蔡坤璋

高雄市健仁醫院外科主治醫師
治療歷程與心得
這樣看醫生,花200美元,我付得心甘情願
我在美國進修時候,小女正是讀幼稚園的年紀,跟著我也去當了一年的小小留學生,也許是氣候適應不良,在台灣一向健康的小孩,到了美洲大陸竟然發生過敏性氣管炎,呼吸聲像在吹高頻的笛子,讓聽的人膽顫心驚,經房東介紹一位小兒科醫師,電話預約時對方約略問了一下狀況,因為是小朋友呼吸道的問題,而且父親是同業,特別通融約好三天後看診。 (離題一下…在美國看醫生約診,正常是一個月,運氣好時是一週,這在台灣是無法想像的事,我向美國友人說起台灣人可以拿著健保卡,隨時去掛任何一家醫院診所,他們也一樣無法理解。) 看診當日,依約定時間先到櫃台報到,填完資料,我們被帶到一個診間,約一刻鐘後醫師進來,先是一番寒暄,聊聊家庭背景、台灣的氣候、居住城市的概況、疫苗施打的情況、父母親雙方各自家庭的成員和醫療史,這樣就花了約20分鐘,接著才進入正題。 他詢問小孩呼吸的問題,何時開始、發作的間隔多久、有無促發和緩解因素…,接著醫師拿出一個大箱子,裡面有各種檢查設備,他先拿出一個耳機給小朋友戴上,轉動一台儀器,跟小孩玩起「猜猜哪一邊」的遊戲,我知道這是在測聽力。接著拿出一本畫了大大小小花草蟲鳥小動物的本子叫她辨識,我知道這是在測視力。然後拿出一些瓶瓶罐罐讓她聞,這是在測驗嗅覺。接著還做了觸覺、協調、肌腱反射… 等的檢查。 咦!我們不是來看氣管的嗎?這位阿兜仔仙謝是在玩哪一齣啊? 身為一個醫師,來自台灣的醫師,我當然瞭解這位美國醫師正在做的事;身為一位家長,我的反射性疑惑應該也是普遍台灣家長的疑惑。 台灣醫界這幾年喊得震天響的「全人醫療」,主管機關訂出一堆評鑑條例,各級醫院很認真的開會研討如何落實「全人醫療」,做出一大堆文書以符合全人醫療的評鑑,但好像沒人想著回過頭去從拾醫學院教過的基本功。 那位阿兜仔仙謝在做的事,正是紮紮實實的「全人醫療」,他可不是什麼大教授喔,就是一位很平凡的開業小兒科醫師,台灣的醫學從西方進口,我們一直在追求高端的儀器設備,但是對於紮馬步的基本功「問診」和「理學檢查」,似乎只學到皮毛而已。 接著他仔細地聽了女兒的呼吸音,跟我討論了以後,認為需要先補充水份,(台灣來的醫生這時反射性的直覺是-打點滴)他拿了一瓶礦泉水,看著女兒一口一口喝完,再聽呼吸音,再給她一瓶水,再聽呼吸音,之後滿意的說:可以了,接著拿出幾顆藥丸給我,薄薄小小的,像棉花軟糖,一天一顆,就這樣,沒別的,整個看診過程一個半小時,中間阿兜仔仙謝只有兩度短暫離開幾分鐘。 一週後接到帳單,看診費美金200元,坦白說,這筆錢我付得心甘情願。 <本文刊登於《蔡坤璋醫師個人Facebook》,授權康健網站使用>
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肝臟疾病
肝硬化越嚴重,眼睛就越黃!「肝硬化」的常見表徵
問診完畢,醫師對病患要做的事就是「理學檢查」(Physical Examination簡稱PE,或翻譯成身體檢查),就是醫師用他的眼睛、耳朵、鼻子、雙手……以及一顆裝了醫學知識的腦袋,去觀察、感覺、觸摸病患從頭髮到腳底的每一吋皮膚和黏膜的顏色和質地,去聞他的呼吸及分泌物、排泄物所發出的氣味,去傾聽他的內臟所發出的每一個細微聲響。醫生手上唯一的工具就是聽診器和敲診槌。 雙福伯是一位56歲的男性,老遠就能聞到他身上散發出來的阿摩尼亞的味道,他是一位末期酒精性肝硬化的病患,十幾年來吃進嘴巴裡的只有兩種東西,一種是花生,第二種是米酒。 他年輕時是個成功的建築商人,住豪宅,雙B轎車代步,進出上流俱樂部,來往的盡是政商名士,在事業頂峰的時候碰上金融風暴,一夕崩盤,從此意志消沉,買醉度日,他的肝臟經過十幾年酒精的澆灌,逐漸硬化了,像石頭一樣硬。 