方俊凱

馬偕紀念醫院精神科暨自殺防治中心主任、安寧療護中心主任
善終
安樂死與安寧療護的一線之間
1959年5月,安寧療護之母-桑德斯(Saunders)在寫給好友的私人信件中提到:「安樂死是錯的,若是我們能讓臨終者減輕痛苦,就沒有必要安樂死。」由此可見,安樂死這個充滿人類自主權的議題,是比安寧療護更早被人類討論的議題。即使是世界安寧療護之母,也一定曾經認真地思考過安樂死與安寧療護的異同。 之所以想探討這個議題,當然與104年12月18日立法院通過的「病人自主權利法」有關。在台灣,許多醫界與學界的專家都認為此法是醫學倫理病人自主權利的落實,也是更加積極執行安寧緩和醫療的契機,我也是如此認為。 幾週前,有幾位香港社會學界的學者來拜訪我,他們對台灣在世界死亡品質指數排行名列全球第六、亞洲第一感到敬佩,尤其是我們有先進的安寧緩和醫療條例、政府政策與健保給付,讓他們推崇不已。然而,當我們談及病人自主權利法時,有其中幾位學者出現些許疑惑的表情。我進一步了解後,才知道他們和我有一樣的擔憂:會有人以為這是個「消極安樂死」法案。 「病人自主權利法」是華人地區第一個單獨凸顯病人自主權利的法律,這在一向以家族為社會最小單位的華人世界而言,是非常重大的進展。在古代西方世界,生命是上帝賜予的,只有上帝才能決定人的生死;在古代的中國,生命是屬於天的,而皇帝是天子,非自然狀態下,只有天子與天子法令才可以合法致人於死。在西方文藝復興以來,宗教與階級制度對社會的影響力越來越小,尤其在民主制度成為西方世界的主流思想後,人是自己的主人這樣的想法,更是深植人心。 特別經過二十世紀的兩次世界大戰後,西方民主主義與存在主義的影響力就潛移默化在許多文化與制度中。最後,連基督教神學都出現了「存在神學」。保羅‧田立克這位德裔美國神學家就曾強調上帝的存在對人的意義,這種主張與傳統神學「為神而活」有非常不同的對比。台灣社會是華人世界中,東方思想與西方思潮的交界處,更是許多多元思想與制度的實驗場所,融合了大中國、美國、日本、歐洲等政治、經濟、福利制度,在思想上更混合儒家、道家、佛教、基督教、無神論的多元,因此,台灣法律走在華人世界的最前端,也不令人驚訝。 走到「病人自主權利法」的立法,可見台灣有許多先知先覺的立法委員、醫界與學界的專家,體悟到人的自主權利高於其他所有一切,是排名第一的至高意見,才會成就如此以人為本的法律。只是,並非所有人都已經體悟這麼以人為本的至高福祉,因而絕對會有非議者出現,或者是不清楚界線在何處,而以消極安樂死來解釋此法案的人來主張甚至執行此法案。立法的專家們,其實都有認真地斟酌相關法律條文的用字遣詞,我也不是要在此討論那個條文寫得如何。 只是,先行者、追隨者、聞風不動者的落差,以及落差所引發出對於安樂死與安寧療護理解的認知差距,這一線之間,是否因為多辦幾場研討會、多寫幾篇文章、或是多拍幾部宣導影片就能拉進差距?或許是我杞人憂天,但身為精神科醫師背景的安寧緩和專科醫師,以及死亡學本科出身的臨床實務工作者,我實在很難不憂心,深怕立法的好意被誤解與誤用。所幸,「病人自主權利法」實施是公告後三年才實施,我們還有時間與空間,也能對於實行細則有所期待。 古羅馬時期,只有元老院的長老有自殺的權利,這當然是當時階級制度與醫療水平不公平的現象,卻也顯示出數千年來,人類在生死議題的自主權利觀點之分歧與兩難。安樂死與安寧療護,既是相對的,又有一點是共同的,就是希望可以尊嚴地死亡。安寧療護是多數人的最大公約數,那麼,「病人自主權利法」究竟會對此帶來什麼影響,我們真的不能等閒視之。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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情緒紓解
遇到痛苦時別放棄,你的人生才會更精彩!
