陳亮恭

台北榮總高齡醫學中心主任、國立陽明大學高齡與健康研究中心教授兼任、台灣整合照護學會理事長
其他疾病
AI人工智慧取代醫生工作?醫療的挑戰與契機
(圖片來源:shutterstock) 醫生們的困難在於,過去沒有這麼精細又先進的工具時,是照著舊工具去建立判斷和診療標準,現在整個翻新了,我們要去更新原有知識、治療準則,成為醫界很大的挑戰,而且醫師的眼力也不見得完全沒問題。 2014年《神經學》期刊一篇討論「帕金森氏症診斷準確率」的研究論文提出,從過世的帕金森氏症病患大腦解剖,回頭檢視生前醫師給他們下的診斷,在病人剛發病時,只有26%醫生下了正確的診斷;再經過3、5年,看病人的神經反應、行為、對藥物的反應,診斷正確率可以達53%;拉長到8年、10年,準確度可以超過85%。 這告訴我們,醫學上訂出的疾病診斷準則,可能也不完全精確,同一種病在不同人身上表現出來都會不太一樣,且醫師也可能因個人因素而偏差;加上疾病發病過程快慢有別,醫師往往只能以手邊的工具做最好的判斷,但這個判斷可能隨著時間與病情的進展來修正。 過去千年,我們靠人腦的邏輯歸納寫下診斷標準,現在我們更需要用AI協助醫師「重新定義疾病」。 (圖片來源:shutterstock) 許多治療守則都可能改寫,診斷更準、復原更快 例如帕金森氏症,能不能用一系列腦部核磁共振的影像,重新定義這個病人是不是帕金森患者呢?答案是「有可能」!傳統上,帕金森氏症並非仰賴腦影像診斷的疾病,但現在陽明大學開發了AI演算法,能判讀病人是否罹患帕金森氏症。 和醫師相比,目前AI準確度大約是8成。而AI到底從大量腦部影像中看到了什麼?它用什麼來下判斷?醫師在診察帕金森氏症的時候,基本上是以臨床症狀與身體評估為主;在腦影像分析上,一般最關心的是,能否在特定腦區看到一些病徵,但是AI跳脫這個邏輯,看到的是整個大腦影像,例如腦迴的曲折度、腦的結構、神經纖維之間的連結等說得出來的特徵,以及許多我們說不出來的特徵。 這些知識可能很有價值,因為它很可能告訴我們,過去人類不知道的帕金森氏症患者腦部變化,告訴醫師很可能有別的發病機轉;或者,很可能致病機轉不變,但發病過程有其它因素在調控等現象。 這些發現可能改寫知識,也是精準醫療的核心精神之一,將一個疾病的各種不同表現與治療反應清楚區分,可以讓我們有能力不斷修正、打造出更好的療法。再往前延伸,基因體、蛋白體、代謝體等,過去我們很難解讀的資料,現在透過人工智慧演算,可以提供我們許多非常重要的訊息。 許多人擔心AI會不會取代醫生的工作?其實,背後隱藏的思維是希望人工智慧接近人類、做出跟人一致的判斷,但是AI的價值應該不在「跟人一樣」,而是「要看到人看不到的東西」,和人類一起找出超越現在智慧的新知識,醫療專業人員才知道如何往下走、走得遠。 (圖片來源:shutterstock) 在老化研究方面,我們希望透過人工智慧重新定義年齡、健康,用以前做不到的方式,對未來的健康提出更進階、精確的評估,並進一步透過這些預估結果,精準地改變我們的生活型態和習慣。 現在只要動動手指,就能上網讀到大量養生保健知識,但是有人教你多吃一點、有人教你少吃一點,有人教你多運動、有人教你少運動,訊息混雜,似乎都說得頭頭是道,讓人無所適從。 有了AI,我們就可以算出做某件事到底對不對,會產生什麼健康效果,可以很即時地去調整自己的生活內容,當能做到這一步,每個人的生活將發生徹底的變革。 抓緊AI潮流,台灣生醫升級 我們醫師很期望異業連結,跟資通訊、生物科技結合,去做新的事、開創新的醫療知識,而且這件事可以讓台灣在國際舞台發光發熱。 台灣製造的各種電子裝置,目前都用「拿到美國食藥署(FDA)的認證,測得非常準」來宣傳;下個階段,我們要的是能透過偵測發展出獨特的指標,更準確地預測健康狀況、預測疾病會變好還是變壞,要偵測這些指標只能靠台灣製造裝置的演算法,如此一來,產品價格就可以跳脫代工的低利,而非只是「跟其他國家牌子比起來,我們測得很準」,落入低利潤的削價競爭。 台灣要打的是國際級競爭、自訂國際級規格標準,讓其他人來跟從,藉由AI加上生物科技,或許能讓美夢成真。 (陳俊辰整理) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> AI帶來的科技醫療,醫師的人工智慧如何因應?
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其他疾病
AI帶來的科技醫療,醫師的人工智慧如何因應?
