宋奉宜

極緻皮膚專科診所院長、台灣美容醫學醫學會常務理事
其他疾病
精打細算醫學美容,才能美麗又便宜
無論經濟如何不景氣,人們從不放棄美麗的夢想,從經濟史上有趣的裙擺指數與口紅指數更可看出。 裙擺指數是美國經濟學者喬治泰勒提出:「經濟增長時,女人會穿短裙,因為她們要炫耀裡面的長絲襪;當經濟不景氣時,女人買不起絲襪,只好把裙邊放長,來掩飾沒有穿長絲襪的窘迫。」 口紅指數則是雅詩蘭黛集團前總裁李奧納多蘭黛發現,口紅銷售量在不好的年代如1990年代美國經濟衰退期、和2001年911恐怖襲擊事件中,卻逆勢熱銷,他認為這表示「經濟蕭條的時候,女人沒有錢買其他昂貴的護膚品,但口紅總還買得起。愈是經濟不好,人們愈需要購買廉價的消費物讓自己活得開心。」 亞當斯密的古典經濟學理論也指出:「能夠以最小的成本,買到最多東西,就是真本事!」也就是說:經濟愈不景氣,愈要精打細算。 別忘了,「傷害」才是最大的成本 身為資深皮膚科醫師,台灣最大美容醫學會的教育主委,我有能力也有義務幫各位打個算盤…… 常常跟門診患者聊天:「打一次飛梭雷射只要一千元,是不是很便宜?」 沒有不紛紛點頭的。 然而接著問:「如果是個笨蛋動手,把你的臉打爛了,修復回來要十萬元,這樣『成本』很高?還是很低?」 這時開始有人醒轉了——「瞎搞的草藥未必比高品質的人蔘便宜」。 繼續追著問:「就算是高手醫師操刀。你猜猜同樣的雷射治療施打在敏感皮膚或一般皮膚,結果會一樣嗎?」 這時他們才恍然發現「即便確定了藥物品質,兒童與成人劑量也不會一樣」這個淺顯道理。 再怎麼盲目愛美的人都清楚,錯誤治療必然損傷健康。以健康為代價的美麗是不長久的。況且皮膚受傷接踵而來的發炎、反黑、痘疤乃至於潰爛……在在都是美麗的大敵。 每週一次雷射,又省時間又省錢? 理論上「醫學美容」應該是「傳統美容的醫療版」,換句話說,醫師們認為「醫學美容比較有證據」……但!是! 根據幾年來我對初診患者的粗淺調查,民眾心目中「醫學美容」的定義是:「比較快、非常快、特別快!」以經濟學角度「翻譯」就是:「醫學美容比較快,比較節省時間。整體來說,甚至比較節省金錢。」 接受這個錯誤的「翻譯」,許多業者慣用說詞如「與其擦很久的保養品,不如一次果酸換膚來得乾脆」、「保養品使用過程又緩慢又沒效率,不如改成淨膚雷射持續保養,還比較省錢」就會因此出現……然而各位難道都不曾疑惑? 首先是「保養品保養」與「雷射保養」之間的邏輯謬誤。保養品的目的與手段都是「給予某種成分」,雷射強調的則是「先破壞,後建設」。一個是「給予」,另外一個是「(適度)破壞」,無論如何,二者對生物體的影響絕不可能一樣,當然絕不可能相互替代! 然而民眾甚至是從業人員都認為「是一樣的」,以為「這樣成本最低」。但萬一傷害身體,成本如何計算?誰來為民眾把關? 快刀斬亂麻,小心割了手! 最近有兩個新聞剛好提供反思:有人為了除皺而注射玻尿酸、打肉毒桿菌,卻造成失明或暫時不能捐血。失明事件並非首次發生,暫時不能捐血也不讓人意外。 相對於傳統美容,醫學美容應該是「依據醫學理論,醫學倫理與醫學證據所完成的美容服務」。換句話說,醫學美容就是美容醫學,就是「醫學知識與醫學手段應用在實用領域」。如果各位理解這個事實,必定理解「醫學治療絕對有風險」的道理。 至於「比較快、非常快、特別快」的說法,我的回答是:醫學美容既然比較快,當然表示「作用更強」。殺雞用了牛刀,當順手或正確使用,的確是乾淨俐落;萬一失手了,說不定就割到手指,甚至剁斷手臂。 因此我必須再度重申:醫學美容必須依照醫學倫理、知識與證據,才有資格稱為「醫學」。 醫學的最核心定義就是「正確診斷、正確治療」。實際地說,「最低醫療成本」必須是「把病治好的最低代價」。醫學美容也一樣:除了最低的金錢價格,這顯而易見的影響因素,還有醫師的訓練資質、藥物品質安全、儀器穩定可靠、不能傷害身體……等許多因素;其中最重要的是「不能傷害身體」。想要不傷害身體,首先要作到的就是「正確診斷」。 以各位最信任的「肝斑左旋C美白保養」為例,至少必須包括「正確診斷為肝斑」、「正確判斷患者皮膚接受酸性導入後仍有能力復原」,因為左旋C就是抗壞血酸、「術後再度診斷,確認酸性傷害程度沒有傷害患者皮膚」……這幾個基本項目。肝斑往往伴隨輕微皮膚發炎;這也意味著患者皮膚耐受性較低,未必能夠承受左旋C的使用,遑論杏仁酸、胺基酸、果酸……甚至是雷射、脈衝光! 