18歲以前,我一直住在台南縣新營市。在那小小的城市,有一個不大不小的火車站。在我國中時,站前圓環的另一側,有一個賣麵的路邊攤,幾乎每天晚上十一點,我都會去那個麵攤吃宵夜,然後回家讀書直到半夜二點。 那個麵攤的陽春麵,那特殊的氣味至今我依然懷念,是一種有別於其他陽春麵的味道。肉燥好像沒有加醬油似的,清淡卻有口感,好像加了什麼香料。這味道令我不禁注意到麵攤那對三十歲不到的老闆夫婦。 除了「謝謝」,我不曾記得老闆有說過什麼話,他只是一直在煮麵、切小菜,點菜或結帳則都是老闆娘負責。每次吃麵,看著他們兩位,我就充滿許多對他們人生的想像。其中之一,我到現在還是清晰記得。 老闆一定是遠洋船員,海事學校畢業後,就在海上討生活。老闆娘一定是老闆在18歲前就認識了,不然怎麼有時間談戀愛呢!不靠海的新營,絕對不是他們約會的地方,他們應該是在高雄港或是基隆港過著短暫幸福的時光。幾年過了,老闆想結婚,但是老闆娘不願意孤獨地一人在岸上生活,所以老闆辭去了船員的工作,帶著他從異國取得的香料,與老闆娘開了這個攤子。 一定是長年在海上,所以變得話很少!一定是對大海的思念,所以陽春麵有特別的香味! 這一切的故事,都是我編出來的。 大學畢業後,我按著自己的希望變成了精神科醫師。 24歲前的人生,我和精神科幾乎是絕緣的,直到我在馬偕精神科見習,對於病人的人生進行探索,希望能為病人做些什麼,才開始思索自己的生涯規畫。當年的想像力,應該對我成爲精神科醫師的歷程來說,應該是有意義的。 然而,有些時候,我們遇到的人事物,可能都難以承受與面對,例如突然的死亡、生命受到威脅、慢性病的折磨、感情的破碎、經濟的崩潰等。事情發生的當下,只有感到痛苦,能有智慧立即知道為何受苦且迅速反應的人,實在是少之又少,大概只有神才有這種能力吧!這就是正常的人生啊! 建構人生的意義,常常是過往雲煙多年後,才能領悟到。因此在痛苦的時候,希望大家能繼續走下去,而周圍的親友們也要儘量支持。直到有一天,我們一定會知道:凡事都有它的意義! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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癌症照顧
癌後人生 後癌時代
人生在世,莫不追求健康與幸福。然而,卻沒有任何人在一生可以完全杜絕疾病,只是有的是急症,有的是慢性,有些只是不舒服,有些則有生命危險。癌症,則是惡性細胞所導致的病,它不是急症,它是慢性病,卻有威脅生命的特徵。 ★5/21最新論壇│抗癌的路上,你並不孤單>> 身為長期投入安寧緩和醫學與心理腫瘤醫學的醫師,我最近一直以心理、社會與靈性三個面向,思索「癌後人生」、「後癌時代」,希望能傳遞些信息給大家,特別是真的在面對癌症的病人與家屬。 「癌後人生」,指的是知道罹癌之後的人生;「後癌時代」,則是對已經成為罹癌存活者,已經沒有癌細胞之後所擁有的時光。我個人的精神科醫師背景,癌症病人或家屬與我談話,重心自然不是在抗癌治療的方式,但又因為我有醫師的身分,所以也不僅是討論心理衝擊的議題,病人與家屬也會和我討論治癒的話題,有時候更會談到人生的總總,過去、現在、未來、信仰,甚至是死亡。 德國哲學家海德格在他的鉅作《存在與時間》中指出:「一個人唯一的存在模式,就是朝向自己死亡的存在。」這實在是再簡單不過的人生現象。然而,對於自己或家人被診斷罹患癌症之後,「朝向自己死亡的存在」就宛如晴空萬里的太陽照耀一片大草原,什麼都看得清清楚楚,想逃也逃不掉。這就是「癌後人生」,無處躲藏。 罹癌之後,許多事情都變得很不確定,尤其是病情對生活的影響。矛盾的是,法律規定所有醫療措施都要病人知情同意,倫理學也強調自主原則,但是還是有不少病人家屬與醫療團隊,寧可給打上馬賽克的病情,甚至乾脆隱瞞病人。 從法律與倫理學的角度來看,專家學者多所批判此現象,但從心理學的角度看,無非是怕病人難以接受而崩潰,甚至出現「反正早晚都會死」的想法,而出現輕生的舉動。 其實,「癌後人生」非常需要情緒支持,特別是在告知壞消息的當下,更需要醫療團隊充滿情緒支持的告知技能。「癌後人生」,是家屬的,更是病人的,既然難以躲藏,就需要醫療團隊與親友支持鼓勵,真誠以對。 若是有幸,進入「後癌時代」,那無疑是令人鼓舞的事。在這醫療快速進步的時代,愈來愈多癌友有機會走入「後癌時代」。 