(圖片來源:shutterstock) 我們已進到了一個數千年來進步最快、衝擊極大的時間點,醫界有2種常見的選擇,一是以傳統策略緩步往前走,二是擁抱新科技快步前進。 史書記載:西元6世紀,隋煬帝在晚年得了怪病,口乾舌燥,每日飲水數升、排尿數升,漸漸形枯骨立,現在大家很容易判斷是糖尿病,也知道怎麼治療,但當時只能停留在臨床症狀的層次,稱之為「消渴症」,也被視為一門不治之症。甚至有考古證據顯示,距今3、4千年前古埃及法老王可能就已有糖尿病,也就是說,人類費盡心思對抗糖尿病已長達幾千年。 等到人類終於稍微弄懂這個病是怎麼回事,已經是19世紀了。1838年,倫敦一位醫師透過化學方法從血液中檢測到糖分,醫界後續才逐步確認原來「消渴症」和糖分有關;期間也有人發現,胰臟的萃取物幫助解決糖尿病的消渴症狀,透過一連串科技進展,人類逐漸建構出今日對於糖尿病的認識。 從一開始好不容易在實驗室測出糖分,到後來一台巴掌大機器就能驗血糖,又過了幾百年。換言之,人類對糖尿病的控制大幅改善是最近50年的事,而過去數千年的進展就顯得很緩慢。 其它很多疾病或健康狀況(例如年紀大以後肌肉退化、骨質流失),也有類似的進程:在某些技術或科學理論出現以後,突然爆炸性地提升了解與治療病症。在在告訴我們,科技能帶給人類理解疾病的全新方式。 (圖片來源:shutterstock) 原來,每個人需要的治療法都不一樣 科技給我們帶來很多不同,醫學向來是從變化多端的症狀表徵中歸納出通則,把大部分病人治癒到某種程度,但這樣還不夠,因此再走向「精準醫療」,可以為每個人「量身打造」最適合的療法,新科技讓我們越來越能夠分清楚,每個人的病其實跟別人不一樣。 比如現在精準醫療發展最深入的領域為癌症,從最早只能先從發病的位置區分,長在肺的是肺癌、長在肝的就是肝癌,後來進步到病理組織切片,能分辨出是哪種細胞型態,例如是上皮細胞癌還是腺癌,每種型態的治療法不同。 不過,同樣是肺腺癌,為什麼病人治療的效果卻不一樣?直到科技進步到能做基因檢測,醫師才發現同樣叫做肺腺癌,但因為不一樣的基因表現,對不同藥物的敏感性也大不同。 在沒辦法這樣分辨之前,醫生可能給癌症病人用同一種藥,3個月後回診看有沒有效果,有效就繼續使用,沒效就換一種藥再來一次,但很多病友沒有多少個3個月可以「以身試藥」。因此,精準醫療可以幫我們在早期就找到有效處方,是很大的進步。 到了這幾年,因為2個大進展「生物科技和資訊科技進入醫療」而帶來很大的衝擊,也對醫療帶來全新的挑戰。 (圖片來源:shutterstock) 考驗一:數據爆炸,醫師解讀力難以跟進 現在生物、資訊科技結合起來的發展,真是考倒醫療人員了,厚厚一大疊基因數據擺在醫師面前,醫師可能也無法完全搞懂要如何判斷、如何用到臨床治療上。基因以外,還有蛋白體、代謝體,以及很多臨床表徵、生物標記的檢測數字等。 科技有能力偵測,醫師不見得有能力完全解讀。比如說,現在我們能從血液裡偵測到1萬種物質,如果我們想知道其中哪些與糖尿病有關,最簡單的作法就是找糖尿病人和健康的人來抽血,比一比哪些物質濃度差異最大;但事情沒有這麼簡單,因為很可能是1萬種物質中的50種,彼此構成互動模式,才是糖尿病真正的病徵。 先前,因為傳統分析能力的負荷,醫師其實很難有能力去做出這樣的分析;現在,在人工智慧(AI)和大數據協助下,我們開始做得到了,這種結合會一口氣催生很多超越現今醫學的知識。 過去的醫學知識要靠一系列細胞實驗、動物實驗、臨床試驗一點一滴累積起來,現在可以靠AI和大數據,來告訴醫師許多過去看不到的現象,而這些現象可以讓專家們重新回到實驗室,驗證該現象是否正確,形成正向循環。 考驗二:舊診斷標準需要翻新 現在流行的穿戴式裝置,能持續產生生理監測數字。有病人很認真,每天扎針量血糖,3個月回診時,拿著長長的紀錄表給醫生看,老實說,看到一長串幾百個數字,醫生只能快速掃過幾眼,給個含糊的評語:「還不錯!」 醫學上會以長期趨勢的平均值來簡化分析策略,以糖化血色素作為血糖量測的平均值,當作判斷標準。不過問題來了,有的病友是真的控制得很好,數值穩定;有人則是昨天低、今天高,加起來除以二也正常;有病人是一天裡忽高忽低,整體加總起來也正常,其實這幾種狀況的臨床意義截然不同。 (陳俊辰整理) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> AI人工智慧取代醫生工作?醫療的挑戰與契機
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遇見新高齡
展開無齡社會!年齡只是一個數字
村上春樹曾寫過一段話「老是一瞬間發生的」,這嚇壞了當醫生的我,老,竟然不是慢慢發生的!為什麼老是突然間發生的事?困擾長者的事情是什麼 ? 從服老,到抗老,再到無老 從龍吟研論團隊對兩岸的大哥大姐們所做的質性調查可看出,兩岸華人對老有不同的心境,第一個階段是「服老」,給自己設定了老的定義,幾歲、做什麼事、穿什麼衣服、用什麼顏色。慢慢的,有人不服老、對抗老,對抗傳統對「老」的想像,不再限制什麼年紀只能做什事。 最近幾年台灣以及有些歐美國家已抗老,走到「無齡」或「無老」的情境,超越年齡給人生的限制,也不執著於年齡數字,反而去想如何開創自己生命的可能性,這個新境界,這個想要繼續保有生命力,沒有「老態」這個問題,也將給社會帶來新發展與新想像。 我想,村上春樹說人是一夕之間變老,其實不是因為白頭髮或皺紋,而是因為你「心裡放棄了自己」,開始覺得自己老了,不能再做什麼事了。 由裡而外的社會改革驅動力 這個趨勢將會成為非常強的社會改革趨動力,想要自己來改變社會的未來。 