壓迫,水的阻力則提供肌力訓練。 若是復健進展良好,可能兩個月左右可不使用步行輔具。否則手術後三個月內仍應使用助行器(walker)幫助行走。 術後6個月: 可進行爬山、慢跑等運動,回復到正常生活。 (推薦閱讀:「最傷膝關節」排行榜 是這三個動作) 別以為手術過後 馬上就能健步如飛 有些長輩在術前已有下列情況,導致術後恢復狀況不如預期或進程延後: 關節退化時程太久,已經合併明顯膝關節攣縮變形。 因慢性膝蓋痛而長期活動量不足,導致雙下肢萎縮,背部核心肌群、心肺耐力也受影響。  而術後如果沒有依照醫師指示,適當使用助行器, 易導致膝蓋及下背痛。透過復健評估與治療,可紓解關節置換術後行走的不適, 而循序漸進的下肢肌肉耐力與核心肌力、心肺耐力訓練,能讓病人盡快回復到正常生活功能。  體重過重、腳型歪斜 膝關節退化原因多元 而另一邊尚未手術的膝蓋本身多已有退化, 畢竟「天然的尚好 !」 希望不要又走到換關節的宿命。應評估其生物力學,是否體重過重? 是否核心及下肢肌耐力不足? 是否腳型有問題,導致下樑不正上樑歪, 而加速膝蓋軟骨磨損。 這些部分可以採體重控制、加強肌力訓練、製作量身訂做鞋墊以矯正生物力學的軸線……等方式減輕膝蓋不正當受力。 而這些對策當然也都可以延長膝關節置換的使用期限! 其實,不僅是術後,更可以在術前就進行準備工作。術後肌肉萎縮是無法完全避免的,我們如果能在術前先行「存糧」,術後就仍可維持戰力。在術前先進行雙下肢肌力與核心訓練, 關節活動度還有改善空間的,盡力先行回復,如此將可以縮短膝關節置換後的復健時程,重拾「 與家人開心同遊」的夢想就不再是遙不可及了。 膝關節置換無論在術前或是術後, 復健專科醫師都能夠提供最好的諮詢與治療, 陪伴你走過這段復原之路,得到最好的術後成效! 而預防膝關節的退化,復健科醫師也會是你最好的「守門員」! (動作示範:宇泰復健科診所 陳聿琦治療師,攝影:黃鼎學) (本文作者為高雄宇泰復健科診所陳怡嘉醫師) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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運動傷害
「我的腿終於是自己的!」 從秦良丰事件談高位脊髓損傷
「張醫師,我終於能夠感受到我的腿是自己的,而且能夠任意控制他們了!」在下肢注射了肉毒桿菌素之後的1個月,陸軍航特部上兵秦良丰開心地在復健部的治療區走道上,向我展示他接受全面性的復健治療後的顯著成果。那是2018年10月中旬,雖然當時只能倚靠輪椅行動,但良丰已準備展開下一個復健目標──站立訓練。 2018年5月,因跳傘時發生意外,秦良丰從1350英尺高空直墜落地重傷,造成高位頸椎第2~4節急性脊髓損傷,合併身體其它多處骨折,神經功能嚴重受損,四肢幾近全癱,需要呼吸器維持生命狀況。 2018年6月25日,從臺中童綜合醫院轉至台北三軍總醫院,接受近9個月的治療與復健。在三總治療期間,除了藥物治療外,亦加入了高壓氧艙的治療,並配合呼吸訓練及高強度復健。但因為受傷部位為中心型頸脊髓損傷,因此上肢神經功能障礙重於下肢。 隨著神經缺損的狀況逐漸恢復,秦良丰出現了頸部脊髓患者最擔心的痙攣性肌張力過高,以及無法自主控制的局部腿部運動。但藉由神經肌肉電刺激導引,精準的找出目標肌肉與最佳注射位置,在不同肌肉群注射了肉毒桿菌素,並配合夜間使用足踝關節支架,有效減緩了他左下肢的痙攣性肌張力過高的問題,讓復健訓練過程更順利,進而能展開站立及行走的訓練。 把握脊髓損傷後復健黃金期 恢復殘留肢體功能 脊髓神經座落於身體的背側,被穩固保護於脊椎骨所形成的管腔中,由腦部往下沿伸至上腰部,其功能就像電話線般,能協助腦部與周圍神經做雙向溝通。