肝硬化的病人有一些很特殊的臨床表現。 肝臟負責體內毒素的代謝,腸道的靜脈血液匯流形成門靜脈系統進入肝臟,也把腸內的毒素廢物帶到肝臟代謝分解掉。 肝臟硬化後,門靜脈的血流受阻,壓力升高,一些門靜脈血進不了肝臟,就自己找路鑽,直接進入體循環,因此一些毒素廢物沒有經過肝臟代謝就跑到肺臟,像琉醇類的化合物從嘴巴呼出來,聞起來像糞便的味道,又帶點甜味,很像剛往生者屍體發出的味道,這叫做肝病性口臭(fetor hepaticus)。 除了身上發出的氣味外,他另一項顯而易見的表徵就是黃疸。 膽紅素(bilirubin)是膽汁主要的色素,為金黃色,肝硬化病人的膽汁排泄不順,膽紅素累積在血液中,會讓皮膚和黏膜顏色變黃,尤其是原本白色的眼結膜會變黃色,肝硬化越嚴重,血中膽紅素越高,眼睛就越黃。 住院醫師間經常玩的一個遊戲是觀察一個病患的眼睛,在抽血報告出來以前,打賭他/她的血中膽紅素數值,最接近者贏得一份午餐,這是住院醫師們繁忙疲累的工作中偶有的餘興節目之一。 因為門靜脈高壓造成靜脈回流受阻,雙福伯的肚皮上有一撮由肚臍往外放射的、腫大的、曲張的靜脈,這個現象叫「美杜莎的蛇女頭」(Caput Medusae),在希臘文裡面,caput是頭的意思,美杜莎是希臘神話裡的怪物,她的頭上盤據著一大堆蛇,樣子很像肝硬化的病人肚臍上的血管模樣,西方醫學的源頭來自希臘,所以很多醫學名詞都是來自希臘神話,知道這些故事的由來,枯燥的醫學課程才添了幾分趣味。 肝硬化另一個常見的表現是「腹水」。肚子被腹水撐得比即將臨盆的孕婦還大,大到平常穿的衣服穿不下,只能穿著寬鬆的西裝襯衫,底下幾個紐釦扣不上,褲子也拉不上腰際,所以襯衫和褲頭間就露出一大片被腹水撐得金亮的肚皮,這似乎是每個末期肝硬化的病患標準的穿著行頭。 腹水把肚皮撐大,也把橫膈膜往上頂,再向上壓到肺和心臟,讓這樣的病人躺下來就會呼吸困難,因此雙福伯每隔幾天就要到醫院請醫師幫他做腹腔穿刺引流,放出一些腹水,稍微減輕一些心肺的負擔。隨著雙福伯的肝功能越來越差,來醫院的次數就越頻繁,每次來醫院都是由四個女兒輪流陪他來。 像他這樣的末期肝硬化病患,要想不逐步邁向死亡,唯一的辦法是進行肝臟移植。屍肝移植可遇不可求,活體肝移植是可以考慮的辦法,雙福伯一家曾經到移植中心諮詢,四個女兒也都願意捐出自己的部份肝臟給老爸,就等醫師判定哪一個女兒最適合當捐贈者。 有一回,雙福伯又到醫院抽腹水,我把16號的軟針刺進他的肚皮,架好引流瓶,淡黃色的腹水隨即奔流而出,我問起是否已經挑好日子準備移植手術,他嘆口氣說:「唉!我這條爛命拖到現在,不值得她們少年仔為了我再在肚皮上挨這一刀,算了啦!」 雙福伯第二個女兒婷瑛是醫院的護理人員,聽到老爸這樣說,眼淚掉下來:「阿爸,你別講這種話!」 「有我這款老爸,我這四個女兒交得到男朋友,人家探聽起來也不敢娶呀,像這個阿瑛仔,長得這麼漂亮,又在做護士,交過兩個男生,到家裡來看到我這個七分像鬼的老爸,就謝謝再聯絡了,我還是卡緊死死咧,不要耽誤到這些小孩。」雙福伯看著二女兒,眼神又是歉疚,又是不捨。 婷瑛一邊用面紙擦拭著停不住的眼淚,一邊輕聲責備父親:「你要是真的為我們好,就拜託別再喝酒了!」 我吃了一驚,從椅子上跳起來:「什麼!你還在喝喔!」 「對啊!每天晚上都要喝紅標米酒喝到茫,講也講不聽,家裡都是女生,拿他一點辦法都沒有!」婷瑛忿忿地抱怨著。 「你也實在太離譜了!」我氣到一時間找不到話來罵他。 雙福伯兩眼茫然看著天花板,嘴裡碎碎地說:「若不這樣喝到茫去,暫時忘掉生活的煩惱,日子是要怎樣過下去……」   <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治療歷程與心得