走向無齡社會我認為有幾個階段會慢慢浮現。 第一,全世界的戰後嬰兒潮或高齡人口開始對這議題有完全不同的想像,會變成新的價值觀,帶動很多生活習慣的改變。現在國際上有個最新的名詞,預防老態龍鐘出現(geroprotective intervention)」。 現在的新觀念,我們不做抗老化,因為我們抗不了老,年齡是一直在增加的;合理的目標是預防老態龍鐘,不是單純抗老。防老介入的觀念會一路改變生活型態與心態,逐步出現生活、照顧、科技、創新等領域的創新,進而產生市場、經濟動能。 醫療品質應以病人出現的成果為依規 第二,醫療與照顧體系也必須因應,打破傳統醫療模式而變為以「治療成果」為衡量標準的價值醫療(value-based health care),對醫生而言是個大突破,原來醫療成果品質,要從病人身上問;傳統對醫療品質的定義指標,是依教科書、我們幾個生物、醫療、醫學界認為重要的那幾項來評判。但如依商業眼光,服務本身,須問到客戶使用產品的狀況如何,是否滿足需求、解決問題,他才會繼續使用、支持這個產品。 並非醫療要變成服務業,而是醫療要漸漸導入服務業的思維,否則你所照顧的客戶(病人),會反覆地在醫療與照顧體系中穿梭,找不到好出處、好品質,醫療費用就會一直上漲,所以醫療體系需要大改革。 最後,就是社會大改造。政府有很多方案如很多縣市都有高齡友善社區、高齡友善城市,有些東西做得比較表象,有些需要更深化。 2010年《老人福利法》規定65歲是法定老人得享福利,那時的老人健康狀況比1930年代改善了30年,帶來大家對生命重新的省思。過去談生老病死,會引用佛經裡的無常,因為只要來個瘟疫,村子裡就一半的人不見了,使人們很難規劃未來。台灣1950年代剛光復時,十大死因第一名是感染性腸胃疾病(傷寒、痢疾、霍亂等傳染性疾病),社會還在過去那種擔心生命無常的情境。 當整個社會變得越來越健康,國家發展達到一定成就之後,你關注的事情變不一樣了,人生沒有像以前那麼無常,活到八九十歲是必然,就會引發思考,我要如何去過這樣長壽的人生,如何不要長壽卻臥床中風、癌症、失能、失智。而這種「新的無常」,是過去世代的人沒辦法告訴你的。 第一個策略  不生病的防老介入 活到八九十歲,你的身體的活動力,身心的強健會影響你,健康不只是「不生病」,而是「活躍的生活」,越活躍,體力越好,走路速度越快,手臂越有力量的人,夀命比較長。所以,40、50、60歲,不同階段都要去做「防老介入」以保持強健的晚年。 榮總做了一個全國性的大型研究,收集約1000位長輩,平均73歲,透過適當的課程介入,一年後他們的體能活動、腦子活力都明顯進步。而且在不同年齡介入防老都可以影響老年強健。 心理靱性(resilience)是更關鍵的議題。心理正向感比較好的長輩在面對健康狀況改變時,長期存活能力比別人好很多,在思考老化對未來的影響時,很多事情不全然是負面的。只要有更正向的心理素質,不論你幾歲,當你遇到挑戰時,你更有能力去因應。面對人類越來越長壽,每個人都要多培養心理靱性,有益健康快樂的老化。 第二個策略  推動銀光經濟潛力無窮 帶動社會往前走的是人民的心態(mindset)與經濟動能,而不是稅收,所以推動銀光經濟非常關鍵,看待人口結構變老為發展的「契機」,而非「負擔」。如果你視為負擔,社會就永遠往負向走,但當被視為正向機會時,思考就會不一樣了。美國有分析指出,戰後嬰兒潮已經控制了全美75%的家庭支山,一生工作所得,退休後消費力依然存在。 在台灣,年輕人週末去大賣場購物,但週間的上班時間,就靠長輩在大賣場買保健食品、或某些他們關注的產品。長者其實有很強的消費力,端看你有沒有貼近他的需求,滿足他的需求。 而且,新世代的法定老人有些特質跟以前的老人不一樣,他們越來越聰明,受了很多教育,買東西精打細算,但另一方面,他們對新事務的接受能力也比較強,而且對於國家政策、經濟的影響力越來越大。 銀光經濟市場大,帶動世代融合、財富自然轉移 銀光經濟除對國家重要外,還有三個意義: 1.有銀光經濟,社會才有辦法永續。因為,超高齡社會是無法靠實質稅率12.5%的政府財務去驅動的,惟有銀光經濟的成功,社會才有動能。 2.做好銀光經濟後可以促進世代之間的融合,年輕人為了開發事業,必須花更多精神去懂老年人在想什麼。平常叫年輕人多理解老人有點困難,但當做這事跟發展事業有關時,年輕人就會變得積極,因而做出的產品越好,而隨著越多理解,世代之間就融合越好。 3.世代之間希望財富有所轉移。我們如果能夠做到銀光經濟,年輕人能夠成功地開發出他的事業給年長者使用,這個社會的財富會自然地跨世代轉移,我們就不需要像做年金改革般社會意見分歧、世代衝突與矛盾撕裂彼此感情,我們可以更平順地讓社會走向穩定和諧的未來。 呼籲從事銀光經濟者為了改變長輩的生活與未來而做,不要單純看開發眼前市場,更要把「長遠眼光」放在心上。例如有人說要開發日照中心的管理系統,很好,看到市場在那裡,然後呢? 可以賣到全世界嗎?為何不是從事更多滿足日照長輩們生活實質的需求呢?經濟的目的不是賺很多眼前的錢,而是看長期的收益,帶動社會改變,讓長輩過較好的生活,這才是談銀光經濟應有的重點思維。 銀光經濟絕對不是只針對65歲以上的人,台灣目前高齡失能人口大約48萬,另外有兩百多萬相對健康的長者需要繼續健康,防止走向失能,很多的事業可以從預防失能開展。更往前看,防老介入是從40歲起就要做的,光台灣,算起來就有一千多萬人,佔了總人口數快要一半,從這思考,銀光產業市場非常大。 第三個策略  建立兼顧已老與未老的價值照護 年長者與年輕人最大不同是,年輕人病好了,大約就好了,年長者卻常是病好了,人卻不見得通通都變好,因為身心功能、家庭支持、功能衰退影響整個身心的復原。 