因此,脊髓一旦受損後,往往造成病人重大的功能損傷。 造成脊髓損傷的原因通常是外傷引起,其中最常見是車禍,其它如槍傷、刀傷、高處墜落及運動傷害等。超過一半以上的損傷發生在頸椎,其次分別是胸椎、腰椎、以及薦椎部位。 而「高位」脊髓損傷,也就是發生於頸椎,及胸椎第4節以上的部位,臨床症狀的表現依損傷部位高低及損傷嚴重度,輕則頸部疼痛,重則四肢癱瘓、痙攣、自主神經功能失調、呼吸衰竭,甚至立即威脅患者的生命安全。 部分患者在脊髓損傷後,為使脫位的脊椎能夠被復位或保持脊椎穩定度,可藉由手術處理。 無論患者接受手術或只需非手術性的保守治療,在復健的黃金時期皆需藉由復健治療或可選擇性的加入其他輔助治療,如高壓氧、靜脈雷射及針灸,以加速恢復殘留的肢體功能,改善各項心理與生理功能障礙、或後續的疼痛及感覺異常等問題,提高自我的生活能力和未來就業及社交能力。 (示意圖。圖片來源:shutterstock) 解決高位脊髓損傷後痙攣 可預防、改善後遺症與併發症 「高位」脊髓損傷後,因為大腦與周邊反射之間的聯結訊息中斷,中樞神經不再能主動阻止反射發生,時常會出現痙攣,往往影響脊髓損傷後長期的慢性照護,例如肢體活動力減少、週邊疼痛、壓瘡、膀胱功能缺損、異位性骨化等後遺症。 也因為缺乏活動量,容易造成其它併發症,例如骨質疏鬆、骨骼關節變形、肌肉萎縮、肢體水腫及靜脈栓塞、上消化道出血或穿孔、以及新陳代謝症候群。 「高位」脊髓損傷後,對於患者身體各項功能的維持尤為重要,適當處理「高位」脊髓損傷後造成的痙攣,可有效改善及預防以上諸多後遺症與併發症。 處理的方式,一般可先嘗試復健物理治療,先從適當擺位、避免內生性或外因性的有害刺激、緩和的牽拉運動等初步治療,另外可使用抗痙攣副木、施予局部冷療、運動促進訓練等。 此外,可考慮口服藥物,如較常用的Baclofen,或椎管內注射藥物,最終才考慮以外科手術方式處理。亦可採用較新的治療方式,利用肉毒桿菌毒素 (Botulinum Toxin)局部注射在尿道外括約肌、膀胱肌肉內、以及四肢骨骼肌,可有效減緩各區域痙攣的現象,提高生活品質。 輔具的應用對於脊髓損傷病友也相當重要。為了重建脊髓損傷病友下肢活動能力,若損傷較輕微,或屬於非高位脊髓損傷的病友,在經由醫師的評估後,並配合了解手部的功能恢復狀況,亦可考慮使用外骨骼輔具系統,如目前國內、外已開始應用exoskeleton復健機器腳,作為行動的輔具。 「人類可利用雙腳站立,是件多麼不容易的事…」 隨著復原狀況持續進步,良丰於2019年3月5日順利出院,返回高雄就近持續接受復健治療,讓家屬能就近探視及照顧。 良丰在這幾個月的復健歷程,彷彿就是在一片荊棘中求生存,卻能不斷克服困難。就像受傷後第一次練習站立在傾斜床的那一天,他曾對一旁的家人及醫護人員說:「我終於感受到,原來人類可利用雙腳站立,是件多麼不容易的事啊!」希望良丰在未來的復健之路,能繼續在許多的不容易中創造奇蹟。 (本文作者為三軍總醫院復健醫學部主治醫師張正強) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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保健
頭痛伴隨頸部疼痛的「枕神經疼痛」 當心用眼過度症狀加劇