3個撇步看病,醫生跟你都輕鬆
從醫學院時代上臨床科目開始,前輩老師就不斷的叮嚀我們:「診治病患,第一件事,也是最重要的一件事,就是History taking。」 History taking就是中文說的「問診」,也就是中醫「望、聞、問、切」裡面的「問」,「問診」顧名思義是醫師問問題,病患回答,醫師從病患的答話中,整理歸納出疾病診斷可能的線索,好的問診,可以很快收集到有用的訊息,將診斷導引到正確的方向,不好的問診,可能問了半天,腦袋裡還是一堆漿糊,至於問診品質的好與不好,則視醫病雙方的互動內容而定。 病患走進診間,醫病一番寒暄問候,醫師第一句話問的一定是:「請問今天哪裡不舒服?」病患如果是上了年紀的婦女,回答經常是:「哎呀,老毛病了,也不知從何講起,就全身不對勁,我隔壁鄰居一位太太也和我一樣,唉!醫生,我這是不是更年期的症狀啊?」 都還沒講到重點,她竟然連診斷都自己想好了! 我試著拉回主題:「你說全身都不舒服,有沒有哪個部位讓你最難受?」 「哎呀!就老是頭暈暈的,脖子肩膀痠痛,嘴巴乾乾的,吃東西都沒味道,胸口悶悶的,老想反胃,常常想上廁所,去蹲又大不出來,手腳都冰冰涼涼的,沒什麼力氣,小便都會冒泡泡,晚上都睡不著…」 她把症狀從頭講到腳,而且涵蓋了各種器官系統,我如果不阻止她,她會一直講下去,我換一個方式問:「妳的這些症狀已經持續多久了?」 「哎呀!也說不上來,好幾年了,對了,好像從上上次總統選舉前就這樣了。」   還是抓不到梗,我再換另一個方式問:「一天裡面有沒有什麼時間比較會這樣不舒服?」 「一大早起來就會這樣,有時中午、晚上也會,半夜也常常睡不著…」 「有沒有什麼事情會讓這些症狀更加重或更減輕的?」我再轉一個彎問。 「也不知道耶,三不五時就這樣…」  剛從學校畢業的時候,遇到這種病患會讓我覺很痛苦,行醫久了,經驗多了,我發現這類病患有助於我提升到哲學家的層次。 一些榮民伯伯雖然離開軍旅生涯很久了,但有些習慣還是改不掉,看到醫師,一律稱呼「醫官」,還要加上「報告」兩個字,碰到醫師問診,榮民伯伯不敢坐著,立正挺直腰桿,操著濃濃的鄉音說:「報告醫官,我這個右邊的睪丸腫了一大包,請您給看看是怎麼一回事兒,是不是人家說的疝氣呀?醫官!」 我請他躺在床上,把褲子拉下來,右側陰囊腫了一大包,用手輕推一下,陰囊裡面的東西「咕嚕」一聲就滑進腹腔裡面,這是典型的腹股溝疝氣,而且是年代久遠的「陳年老疝」。 「伯伯,您發現這個問題多久啦?」伯伯聽力不好,我得在他的耳朵旁邊扯著喉嚨說話。 伯伯用咳嗽來清理喉嚨裡的痰,這就花了約兩分鐘,然後又花了兩分鐘調勻呼吸,養足中氣,慢條斯理的說:「報告醫官,那年長沙大戰的時候,我才十四歲,槍太重我扛不動,只能幹一些跑腿的活兒,一天司令派我們幾個小兵去送彈藥,路上碰到日本鬼子大轟炸,我們幾個嚇死了,ㄉㄨㄥ ㄌㄨㄥ跳進一個坑道裡,我這裡跟醫官報告一下,我這一跳啊,壞了!右邊的睪丸從那時候起就老怪怪的,有一年在台北的軍醫院找醫官看,他跟我說疑似疝氣,你看他說的這是什麼屁話呢?什麼叫疑似?啊!我們革命軍人說一是一,說二是二,長官叫你立正,能說疑似立正嗎?啊!…」 他越說越激動,邊比手劃腳邊噴口水,滿臉脹得通紅,我擔心他血壓飆高,趕緊百般安撫,貼在他耳朵旁邊說:「伯伯,您先放輕鬆,別激動,我跟你說,有一些時候,疝氣確實不容易和其他疾病分辨,醫師說疑似疝氣,也是很正常的,不過你現在症狀已經很明顯了,是疝氣沒錯,這個毛病需要動手術治療…」 伯伯聽完呵呵的笑說:「你看你看,我就說我不會看走眼,是不是?,你一看就診斷出來了,是不是?