比爾蓋茲基金會支持華盛頓大學健康測量與評估研究所(Institute for Health Metrics and Evaluation)在2016年發表撼動台灣的論文,他們的醫療大數據研究中心收集了全世界各國的資料,做跨國比較,台灣的醫療品質評估起來只在全世界排第45名。報告出來時台灣很多人不太高興,因為逆反向來以為的「台灣醫療品質很好」。 以2015年的死因分析來看,台灣跟多數已開發國家相仿,都是慢性疾病與癌症死亡居多。如果用失能來看長期醫療成果,與最鄰近日本相比(如附圖),75歲以上的長者當中因糖尿病造成的失能,日本比台灣少了許多,代表我國醫療服務對於個別疾病長期成果的成效較不理想,從這個研究可看出,以提昇醫療價值為本的價值醫療改革很重要,醫療界需要更重視長期成果,健保署需要據此調整支付辨法,修改照顧體系,以符合無齡社會民眾的需要。 未來應是高度整合的時代,一方面照顧已經老的、失能的、需要被照顧的人,一方面更要協助大家防老,不受年齡的影響,期望未來可以深化價值,讓台灣的照顧具有絕對的價值。 在國際提出「價值醫療」觀念之前,台北榮總與陽明大學已對複雜高齡病患做照護管理,就符合價值醫療的精神。榮陽的經驗發現,整合門診的照顧,長期可以減少三分之一的支出,但醫療品質反而提升,顯見品質較好不見得成本要變高,是適當有效利用費用而達到更好的品質。 縝密的醫療照顧之後,再傳遞到社區,深化這過程,評比跨醫院跟社區的持續整合照顧,發現可以減少失能達到將近50%,也可以降低未來的死亡風險,不需要導入太多高科技的事情,只要把該做的事有系統有效率地整合做好就可達成。 台灣目前有非常多體系,醫療體系、急性後期照護體系、機構長照體系、社區與居家長照體系,大家各自使用自己的經費,做自己的事情,建立自己的指標,若未來走向高度整合的體系,搭配民眾的需求,調整一些內容,應該可以發揮更好的效能,達到更高的價值。 第四個策略   設計環境,照顧長者的尊嚴、優雅、從容 如果整合也做了,也體認了要做經濟發展,但長輩一走出家門,卻面對坑洞不平的馬路,讓人跌倒,助行器、輪椅過不去,則前面講的所有事情都白講了。所以整個社會非常需要深化再造工程。 在參與評比台灣各縣市「高齡友善城市」評選時,各評審委員基於鼓勵而通過認證,但其實每個縣市都騎樓充滿障礙,我怎麼樣想,都知道它們其實並不高齡友善,靠舉證購買低底盤公車的數量,來證明城市關注長者安全交通,這些片段性的成果很難說這是個真正的高齡友善城市! 我們要去思考,如何讓每個長輩活得優雅、自在、從容。我們會因為騎樓高高低低,而特別關照、及時協助長輩,以免他們仆跌,但長輩的尊嚴已受到挑戰。如果城市的設計可以讓長輩即便有點行動不方便,依然可以自在的在這個社會行走、移動,而不需特別有人出手扶助,他可以活得更自在、更有尊嚴。所以城市重新設計是無齡社會的下個特別挑戰。 有人以為長輩談夢想很奢侈。其實不見得,荷蘭邀請四十多位平均年齡75歲以上的老人來談夢想「你以前想做卻沒做到的事」,有老人說一輩子都想跳芭蕾舞,卻都沒辦法,他們就幫長輩穿芭蕾舞鞋拍照,發現長輩談夢想時都眼神閃亮,這之後,這位長輩真的去上芭蕾課了。 圖片來源 (Gooread) 如果能夠持續讓長輩追逐夢想,維持生活中的熱情,人生繼續前行,我們就不致於像英國設個寂寞部長。寂寞是非常大的事,醫生對此無能為力,它不是憂鬱症,沒有藥可以吃,甚至不太需要心理諮商,但深沉的寂寞卻在揮之不去。如何利用社會的力量去改造他,才是關鍵。其中一個方法是繼續工作。 漸進式的延後退休,長者繼續參與社會 全世界都在延後退休,或是把退休過程拉長,推動漸進式的退休,退休不是一天的事,因為影響心理與生理健康。英國的研究發現退休者退休後高興的時間只有兩年,兩年之後開始看病,憂鬱、這裡痛、那裡不舒服。 法國人的調查更驚人,不管你幾歲退休,退休後與你同年齡人比較,你每早一年退休,你就增加3-5個百分比的失智風險。(這樣想想,上班滿防失智的!你必須出門、工作、跟人應對進退、應付難搞的老闆或下屬、每天跟他動腦,想說他又在搞什麼鬼,其實這個過程滿防失智的)。 有些國家在推動漸進式的退休,把退休拉長個三年五年,工作角色逐漸轉化,你可以做mentor(導師)傳承經驗,這個過程有益健康、防失智,而且可以讓你繼續參與社會,保有活力,繼續有夢想。 展開無齡社會,讓年齡只是一個數字 我們體認到在未來社會,每個長者都需要一些尊嚴,英國提倡dignity in care(尊嚴照顧),被照顧者很有尊嚴的接受服務。幾年前大陸有個善心人士發錢給很多人,但他發錢的方式讓人覺得喪失尊嚴。給人尊嚴活,是要讓幫助發生於無形,比如把社會改造成一個讓幫忙自然而然發生,符合他的需求,使長者得以在社會中繼續前進。 比如要讓長者自在、優雅、從容的走路,不用擔心出門這趟「一路上有沒有椅子可坐、廁所可上?」如果你出門前要擔心「有沒有」,你就失去優雅了。所以應該要設計平坦的走道,有椅子,有廁所,長輩出門不用害怕,有氣質地過人生,從容應對社會各項議題,是未來社會很重要待做的工程。 我們夢想在不遠的未來,年齡只是一個數字,大家不用再在意年齡。無齡社會的工程現在要開始展開。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> <作者著有《真逆齡-醫學實證,超越抗老的大智慧》、《2025無齡世代-迎接你我的超高齡社會》>
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質問台灣到底需不需要長照?只要想到你在國外出差,年邁父母卻在家跌倒的焦急,就知道答案了