年僅28歲的阿強,頸部疼痛及頭痛多年,最痛的位置在枕骨下方的兩側處,症狀嚴重時會擴散至後腦杓和眼窩處,他曾經接受過許多治療,包括藥物、針灸、按摩推拿,療效不佳。經過問診後,沒有外傷或其它先天病史,但是長期使用電腦、手機,且姿勢不佳,造成後頸部筋膜緊繃。 透過X光和核磁共振檢查後,沒有頸椎退化或椎間盤疾患的問題,也沒有手指麻痛、上肢無力的症狀。觸診發現,在兩側的枕神經分支處有明顯疼痛,且與頸部使用過多導致症狀加劇有關。 枕神經疼痛的原因和症狀 鑑別頭部或頸椎來源的疼痛,必須排除常見疾病(例如偏頭痛、叢發性頭痛、頸椎椎間盤突出、頸椎關節不穩定)後,才會診斷為「枕神經疼痛」。 頸因性頭痛是因中高位頸椎神經被刺激而蔓延到頭部,「枕神經疼痛」是其中一種情況,可能的原因有頸部外傷、頸揮鞭樣損傷症候群(Whiplash injury syndrome)、頸小關節退化、血管炎、腫瘤。 (枕神經疼痛自頸部蔓延頭部,以及頭下斜肌、頭直肌、頭上斜肌等3條肌肉形成的枕下三角。圖片來源:陳爾駿醫師提供) (圖中指標的位置即枕神經,深層路徑夾在頭下斜肌和頭半棘肌之間。圖片來源:陳爾駿醫師提供) 頸揮鞭樣損傷症候群大多是因為車禍、緊急煞車或是車後被追撞,頸部猶如揮動鞭子般急速伸展及彎曲,假如有此病史,必須排除頸椎不穩定或神經受損的症狀。 「枕神經疼痛」最常見的原因是頸部肌肉緊繃,以及過度仰頭或低頭,尤其現今使用電子產品眾多的年輕族群,肩頸筋膜緊繃的發生率日益增多。 臨床上常發生在雙側的疼痛,延伸到頭部,嚴重時眼窩處也有痠痛感。要注意的是,眼外肌跟頸部肌肉及頭下肌群有連動關係,意指控制眼睛活動的肌肉跟移動頸部的肌肉,由腦部做共同協調的動作,所以用眼過度會加劇頸部緊繃的情況。   枕神經疼痛的治療 可先考慮保守治療,如電熱療、頸部牽引、徒手治療、局部注射類固醇等,都有助緩解症狀。居家自我按摩放鬆上頸椎肌肉(見下圖),或用溫毛巾敷在雙眼、閉合約10分鐘,可以增加效果。 (平躺,雙手掌扶著頭且面朝腳的方向,向兩側旋轉,使頸椎第1、第2節之間的活動度增加。圖片來源:陳爾駿醫師提供) (臥躺使肩頸肌肉放鬆,雙掌抱著頭兩側,用大拇指按壓上頸椎兩側的肌肉。圖片來源:陳爾駿醫師提供) 註:在坐立姿勢下按壓也可以,不過直立姿勢會使頸椎和頭部肌肉(上斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌)呈現出力的狀態,難按摩到深層的頭下斜肌及其筋膜,所以躺下讓頸椎肌肉放鬆,效果會比較好。 如果和此病人一樣,曾嘗試保守治療,但效果不佳,且疼痛點是兩側「枕神經」路徑上易產生壓迫或沾黏的位置,近年來國外醫療發展的「超音波引導神經解套注射治療(Nerve Hydrodissection) 」是不錯的選項;不過須格外注意,若病人有外傷病史、伴隨神經肌肉萎縮或保守治療無效,可能為頸部脊髓壓迫或是頸椎不穩定的情況,須轉介神經外科醫師評估其它可能性,或採取其它治療。 (超音波引導神經解套注射治療,增加治療效果及準確性。圖片來源:陳爾駿醫師提供) 一般來說,在病人同意下,進行枕神經周邊注射治療,相隔2周,經2次療程,病人反應有5成的疼痛改善,發生頭痛及頸痛的頻率減少許多。為了避免復發,會對其進行衛教,包括放鬆肩頸的伸展動作,並減少使用電子產品的時間。 頸部疼痛的成因須經多方面考慮,建議及早就醫,由專業醫師診察,對症尋求解決的方法 。 (本文作者為衛生福利部屏東醫院復健科主任醫師陳爾駿) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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運動傷害
陳美鳳跌倒致「脫臼型骨折」 醫:年長病人得留意併發症