經過一場長期抗戰,很少人能夠平凡的生活,而是呈現兩極化的現象,一是更加珍惜當下,把握此時此地的一切,盡全力地活,願意與人分享生命;一是殘存著像是創傷後壓力症候群的靈魂,被抗癌辛苦的經驗束縛。有些人則進入特別的「後癌時代」,就是病人已經離世,而被留下來的家屬。若是病人能善終,也就是安寧療護強調的善生、善別,那麼家屬的「後癌時代」終究柳暗花明;反之,家屬的遺憾,往往轉成創傷性悲傷,苦不堪言。 不論是「癌後人生」或「後癌時代」,其實都只是以癌症當參考點,絕對的指標還是「當下」。真正看清自己現在的處境,瞭解實情,以愛之名懷抱希望,才能創造出對自己有意義的生命。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>  
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情緒紓解
沒有意義也很好
人生在世,非得要有意義不可嗎? 從小,我們就被灌輸非常功能性的人生價值觀,像是「要做有用的人」、「要過有意義的生活」,甚至是背誦著「生活的目的,在增進人類全體之生活;生命的意義,在創造宇宙繼起之生命」這樣的話。 或者有可能是遵循著「民族主義」,成為追求獨立建國的先驅;或者信奉著「民主主義」,成為自由法治的鬥士;有可能是追求「民生主義」,成為賺大錢的大爺。追求意義,真不容易。 這麼說來,追求意義,就好像是參加一個競賽,有一個目標在前方,直向標竿而跑;也像是海上暗夜的船隻,看著燈塔一閃一閃的光線,勇往直前;又好比是高空的飛機,接收從衛星來的訊號,輸入參數,直接飛往遠方的機場。 追求有意義的人生,聽起來真的好像很重要,很偉大。然而,有多少人的人生,真的可以那麼明確地追求人生的意義呢?而且,追求到人生的意義之後,又該怎麼樣過生活呢? 筆者投入自殺防治與安寧療護的工作十餘年,這兩個臨床醫療工作,都是與「死亡」有關。 想要自殺的病人,是生理上未必有必死的疾病,卻一心求死;接受安寧療護的病人,則是生理上已有末期疾病,人生已經走到盡頭。 在這兩個領域,總是不斷地聽到人們強調「意義」。末期疾病的病人,往往受苦於身心的煎熬,認為痛苦地活著已沒有意義,希望能盡快離世;而人生陷入困境的朋友,認為這樣的人生沒有意義,還不如就一了百了。這樣看來,強調「意義」的追尋,似乎是有風險的。 既然說是「意義」,那麼必然有它的重要性,只不過若是以「追求」或「追尋」的角度來看,那好像是以「結果論」來定位意義的存在。 兒童青少年的人生意義,可能是被家長或師長誘導成必須念好的學校,或者是要去得到一個競賽的獎項;年輕人的人生意義,也許在社會的框架下,被設定成要成家、立業;中年人的人生意義,也許在不知不覺間,已被導向為要有社會地位與經濟能力;而老年人的人生意義,就有可能是要享有尊嚴及能被統整的人生。這些的意義,彷若是社會菁英才會擁有的。那麼,不是社會菁英怎麼辦? 有些人可能從宗教找到意義。信仰上帝的基督徒或天主教徒、追隨阿拉真主的伊斯蘭教友、拜媽祖的信眾、參佛禮佛而追求無我境界的佛教徒,在其宗教思想與行為的背後,都有追求意義的核心信念。 這些當然是好,不過我們也都看過虔誠的各宗教信徒們,在遭逢人生劇變的時刻,有不少對於自己所信仰的,在剎那間轉變成迷惘與不知所措。 我要說的是:難道一定要追求意義嗎?不能用「理解」的嗎?或是安然於無意義之中嗎? 海裡的珊瑚或小丑魚,我不知道牠們是否為了某種意義,而在海裡綻放美麗的色彩,但我知道牠們就是存在;我也不明瞭,千年神木,是否是為了要變成神木,所以才努力地讓自己矗立千年。 存在的本身,先於意義;沒有意義,也沒有什麼不對。意義不是零食,整天掛在嘴邊。與其追求每一個人生有意義的時刻,還不如就先感受活著的人生每一刻,去體驗它,去享受它。沒有意義也很好,只要能真正去經驗生命就好。 追尋或追求意義的過程,本身就很有意義,但人最終體驗到意義,可能與原來要追求的很不一樣。意義是生命經驗的累積所體悟的,而且可能是從困境與苦難中堆疊而至的。所以,哪怕是現在的你正過著沒有意義的人生,也沒有關係,只要還是繼續存在於人間,就是過你的生活,那就很有意義了! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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情緒紓解
後宮、半澤、接接接!