面對人口快速高齡化,長照政策已經在國內討論了好幾年,從人數估計到財務機制等等各種議題都帶來紛紛擾擾的爭議;但也有另一派人主張,在台灣經濟不好的現在,真的有能力也有必要開辦長照服務嗎?以前沒有長照保險或長照計畫時大家不也過得好好的,真的是這樣嗎? 根據衛福部的推估,全國需要長照服務的人口約七十餘萬,而準政委林萬億教授估計只約三四十萬,不會超過五十萬,姑且不論這兩者估計的差距來源,總之眼前也不會高於七十餘萬,需要籌一筆300-1000億的費用來照顧嗎?大家目前不都過得好好的嗎? 人口結構快速轉變中 日本老年人口約27%,其中超過七成是獨居或是僅與配偶住,依照我國內政部對於獨居老人的規定,大概這些都算獨居老人,也就因此,即便是輕度的失能都難以自理生活,進而需要長照的服務;而台灣自民國79年到99年的戶口普查資料發現,台灣的長輩與子女同住的下降趨勢日漸明顯。試想未來長輩的子女數量越來越少,且工作機會越來越全球化,子女有辦法再繼續扮演這種角色嗎? 很多人想像長照往往都針對重度失能或是臥床的個案,但其實對於獨居長者而言,只要行動不便這一件事情就會造成生活上全面的不便,一旦發生在自己家中的時候,特別有切膚之痛,不是有人必須犧牲工作,就是有人得犧牲自己的家庭生活。慢慢的,家庭人口的稀少加上工作安排的限制與社會經濟的影響,這問題已經不是「孝心」可以解決的,而是需要制度解決,這幾十萬的人口代表的就是幾十萬個家庭,我想衝擊並不會太小。 試想沒有外勞的日子怎麼過 過去由於各種原因,使得政府一直沒有讓本土的長照體系發展起來,然而民眾的長照需求持續增長,政府便想出了一個聰明的策略,就是開放外籍看護工。外籍看護工的申請從早年的巴氏量表35分(幾近長期臥床狀態),到後來80歲以上的60分(明顯行動不便),到最後的85歲以上的任何輕度失能(走路慢一點或爬樓梯不方便)都可以申請外籍看護工。外籍看護工是民眾自己掏錢聘僱,自己當雇主繳勞健保費,也幫外籍看護工找宿舍,政府還收取就業安定基金等規費,這是一項將民眾長照需求完全倒給家庭自己承擔的做法,對政府而言是一個聰明的政策,卻洐生重大的副作用。 民眾使用外籍看護工的習慣養成之後,會發現任何一種類型的長照服務都無法滿足需求了,任何照顧需求只要一出現,腦中自動浮現的答案就是外籍看護工。 然而,台灣所能提供的勞動條件,已經讓外籍看護工越來越少願意前來,倘若有朝一日不再有外籍看護工了,不知道大家是否還需要爭議目前需不需要長照這個議題? 想像沒有外籍看護工的日子,年輕人都在外工作,具有各種照顧需求的父母獨居在家中,大家還能輕鬆自若面對嗎?當我們述說一群外籍看護工推著長輩在公園曬太陽時,可曾有人想過:一旦沒有了這些協助,又缺乏長照制度銜接上來,長輩都只能窩在家中難以自理生活起居,這會是更好的選擇嗎? 長照制度的需要其實是一個無法迴避的議題,越是扮作鴕鳥就越是把炸彈丟給下一個人。2015年諾貝爾經濟獎得主迪頓在《財富大逃亡》的著作指出,一個國家的進步與其公共衛生、社會福利的發展高度相關,而公共衛生與社會福利的投資也會進而影響國民的健康。過去幾個國家的經驗也指出,當國家因為經濟上的因素而減少公共衛生與相關支出,最終帶來的疾病與負擔反而加重了經濟情況的惡化,所以,經濟狀況不佳絕對不是對公共衛生與照顧服務支出限縮的理由。 長照的需求與否,其實應該是沒有爭議的 ...... 只要試想在國外出差的你,聽到年邁的父母跌倒後行動不便時的焦急,這時候返國後應該想的是立刻給父母請個外籍看護工……,而這樣的心情,就是台灣現存的事實:長照的需求。 所以,你還會質疑「台灣真的需要長照嗎」? <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> <作者著有《真逆齡-醫學實證,超越抗老的大智慧》、《2025無齡世代-迎接你我的超高齡社會》>
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十年長照2.0──倒退版?
高齡長者在社會中的生活需要三大支柱的維持,包括健康照護、長期照護以及經濟安全,目前雖然高齡醫療服務還不理想,但健康照護起碼有上路二十年的健保制度提供支持,經濟安全部分雖然各個年金都有財務困難,但2008年上路的國民年金保險已經補齊了國人應具備的經濟安全維護,雖然我們對於健保以及年金都有意見,但至少都是已經穩定上路的政府政策。 然而,社會安全最後一塊拼圖「長期照護」迄今仍然爭議不休。2008年政府推動的十年長照計畫,無論評價與執行狀況為何,起碼是開創了政府長照的制度,讓過去難以推動的居家與社區長照得以進行,也算是把社會安全的三個支柱給補齊了,而試辦計畫型的十年長照在國民黨政府任內規畫推動長照保險以資接續。 近日,蔡英文主席提出了「十年長照計畫 2.0」的競選政策,雖說蔡主席在過去花了很多精神去了解長照的內涵,可惜最後推出的政策規劃仍是有待商榷,甚至可說是相當令人失望的,這段時間內,許多學者在最近也不斷提出建言,令人失望的部分包括以下幾點: 1. 應該穩定運轉的制度又退回試辦計畫 十年長照計畫的性質比較像是試辦計畫,而試了十年還不夠嗎?「2.0」的意思就是沿用原有十年長照計畫架構,用指定稅收方式來擴大規模。一個早就應該要建構穩定制度的長照,過了十年還要再繼續推動試辦計畫嗎?這八年來,照管中心與照管專員定位妾身不明、經費不足難道跟試辦計畫的本質無關嗎?一個早該穩定建立的制度,不要再繼續做「社會實驗」了! 2. 