有「最美歐巴桑」之稱的藝人陳美鳳近期到日本旅遊時,因絆到登機箱跌倒,造成右肩脫臼,她自述當場「痛到人生跑馬燈」,從她在臉書分享的照片可以看到,她的右肩發生「前向脫臼」,即肱骨頭滑向前方,除了脫臼之外,在肱骨頭外上方稱為「大結節」的部位,也發生骨折,因此她的右肩不只是脫臼,而是脫臼型骨折(fracture-dislocation)。 (圖片來源:擷取自陳美鳳 Meifen Chen臉書) 保守治療或手術治療,取決於骨折移位程度 一般而言,脫臼復位越快越好,陳美鳳選擇立即在日本就醫,醫師在局部麻醉下為她徒手復位,幸運的是,從照片中可以看到脫臼復位之後,連大結節骨折也一併「無縫接軌」(X光沒有見到側面觀,想像中,掉落的骨折塊應該也完全復位了),因此免除了手術的煩惱。 根據研究,大結節骨折如果移位超過5公厘,會造成肩部的「夾擠」,並影響肩部旋轉肌腱功能,如果復位之後,大結節骨折的移位仍然超過5公厘,手術治療是較佳的選擇。 肩部脫臼的併發症 和年輕人不同的是,較年長的病人肩部前位脫臼,經常同時伴隨其它傷害(Hawi et. al, 2018),例如旋轉肌腱損傷,以及本案例中的骨折,因此會建議陳美鳳接受肩部超音波檢查或其它影像學檢查, 如果同時有旋轉肌腱損傷,也需要接受治療。其它肩部脫臼併發症,包括臂神經叢和周邊神經損傷、肩關節唇撕裂和血管損傷等,也常見因為受傷的手不敢動,手掌面、手指關節整個腫脹疼痛,出現所謂的交感神經失養症(reflex sympathetic dystrophy)。 肩部脫臼的復健 依照人的直覺,認為受傷部位需要保護,因此很多病人以手臂吊帶固定,一穿就是幾個月;但是過度固定,反而容易導致肩關節僵硬攣縮,又稱為「次發性五十肩」,嚴重時肩部長期失能,連梳頭、穿脫衣服都有困難。 肩部脫臼和未移位的骨折,完全固定的時間比一般想像要短很多,大約2周之後,就可以在醫師和治療師指導下開始做「被動」關節活動,再漸進式加入肌力訓練、耐力訓練,才能儘快恢復肩部的活動度、肌力、耐力,避免失能。 未經手術治療的肩部前向脫臼和大結節骨折,典型的復健計畫大致如下: 第0~2周:此時需以手臂吊帶固定,必要時需服用止痛藥或非類固醇抗發炎藥控制疼痛,物理治療包括冰敷或冷熱交替,以及電療止痛。 第3~4周:手臂吊帶固定仍然需要固定6周,但第3周開始,已經可以在復健科醫師和物理治療師指導下做運動治療,包括本體感覺神經肌肉促進術、穩定運動、關節活動和肌力訓練,復健目標是在第4周結束時,手臂往前和往外可以抬高到90度。 第5~8周:增加上述運動治療強度,復健目標是手臂往前抬高到160度,肩部外轉大約40度。 第8~12周:復健目標是關節活動角度完全恢復,強化肩關節穩定度,增加肩部肌力、爆發力和耐力。 第12~16周:如果病人是運動員,可以開始漸進式運動訓練,復健目標是重回運動場。 「不是骨頭都長好了,才能夠去做復健?」這是許多病人的觀念,事實上,肱骨骨折之後,復健就應該要盡快介入。復健科醫師可以在這段時間協助改善急性期的疼痛,評估有沒有神經、肌腱、韌帶損傷,也能防止因為骨折癒合當中的併發症,讓整個復健過程順利,在肩關節受傷3個月後,得以回復到正常的生活及運動功能。 (本文作者為台北慈濟醫院復健科主任劉建廷) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他疾病
慢性肩頸疼痛引起「膏肓痛」 3族群要當心
「醫生,我背痛已經好幾年了,有時候痛到脖子都不舒服,每次加班完就更痛,痛到都睡不好…」年輕的林小姐皺著眉頭說。現代人工時長、工作壓力大,又常使用電腦、手機,慢性肩頸疼痛的比例越來越高,嚴重甚至會引起中背「膏肓」一帶不舒服。 膏肓的解剖位置 (圖片來源:陳怡靜醫師提供) 「膏肓」在西醫解剖定義為兩側肩胛骨之間(如上圖左),由淺層到深層的肌肉,分別為中斜方肌、菱形肌、豎脊肌。 「菱形肌」因形狀呈菱形而得名,連結肩胛骨和脊椎(如上圖右),主要做肩胛骨後縮(後夾)的動作,為背肩胛神經(第五節頸神經的分支)所支配,常因為常時間圓肩姿勢而產生激痛點。 