這是什麼啊! 其實這是在講三部電視劇:中國北京電視藝術中心製作的2012年話題大戲「後宮甄嬛傳」,日本東京放送(TBS)製播的2013年超人氣連續劇「半澤直樹」,以及日本放送協會(NHK)製播的2013年超熱門晨間劇「小海女」。這三部結構不同的電視劇,廣被當地與台灣觀眾喜愛,其中有些現象值得我們來探討。 「後宮甄嬛傳」是以清朝雍正皇帝為歷史背景所虛構出來的長篇電視劇,共有76集,每集約45分鐘。故事大綱是:年輕的秀女「甄嬛」進入皇宮後,如何從「貴人」開始,歷經皇帝的恩寵、廢棄、恩寵、猜忌,最後終於鬥死雍正皇帝,成為後宮最有權勢的皇太后。 「後宮」在2012年,橫掃中國多項戲劇獎項,在台、港、日也一再重播。片中名句,如:「容不容的下是娘娘的氣度,能不能讓娘娘容的下,是嬪妾的本事。」,以及「在這宮裡,有利用價值的人才能活下去。」 本劇後來被許多上班族所喜愛,因為許多人認為,甄嬛的後宮爭鬥過程,就有如職場升遷的歷程一般。許多上班族,不論職位高低,總能從其中找到認同與可參考的橋段。 「半澤直樹」是週日黃金時段的短篇偶像劇,共有10集,每集1小時。劇情描述東京中央銀行大阪分行的融資課課長「半澤直樹」因被長官誣陷,憑著過人的意志與智慧,擊退銀行內部與外部的敵人們,被升職到東京總行,又經歷許多黑暗的內幕與鬥爭,最終獲得勝利的故事。 「半澤」在日本播出時,平均收視高達28.7%,最終回收視率更高達42.2%。第78回的日劇學院賞,9個獎項中獲得3個大獎,氣勢如虹。劇中的名句,從「加倍奉還」到「十倍奉還 」,最終變成了「百倍奉還」。本劇倍受眾多職場基層員工與中階主管所認同,在自身職場被壓抑的情境中,從「半澤」的「加倍奉還」得到慰藉。 「小海女」是以日本岩手縣的虛構小鎮「北三陸」為背景,為劇作家宮藤官九郎第一部NHK晨間劇作品,共156集,每集15分鐘;另外在2013年底的NHK紅白大賽中加演,總共157集。 故事講的是一位在東京毫不起眼的16歲高中女生「天野秋」,和24年未回家鄉的母親回到北三陸的海邊村落「袖濱」,遇到了外婆、一群鄉下的人們,以及摯友,開始轉變了自己的想法,進而採取行動。 一路從「海女」、「南部潛水員」、「海女咖啡店長」,又回到東京當偶像,最後因日本311大地震後對「家鄉」的思念(其實她是東京人),最後又回到北三陸。本劇在日本播出時,幾乎每天收視率都超過20%,平均收視率是20.6%,第157集「我要上紅白喔!」更到50%。第78回的日劇學院賞,9個獎項中獲得6個大獎,傲視群倫。劇中的名句「接(J)」、「接接(JJ)」、「接接接(JJJ)」其實是「袖濱」的方言,意思是「驚訝」、「非常驚訝」、「非常非常驚訝」。 「小海女」、「半澤直樹」與「後宮甄嬛傳」的共同性,在於都是名劇、引發共鳴,而且都呈現出人們如何在自身所處環境中生存下去的方式。 但是相較於「後宮」的「不是你死就是我亡」和「半澤」的「加倍復仇」,「小海女」劇中幾乎每個角色,都曾有體驗自己的存在感,並與他人真誠的互動,最後找到自己安身立命的平衡點。 特別是在311大地震後,天野秋回到家鄉,想要與大家一起重建故鄉,後來引起地方人士,甚至是東京演藝圈的關切,每個人在這個過程中找到自己現在能做的事,更是體現「存在感」的光輝。 劇中飾演天野秋母親的「小泉今日子」,在小海女播映完畢後,在《讀賣新聞》發表一篇文章「讓我們也朝向希望的光」,特別描繪第156集的最後一幕,天野秋與好友足立結衣從震災鐵路隧道迎向光芒的那一刻,看到懷抱希望的重要。因為真正的存在感,才有美麗、堅強、耀眼的希望。 人生在世,永遠都會有讓人「接接接」的衝擊,若每次都要「你死我活」、「加倍奉還」,那麼人會變成怎樣的存在呢?看清自己的處境,感受自己的存在,尋求自己的平衡,與他人認真地互動,我們總會找到自己的平衡點,然後重新懷抱希望!接接接! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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情緒紓解