稅收 vs 社會保險是無聊的爭議 稅收與社會保險都是政府推動公共服務的財務機制,蔡主席認為在社會保險上路前應該先透過稅收制推動長照服務,也就是說她並不反對以社會保險推動長照。許多學者指出民進黨版本的稅收來源是機會稅,遺贈稅從40%調到10%也沒增加多少稅收,再提到20%應該也難以期待吧?房地產交易稅收也是一個機會稅,今年第二季許多建設公司已經出現帳面虧損,房市冷淡的時候,民眾的長照服務也要因此打折嗎? 民進黨智庫研究員曾為文質疑社會保險與稅收制對於推動長照的公平正義,這是林萬億教授與民進黨一直以來的思維,不過,這邏輯實在有點勉強。我國由於稅制不公的問題,以所得稅為基礎訂定的健保費率長久以來為人所詬病,國民黨版本以提高健保一般保費1%作為財源,因此,民進黨認為健保費率的不公又將延伸進入長照。 這實在是令人無言的邏輯!長照保險是一個全新開辦的保險,如果國民黨基於健保機制所設計的費率不符合公平原則,民進黨大可以提出一個符合公平正義的費率設計方式,或是直接提出家戶所得作為費率計算基礎來落實過去的期待,為何因為一個設計不佳的費率計算方式而全面推翻長照保險?難道只是因為一道菜不好吃就要翻桌嗎?如果林萬億教授如此重視公平,為何不從長照保險開始回頭改革健保的費率設計不公呢? 如果蔡主席可以藉由長照保險的設計徹底檢視健保二十年來累積的問題,做一個更有前瞻性的思維,那是更令人佩服的高度。因為長照由心儀歐洲福利國家制度的社福學者主導,認為現況的社會保險設計不公,因而走入稅收制的公共服務體系,那是否民進黨醫療小組也乾脆同步規劃全面打包,把國民醫療也全面改為稅收制與公醫制! 一個國家整體制度起碼應具備同樣的思考邏輯吧! 3. 三百億規模與公務體系的長照難以期待 長照的經濟規模應該是多大?過去幾年大家爭議很多,林萬億教授打臉全國的專家學者,算出了三百億的長照規模,這個特異於國內大多數學者與國際經驗的數字我難以評論。讓我們用簡單的算術來檢驗!我國目前不分年齡的長照需求者約有七十五萬五千人,其中老人為四十八萬七千人,由於林萬億教授規畫的十年長照計畫僅針對老人提供服務,我們先不說那非老人的二十六萬七千人要怎麼辦,光是這近五十萬老人的需求應該是多少? 依照十年長照計畫規定,輕度失能長者每個月申請居家照顧時數上限為25小時,而每小時的費用是180元,我們再假定每個長者都只是輕度失能,光是居家照顧的費用規模一年就超過250億,這還只是用輕度失能估計長照十幾項服務當中的一項而已! 當然,我們可以設定不會每個失能的人都來申請、不會每個人都使用到25小時,而且還有部分負擔等等之語。但是,難不成我們要每天祈禱有長照需求的民眾不要來申請服務嗎?難不成我們要請照管中心不要認真宣導長照制度?難道要等長照人倫悲劇再多發生幾件,才去說可惜長照資源不足?這些遭遇長照困境的家庭,難道不是因為無法得到持續的照顧服務,而感到萬念俱灰嗎?蔡主席與智庫的規畫學者,您們有深刻的看見失能者眼神中的落寞與家屬的無助嗎?還是只看幾個別人帶領您去看的樣板單位與實驗模式? 4. 徹底澆熄國內照顧服務產業發生的契機 筆者過去做了一個很粗淺的推估,全國22萬外籍看護工一年至少造成四百億台幣的外匯淨流出,無論站在哪一個立場,兩黨與專家學者、民間團體都希望可以逐漸減少對外籍看護工的依賴。所謂的GDP,是國人在經濟活動中最終端消費金額的總和,無論是花費在看電影、買手機或是提升生活品質的照顧服務,都是提供我國GDP的正向產業發展。 在出口經濟逐漸萎縮的現在,內需產業是維持國家經濟活動的重要支柱,照顧服務產業可以提升民眾的生活品質,不光是單純針對失能者的照顧,一般的民眾都可以透過這樣的產業得到各項提升生活品質的服務,也可以透過產業的發展提升規模與本土人力的參與。在一個實質稅率只有12%的國家,我們怎有辦法一直發展公共服務呢?當然必須要透過產業的發展達成制度的穩定自主運作! 除開財源的思考之外,更大的問題是稅收制必然走向預算制,而預算制就代表長照變成政府公共服務支出,預算的交付必然又走向「非政府組織」的團體,大家天天都要等政府經費下來才能工作,而且「非政府組織」也沒有足夠財源先墊付等政府撥款,最後的結果就是創造了一個欠缺競爭、欠缺效率也欠缺規模的服務體系,更糟的是民眾因此沒有辦法獲得足夠的照顧。建構一個多元而有服務效率的長照體系,並能深入社區與家庭是我照顧高齡長者的衷心期盼,我常常安慰病患與家屬再堅持一下,政府的長照制度就快要整裝上路了,可是我在十年長照2.0的政策說明中看不到未來! 林萬億教授過去對於十年長照計畫的貢獻卓著,建立了我國長照制度的雛型,居功厥偉。八年下來不斷發生的長照人倫悲劇雖然與經費不足有關,但是制度推動上變成公務體系,難道沒有應該被檢討的效率問題嗎?三百億規模的長照要能穩定推動,必須要仰賴民眾不清楚長照服務內容,照管中心也不要認真去社區協助需要幫助的對象,因為經費三兩下就爆了! 長照實務界做了八年的推廣,希望提昇民眾對長照的認知以滿足民眾的照顧需求,加上這一年來長照服務法的立法討論,民眾已經更為理解長照的內涵,然後這時候推出一個沒有經濟規模的試辦計畫,就算用 2.0 稱呼之也不是進階版,而是退步!態度上還沒有八年前啟動十年長照計畫時的雄心壯志與照顧人民的初衷,只看到政治算計與利益保護,換個再新潮的名詞包裝也是退回石器時代的長照而已! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> <作者著有《真逆齡-醫學實證,超越抗老的大智慧》>
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急性後期照護到底在做什麼?