對了,我跟醫官報告一下,那年開中部橫貫公路的時候,一回經國先生來看我們來了…」 後面還有三十個病人在排隊,我怕引發暴動,得趕快結束這個病患:「伯伯,您這個問題需要開刀,您同不同意?」 「醫官,您別忙,聽我說完…」 這時候真希望有個分身可以專門聽他講故事。 問診的時候,醫病雙方靠語言溝通,但有時候病患是沒辦法講話的,一種是只會哇哇叫的小嬰兒,一種是中風臥病在床的老人,還有一種是喑啞人士,小嬰兒和老人通常由照顧者代為發言,喑啞人士如果識字的還可以用筆談溝通,不識字的就麻煩了。 一位中年男性走進診間的時候,彎著腰手抱著肚子,臉上五官全揪在一起,表情極為痛苦,我問他:「先生,今天哪裡不舒服?」 他一臉痛苦表情,用食指指了指自己的耳朵和嘴巴,然後兩手在胸前搖一搖,這個我有看懂,他聽不見,也不會說,我拿出一張空白紙和一隻筆,用筆在紙的上方比劃了幾下,請他用寫的,他指了指自己的眼睛,又搖搖手,這個我也有看懂,他不識字,我心想,完蛋了,我也沒學過手語。 來吧!土法煉鋼,我用食指指了指他,然後兩手扶著自己的肚子,裝出一付很痛苦的表情,我是在問:「你是不是肚子痛?」他用力點了點頭,Bingo!接下來我得問他肚子痛幾天了,我身後的牆上掛了一個月曆,我指著今天的日期,然後一天一天往前比劃,然後兩手扶著自己的肚子,裝出一付很痛苦的表情,我的動作顯然太抽象了,他兩眼發直,愣了半天,忽然領悟了,用手比了「3」,懂了,他肚子痛三天了,然後我還得問他有沒有發燒,有沒有嘔吐拉肚子,有沒有藥物過敏史,有沒有動過手術…,唉!算了,問不下去了,直接做檢查好了,我用手示意請他躺下來,觸摸病患的肚子,右上腹部肋骨下?有明顯的觸壓痛點,輕輕的壓這�,他的臉上五官會整個揪在一起,這是所謂的 Murphy’s sign,用腹部超音波掃描,證實為急性膽囊炎。 John Benjamin Murphy是十九世紀後期美國一位著名的外科醫師,被譽為當時的外科天才,他發現急性膽囊炎的病患有一個特殊的臨床徵候,醫師用手輕輕壓著病患右側肋骨下?處,病患會因為疼痛而不敢用力呼吸,這個現象被稱為Murphy’s sign,Murphy醫師也因為這個發現而留名千古。 這裡提供幾個小撇步,供大家看醫生時參考: 一、上醫院前作個小筆記: 內容包括主要的症狀、從什麼時候開始、是一直持續還是間斷性的,有沒有什麼時間或什麼事情會使該症狀變得嚴重或減輕。平常身體有什麼疾病,吃哪些藥,動過什麼手術,有沒有藥物過敏等,用條列的方式一項一項簡要地告訴醫師,這樣醫師可以在最短的時間內迅速掌握你的病情。 二、不要跟醫生玩猜謎遊戲 醫生問他喝不喝酒,他說:「沒有!沒有!很久沒喝了!」搞了半天,原來是今天早上沒喝而已。問他有沒有生過病住過院,他說:「沒有!沒有!平常身體很好。」其實他10年前動過開心手術。成績優異、行事乖巧的高中女生肚子痛,被診斷出是子宮外孕,父母完全不能接受醫生的診斷,高中女生也堅持沒有過性行為,一直到腹腔出血休克了,她才承認事情是發生在一個半月前畢業旅行的時候…,切記!切記!跟醫生玩你猜、你猜、你猜猜猜的遊戲是在跟自己的小命過不去。 三、進醫院從掛號、看診、檢查、打針、領藥,除了醫生以外,一路上有許多人在協助病人,生病當然不舒服,但是只要還有一口氣在,請記得對他們說聲「謝謝」。護士、藥師、醫檢師或掛號人員,以及幫你處理穢物的阿嫂,正向的情緒是會互相回饋加強的。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>  
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