膏肓痛常發生的族群及成因 1.電腦族、手機族 常時間使用電腦和手機,呈現頭部前傾、肩內旋、圓肩等錯誤姿態,菱形肌呈現過度拉長、胸肌呈現過度短縮,一旦時間久了,就會造成肌肉不平衡,俗稱「上交叉症候群」,在菱形肌產生激痛點,嚴重的話,失衡的肌肉會將脊椎拉到錯誤和壓力增大的角度,長時間下來,即造成椎間盤脫水,甚至生成骨刺。 (辦公室電腦族的錯誤姿勢:頭部過度前傾,伴隨肩內旋、圓肩姿勢。圖片來源:陳怡靜醫師提供) 2.健身房的錯誤訓練 過度強化胸肌的重訓,而缺乏背肌訓練,或胸肌沒有足夠的伸展運動,而使胸肌過度短縮、菱形肌過度拉長,形成圓肩的體態。 3.中老年退化族群 頸椎退化,造成支配菱形肌的第五節頸神經被壓迫,而導致膏肓區的神經痛。 (圖片來源:陳怡靜醫師提供) 正確姿勢下,耳朵應落在肩膀正上方,若耳朵往前偏移代表頭過度前傾,隨著頭部前傾的角度越大,頸椎承受的壓力倍增。平均耳朵往前位移1公分,頸椎受力增加1.8公斤。 膏肓疼痛的來源 肌筋膜疼痛:菱形肌或中斜方肌激痛點(trigger point),觸診下可壓到條索狀緊縮的肌肉纖維(taut band)。 神經痛:退化性的椎間盤、骨刺,或是頸椎旁過緊的肌肉筋膜,壓迫第五頸神經根或背肩胛神經。 如何診斷病因及治療膏肓痛 詳盡理學檢查評估肌肉筋膜、肩胛骨及頸部活動角度、神經根壓迫誘發測試,診斷時會使用X光檢查頸椎是否有椎間盤退化或骨刺、和超音波評估肌肉軟組織。 儀器治療:使用熱療、電療、牽引,甚至是震波或震動儀器,幫助頸部及上背肌肉放鬆,減緩神經壓迫症狀。 注射治療:可使用乾針,或注射生理食鹽水、低濃度糖水於過度緊繃的筋膜層或肌肉激痛點,也可在疑似被壓迫的神經周圍注射,皆有不錯的效果。但頸部和上背有許多重要血管、神經,距離肺肋膜也比較近,需要由專業醫師在超音波影像定位下執行注射,否則嚴重可能發生肺穿刺、氣胸等後果。 徒手治療和運動訓練:調整失衡的肌肉,將過緊的肌肉放鬆,強化弱勢肌群,將脊椎調整至壓力最輕的正中角度,預防症狀反復發生。 伸展運動與自我按摩方法 1.活動肩胛骨 利用家中的雨傘或掃把,握持一定長度做肩關節旋轉,慢速度來回5~10次,幫助肩關節活動度;如果換成彈力帶,還可以同時加強肌力訓練。(圖片來源:陳怡靜醫師提供) 2.伸展胸肌,改善圓肩 (圖片來源:陳怡靜醫師提供) 3.按摩球放鬆頸部到肩胛骨肌肉 將花生米按摩球置於後頸和肩胛骨之間來回滾動,同一部位按壓約15-20秒。(圖片來源:陳怡靜醫師提供) 4.姿態矯正,核心強化 貼牆壁站立,將雙下巴擠出來,並用頭後頂牆壁,維持20-30秒。(圖片來源:陳怡靜醫師提供) 使用彈力繩當阻力,強化頸部核心穩定肌。(圖片來源:陳怡靜醫師提供) 圖左為TRX 訓練肩胛骨穩定肌群,圖右為使用貼紮誘發正確動作模式。(圖片來源:陳怡靜醫師提供) 文獻參考: 1.Dorsal scapular nerve neuropathy: a narrative review of the literature The journal of the Canadian chiropractic association 2.Association Between Forward Head, Rounded Shoulders, and Increased Thoracic Kyphosis: A Review of the Literature Journal of Chiropractic Medicine (本文作者為力康復健診所醫師陳怡靜) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他疾病
上肢痠痛常見原因:媽媽手、網球肘及肌筋膜疼痛症候群 6要點有助改善