我曾經為文提到「急性後期照護」對於維持高齡健康照護體系的重要性,但無可厚非的是,這對於台灣依然是相當困擾的名詞,畢竟在台灣的醫學教育當中,多半只教疾病以及急性醫療本身,對於慢性病的照護以及身心功能回復對於整體疾病治療重要性的著墨甚少,也不太容易理解到底在急性後期照護都做些什麼事情。 1980年代美國為了有效管控醫療費用,將病患疾病的治療療程做了分期,住院病患的病況較穩定之後,便出院進入「亞急性照護」(subacute)階段,治療是延續在急性病床時候的處置,例如抗生素治療與手術後的復原階段。 美國這樣設計的目的是為了管理醫療費用,病患住在急性病床時費用非常高,在相對穩定期(但治療尚未完成)時若能轉到較低廉的照護單位完成後續治療,費用便可有有效管控,也不會影響病患的治療權益。 這樣的模式有效降低美國病患的平均住院日與醫療花費。所以從一開始美國只對髖關節骨折、腦中風、腦傷與人工關節置換這四類病患導入亞急性照護模式,到現在已經有四五十種疾病診斷都用這樣的照護模式。 美國推了一二十年也發現一些問題,也就是很難去定義住院第幾天開始稱之為比較不急的「亞」急性,因此後來就改以「急性後期照護」(post-acute care)稱之,稍稍減少爭議。 類似的事情也發生在英國,1980年代到2000年這段時間英國的病床數與平均住院日有很明顯的減少,除了是醫院管理的成效之外,但也發現高齡病患入住長期照護機構的機會大幅上升,也就是回返社區或自己的家的機會變小,所以就導入了「中期照護」(intermediate care)的服務模式。 英國的中期照護與美國的急性後期照護概念上幾乎一致,只是政策發展的緣由稍有不同而已。與美國不同的是,英國入住中期照護單位的病人是以整體性需求為主,美國設定進入急性後期照護的條件只是特定疾病診斷,兩者在概念上具有比較大的差異,不過,大概只是管理方法上的差異而已。 就算知道名詞上的差異,但究竟病患進入中期照護或急性後期照護都在做什麼呢?我國也在2014年推出針對腦中風病患進行的急性後期照護,由於是針對腦中風,所以許多人也直白地認為急性後期照護就是復健,只是換個名詞罷了。 其實,急性後期照護是一個講究全人照護的跨專業照護模式,雖然復健很重要,但以單純的復健來稱呼,未免狹隘了一些。以下針對急性後期照護服務的特色做些整理: (1)以全人照護的各項需求為主 無論是英國或是美國的模式,乃至於台灣所推出的腦中風模式,基本上急性後期照護在乎的是全人照護的概念。會需要急性後期照護的個案多是年齡偏高的長者,因為他們患有多重慢性病以及身心功能退化,所以罹患一個疾病時會需要較長的復原時間,而這一段復原時間也不是住在醫院裡就會好起來,而必須整體評估需求,包括慢性病管理、用藥調整、營養支持、身體功能復健、心理狀況支持以及出院後的居家支持等等複雜議題。 對於醫療體系而言,這些議題是有點陌生的,因為大多數醫師一向認為只要把病人的疾病治療好,病人就會自己逐漸康復。可是經常是病人疾病復原卻逐漸臥床。所以,進入急性後期照護就是以全人照護需求為主,必須在整體評估後,依照評估的結果安排相關的治療。 (2)以跨專業照護模式提供服務 因為急性後期照護重視病患在疾病治療中的整體身心功能回復,所以很難以單一專科或是單一醫療專業來處理,病患在治療期間可能有很多的復健需求,但同時間慢性病的控制也必須重新設定目標、減少潛在不當用藥、評估認知功能與憂鬱情緒等等議題,所以必須要整合照護團隊來共同提供服務,不是單純的僅由一個醫療專科就可以做好。 這部分倒不是質疑醫療專科的照護能力,而是這些本來就是複雜的病患,並非單純的疾病治療,而現代醫療分工越細就越難顧及全面,需要整合大家的力量一起工作。整體而言,英國統計中期照護中的各項服務以物理治療、個人照顧、護理照護為最大主體,醫療服務是絕對必要,但比重相對較低。 (3)以整體功能進步做成果評估 由於急性後期照護重視病患整體的身心功能回復,因此評估治療成效與一般醫療服務有所差異。一般醫療服務上,醫師關心的是病患的心跳、呼吸、檢驗報告或是X光報告等等作為治療進步與否的評估,但急性後期照護在意的是整體的身心功能回復狀況,以及回復自我照顧能力的程度。所以,治療成功的定義多半以病患「回復自我獨立生活能力」做為評估基礎,而不是一般的臨床指標。 急性後期照護對於複雜的高齡病患具有很重要的意義,撇開醫療費用的節省不談,更重要的是代表醫療體系關注到健康照護本身的價值,不是僅用疾病治癒的眼光去看待病患的健康狀況,而是用身心功能回復狀況作為健康狀況的衡量標準,這是相當重要的變革,也可以真正改善病患的狀況,並且減少家屬居家照顧的負擔。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> <作者著有 真逆齡-醫學實證,超越抗老的大智慧>
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急性後期照護:台灣高齡健康照護體系維繫的關鍵