因為在乎天長地久,所以當下擁有自我
1990年代,鐵達時錶為其「天長地久」系列產品,在台灣與香港兩地推出以都會男女愛情觀點為訴求的廣告名句:「不在乎天長地久,只在乎曾經擁有」,至今仍為人琅琅上口。 提到「天長地久」這個詞彙,多數人會聯想到唐朝詩人白居易的「長恨歌」,描述唐玄宗與楊貴妃的長篇愛情史詩,白居易以「在天願作比翼鳥,在地願為連理枝。天長地久有時盡,此恨綿綿無絕期」做為全詩的終點。 我認為,從愛情的觀點來看,「天長地久」的境界難以達到,但如果將「只在乎曾經擁有」的愛情觀擴大變成人生觀,反而容易讓人迷失「自我」,因為有些人會自己催眠自己,認為自己「不在乎」,這對自己的存在感是很危險的。作為長期投入自殺防治的精神科醫師,我當然知道一個人會自殺,常常原因很複雜,包括生物的脆弱性、心理長期的壓力、社會環境的支持度不足,都會讓人產生自殺的意念或行為。 「自我感」強烈,自殺率低 但如果翻開世界衛生組織的資料會發現,有些國家的自殺率特別低,尤其是信仰天主教或基督教比例高的國家。我並不是指信仰天主教或基督教就自然會降低自殺率,而是虔誠的天主教或基督教徒的「自我感」會因為信仰而強烈,特別是在永生的盼望上,往往天主教徒又比新教的基督徒來得更強烈。 當一個人迷惘時,「自我感」持續運作,可以讓人度過艱難的時刻。我多年的臨床觀察發現,正進行自殺行為的當下,許多人是處於自我感消失的狀態,甚至是處於「意識解離」的情況。 我個人的體驗是:要達到身心靈的全人發展,需要有健全的自我。健全的自我,並不是接受好的教育或是在愛與被愛中成長就可以養成的。 從體驗中學習自我觀察,從而體察到自身的存在感,進而潛移默化成健全的自我感,這是需要修練的。不論哪一種宗教都強調靜默體察的重要性,這也是修練的方式。但現代人忙碌且科技化的生活,讓人減少了修練的機會。雖然,我個人希望現代科技的進步有一天可以協助人類更了解修練的真義。 「天長地久」最早出自於春秋時代老子所著的《道德經》第七章:「天長地久。天地所以能長且久者,以其不自生,故能長生。是以聖人後其身而身先,外其身而身存。非以其無私耶?故能成其私。」 多數的國學大師這麼解釋:「天地長生久壽無窮無盡,因為它沒有偏袒的私心,所以能夠永恆長存。所以聖人處處謙德退讓,結果反而得到天下人的推尊與仰望。把自己的利害得失置諸度外、反而使法身真我恆續永存。就是因為聖人無私無我,所以才能夠真正成就自己。」 不搞丟自己,才能成就自我 這樣的說法確實充滿了智慧,但以一位長期關切「自我感」的精神科醫師而言,加上我對「辯證行為治療」關鍵技巧「了了分明(mindfulness)」的體驗,我的解釋是:「天地是長久存在的,因為它不執著於自己的生存,所以能長久生存下去。所以,最接近天長地久的聖人,站在自己身體的後面看著自己在前面的所作所為,處在自己身體的外面看著自己的存在。不會把自己搞丟,這樣才能真正成就自我。」 我無意要改變國學大師千年來的見解,只是我體悟到必須時時刻刻在當下看著自己,就像是用兩台攝影機,從兩個角度現場直播自己的所作所為,才能真正找到『自我』。聖人這樣修練自我,才能成聖,就是最接近天地天長地久的人!當一個人體驗到當下的存在經驗,會是永遠的存在,就會認真地活在當下,進而讓自我一點一滴地成長。 不在乎地活著,其實是自欺欺人的話。真正在乎自己的經驗,剎那就是永恆,才能活在當下,在當下擁有真正的自我。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>  
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