一名中年婦女走進診間,一坐下來就皺著眉頭說:「醫師,我的手腕、手肘跟肩膀都好痛啊!前兩天我光是個洗杯子,就差點把杯子打破了,有沒有什麼好辦法幫我呢?」經過仔細檢查,發現造成她不舒服的原因包括媽媽手、網球肘及肩頸肌筋膜炎。其實這些都是職業婦女或家庭主婦很常見的上肢痠痛原因。 媽媽手 又稱為「狄奎凡氏症」(De Quervain's disease),正式醫學名稱為「橈骨莖突狹窄性肌腱滑膜囊炎(radial styloid stenosing tenosynovitis / de Quervain's tenosynovitis),是指手腕近大拇指基部的疼痛。 發生原因為位於手背橈側(拇指側)的支持帶出現增厚,壓迫到其下方的伸拇短肌(extensor pollicis brevis)及外展拇長肌(abductor pollicis longus)的肌腱和滑膜,引起管道的狹窄、管道兩端的肌腱及滑膜發炎腫脹,嚴重時,會使肌腱的滑動受限或造成沾黏。 主要症狀是大拇指靠近手腕處出現持續疼痛及腫脹,甚至無法使力。一旦發生沾黏,會出現緊繃的感覺,大拇指活動時會有「被拉住」及疼痛感,嚴重的話可能觸摸到凸起的腫塊。 患者多為中年或生產過後的女性,大多與日常生活中不正確用力或反覆用力過度有關,如洗衣服、扭毛巾等。不過,媽媽手並非「媽媽的專利」,工作中需要長時間重覆使用拇指施力者,如長時間打字的上班族、單手端拿沉重餐盤的服務員、常使用手機的「拇指族」,都屬於高危險群。 網球肘(Tennis Elbow) 又稱為「肱骨外上髁炎」(lateral epicondylitis),主要是因為前臂肌群(橈側伸腕肌群)施力不當或過度使用,造成該處肌腱與骨頭交接處(即手肘外側)反覆拉扯受傷,進而導致發炎的現象。 症狀是手肘外側有壓痛感,嚴重的話痛感會擴散,並往前臂方向漫延;最常見的問題是握力明顯變差,甚至在拿取生活用品、轉門把時變得有困難。 常見於網球愛好者,因此被稱為「網球肘」。但是一般人也要注意,日常生活中使用電腦鍵盤、抓握滑鼠時間過長,以及常提重物、手腕用力扭轉、拿鍋鏟炒菜、洗刷餐具、反覆擰乾毛巾等動作,同樣會引發網球肘。  (圖片來源:shutterstock) 肌筋膜疼痛症候群(myofascial pain syndrome) 不是一種特定疾病的名稱,指的是人體肌肉長期處於緊張狀態下所出現症狀的總稱。肌肉長期在緊張狀態下會妨礙血液流通,無法有效把體內代謝產生的廢物(如乳酸)帶走,積存在該處而引起痠痛感,所以肌筋膜疼痛症候群是導致肩頸痠痛的常見原因之一。 主要特徵有:疼痛位置很多,有時還會跑來跑去;頸部及肩膀肌肉摸起來硬硬的,如繩索般僵硬;有明顯的壓痛點,用手指觸壓痛點會引發局部,甚至擴散至遠處的疼痛;用力按壓痛點時,甚至會有彈跳感。 (圖片來源:shutterstock) 如果您有以上3種常見的問題,建議的處理方式: 1.讓患部多休息,避免會引起疼痛的動作。 2.盡快尋求專科醫師診療,並接受復健及物理治療。 3.藥物治療:止痛藥、口服抗發炎藥物或肌肉鬆弛劑,切勿自行服用成藥。 4.使用副木固定:強迫休息4~6周,穿戴1~2小時,休息1小時後再穿戴,嚴重者睡覺需戴著副木,讓肌腱得到適當休息。 5.局部注射:症狀嚴重者,可考慮局部注射少量類固醇,降低發炎;若超過3個月依然無法改善,或是症狀時好時壞,建議考慮增生注射治療。 6.清潔打掃或工作時,使用合適的護具 。 (本文作者為適健復健科診所副院長林宗慶 ) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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