我國健康照護體系一直呈現一個扭曲的發展方向,醫學中心又多又大,基層診所業務又多又雜,而社區醫院則又少又空,這與理想中的金字塔結構有很大差異。 造成這樣的結果有很多原因,一方面是健保沒有建立合理的轉診制度,民眾自由就醫的結果,但社區醫院在經營發展上找不到定位也是一個很大的原因。 社區醫院的醫師都是從醫學中心訓練出來,我國的健康照護體系又是以急性醫療為主,所以這些大醫院訓練出來的醫師到了社區醫院也是習慣以急性醫療業務為主,然而偏偏落在中間層級的醫院,人力設備無法與醫學中心比較,有些社區醫院看起來就像是一間比較大的基層聯合診所。 理論上社區醫院在地理位置與臨床服務要比醫學中心貼近社區民眾,但,在地狹人稠且醫院密度極高的情況之下,醫學中心也是相當地貼近社區民眾生活。 由於欠缺合理的轉診系統,醫學中心一直人滿為患,社區醫院卻常常等不到病人。主要是因為彼此定位上的矛盾,一方面醫學中心包山包海地治療輕症到難症與重症,二方面是社區醫院找不到自己在醫療體系上的特色,所以在醫療業務發展上多仰賴護理之家、呼吸治療病房、洗腎中心等等的各項慢性醫療與長期照護。 衛福部正在試辦的急性後期照護的發展,為醫學中心與社區醫院創造了新的可能性與未來,甚至也可以說是台灣醫療擺脫血汗的關鍵。 以腦中風病患為例,大家都朗朗上口「腦中風患者有六個月的黃金復健期」,但實務工作上,病患卻沒有機會持續地接受六個月的復健。 病人只好自求多福地在不同醫院間不停往返,尋求治療的機會,還無法確認治療與復健的治療品質。 如果急性後期照護體系建立起來,腦中風病患從醫學中心及穩定後便可以下轉到社區醫院做持續的照護,提供充分的復健與其他團隊的照護服務,時間可以持續達三個月,病患就可以接受穩定的持續復健服務進而回復最大的健康。 醫學中心復健的床位也可以更善加運用,針對真正複雜的難症病患來進行高專業的復健,而可以讓穩定腦中風病患到社區醫院接受較為持續的復健服務。 這樣的概念也可以延伸到其他不同的疾病,例如髖關節骨折、心臟衰竭、慢性阻塞性肺疾病等等高齡的複雜病患都可以得到最完整的照護,過去台灣的研究已經證明,只要這些複雜的病患從大醫院出院後可以接受急性後期照護的服務,不僅僅能夠有效地回復自理生活的能力,更可以減少死亡的風險,是一項有效的救命醫療服務,而且是在社區醫院就可以妥善執行的服務,無需使用醫學中心的病床就可以達成治療的成效。 如果建立出完整的急性後期照護體系,醫學中心一床難求的現象可以稍減,急診壅塞的現象可以舒緩,社區醫院的資源可以妥善應用,高齡民眾的健康可以得到維護,家庭照護負擔可以減緩,健保資源可以有效運用,更可以減少未來長期照護的需求,醫護同仁也可以各司其職的工作,縮小血汗工作的一片紅海。 這是台灣醫療照護體系走向健全發展的關鍵,也是高齡民眾健康極大化的最佳策略,更是超高齡社會下健全發展的基礎。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> <作者著有 真逆齡-醫學實證,超越抗老的大智慧>
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高齡病患住院,幾天才算合理?
近年來盛行的醫院管理模式強調病床周轉率,也就是希望可以縮短病患的住院日,進而達到最恰當的財務管理,健保署也一直督促醫療院所要有合宜平均住院日。 撇開經營管理的考量,住院本身便可能帶來各種健康的風險,例如院內感染等等,確實也應該盡量縮短。然而,年紀越長對於疾病的恢復能力就越差,理應需要較長的恢復期,可是卻又要盡量減少住院日,這衝突的需求要如何能兼顧呢? 2000年的時候,英國衛生部發表了「國家病床使用調查」,發現從1980年代起的二十年間,英國雖然面臨人口老化,但全國的病床總數卻逐漸減少,而且平均住院日也大幅縮短,在這期間英國明顯增加了日間治療的服務量,使得病患可以減少住院的機會與時間,這一切的成果看起來都符合醫院管理者的期望,也應該是一掃英國醫療服務效能低下的惡名,顯見用較少的病床數與較短的住院日也可以照顧好全國民眾。 但是!故事沒有這麼單純,因為英國發現,自從病床高度管控之後,高齡長者入住安養機構的比例大幅上升!而在所有的老人健康研究當中,都認為入住長照機構是一個不好的照護結果,因為代表病人無法自理生活、無法回復原有的日常生活,這對於長者健康是一個很大的危害。 英國當時有三個選擇:(1)當作沒看到,透過社區基層醫師來提供長者的照顧(2)回復原來的照護模式,擴大病床數並延長住院日(3)持續原有政策,並提供全新的社區中期照護。 英國最後選擇第三項,建置一個促進長者自生病後的功能回復治療系統,整合既有社區中的照護資源,讓高齡病患自大醫院出院到返家之前有一個協助他完全回復健康的場域,這便是英國人依照實證而推動的照護體系改革。 反觀我國,近年來健保署與若干學者急於導入各項財務管控手法,從總額預算、DRG(論病例計酬)到論人計酬等等方式,雖然都是為了要有效管理可貴的全民健保資源,但卻忽略了國外對於高齡長者在制度設計上的不同。 健保署屢屢以美國病患的平均住院日來做為台灣的目標值,可是,美國病患的平均住院日就學理上就是不合理的!美國人所寫出來的醫學教科書指出,肺炎的基本療程就是10-14天的抗生素治療,為何美國的肺炎病患平均住院日僅有五天?原因是美國為了減少大醫院住院昂貴的醫療費用而設計了替代方案。也就是類似英國中期照護的急性後期照護,只是他們更早讓病患自大醫院出院而進入急性後期照護單位(定義上非屬醫療機構)。 在沒有配套的情況之下,醫院又要縮短病患的平均住院日的場景之下,可以理解病患與家屬一定必須帶著未完全恢復的健康狀況返家,此時是高度考驗家庭照護資源的時候,病患稍有不慎便又再度自急診入院,這也是屢屢造成醫院與家屬間紛爭的緣由。 英國在推動病床縮減與住院日縮短的時候,有不少學者大聲疾呼,指出這樣的政策作為將有害高齡病患回復健康的權益,但在台灣,這樣的聲音卻一片靜悄悄,因為我們習慣運用家庭力量來協助照顧這些未完全回復的長者。當家庭越來越小,小孩越生越少且越住越遠的時代來臨,我們要怎麼辦呢? 住院是一件不得已的選擇,如果可以維持健康且生活在家,並沒有人喜歡待在醫院,但若無法有充分且安心的照顧方式,高齡病患返家是一大挑戰。健康照護體系需要發展出各種的配套措施,而健保更應該要支付這些相關費用,協助長者回復健康,否則不僅是家人的負擔,也只會反覆利用急性醫療的資源,無法減少健保的使用。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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