然而肉眼無法判斷「敏感肌」存在與嚴重程度。 醫師與患者無法確定疾病是否存在,當然難以評估治療安全與風險。隨著敏感肌膚群體愈來愈多,治療後發生不可預期糾紛必然成為常態。無法準確評估的醫學美容治療不僅傷害醫界,更會重創患者。 「持續追蹤監測,反覆放大對照」是最好的解決方法 我幾次與醫界前輩聊天,對於「美容醫學勇敢的前進著」這現象亦喜亦憂。喜的是愈多人勇敢嘗試,美容醫學的進步愈快;憂的是盲目前進的勇氣,傷害的比獲得的更多。 醫學確實不斷進步。每個「進步」背後都是許多醫師、許多患者臨床摸索後的改進——換句話說,醫師不斷記錄並比對治療效果與風險,然後不斷改良藥物與治療效果,並減少相關風險。即便只是「角質紋路損失程度」這麼簡單的依據,都可以從術前術後都留下顯微影像紀錄,然後反覆比對來看出。初步評估患者皮膚的損傷狀態。 只挑選「角質紋路依舊正常」的案例給予治療;治療後依「角質紋路受損程度」評估治療強度是否足夠。一段時間後追蹤「角質紋路修復狀態」,還可以知道治療強度是否過度,皮膚能否修復。幾個圖相數據反覆對照,你的治療安全將更有保障。 (*本文作者為極緻皮膚專科診所院長、台灣美容醫學醫學會常務理事,曾著《肌戒毒─14天不洗臉的真正醫學美容》) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
人氣 4671
其他疾病
雷射美容糾紛,究竟是「誰」的錯?
前陣子發生了個新聞:女律師拉皮灼傷,醫生判拘役。也許對各位來說這是個小新聞。但是對醫學界來說,卻是個衝擊! 身為臺灣最大美容醫學會的教育委員會主委,許多醫師或在臉書抱怨,或與我私下用微博、line甚至電話討論。一時群情激憤! 各位或許以為「醫醫相護,當然激憤」。然而這事不是這麼簡單的…… 「醫療傷害」的來源分析 討論醫療「傷害」,就必須先釐清「傷害來源」。 幾年前,曾經有過「醫療行為必須納入消費者保護法」的聲音。這個聲音之所以「被撲滅」,並不是因為醫學界非常強勢,而是因為醫學本質上就是冒險! 聽不懂「醫學本質就是冒險」的意思?這樣說吧,各位身為「消費者」,吃麵的前提是「身體健康的人,吃完麵本來就應該繼續維持身體健康」。換句話說,消費行為帶來的傷害不會是消費者自身問題,而是「消費行為」導致的結果。 但醫療不是這樣。舉個例來說,癌症患者如果沒有治療,本身就會逐漸朝向死亡。這時醫療介入有三個可能:「完美地停止傷害進展」、「無力停止傷害進展」或「竟然使傷害加速進行」。前者符合患者期望,中間那個結果,患者當然死亡,但過錯不在醫療。後者過錯「可能」在醫療,「可能」因為不可預期的因素。 然而對患者與家屬來說,患者只有「治療後康復」與「治療後死亡」二個結果。前者「可能」感謝醫師,多半認為「健保有給你錢,這是你該做的」。後者或者默默接受,或者開始懷疑。 醫療不是消費行為,最重要的差異就在第二項與第三項:「醫療失敗可能是無力阻止疾病自然進行,也可能是醫療錯誤造成」。理智來說,第二項當然不屬於消費行為;第三項「總應該」是消費行為了吧? 「醫療傷害」的可能來源包括了「疾病不可抑止」與「疾病沒有抑止:因醫或非因醫(如不明藥物副作用)」。其中只有確定「因醫」,才可以歸責到醫療(還不是醫師個人,是整個醫療系統)。 即便有疏失,未必是過失…… 寫了這麼多乾燥的文字,各位可能覺得「那因為醫師過失導致的傷害,總該算是醫師的問題了吧?」 這時候,我又要請各位想想了:醫師忘了給患者牙膏,所以患者沒有刷牙。過了三小時後,患者外出買飯吃的時候摔倒……醫師確實有「過失」,但「患者摔倒」這件事,與該過失完全沒有關係吧!?這就是法律中「因果關係」的核心精神。 換句話說,即便醫療真的有疏失,除非證明該疏失與患者「後患」的因果關係,要不然該疏失也不成立「醫療過失」。 況且,所謂的「疏失」是必須判定的! 前面說過,醫學不是神,最好的結果只是「防止疾病繼續進行」。換句話說,即便某行為造成患者損害(已經證明「因果關係」),如果醫療團隊已盡了當時的合理義務,這個行為就不算是醫療疏失,遑論醫療過失。這就是刑法「應注意、能注意、未注意」的定義來源。 根據這個精神,國家才設立了「藥害救助基金」。意思就是說:「無論多好的藥物,總可能發生不可預期的藥物反應。這些副作用不是當時藥物的審批合格單位可以預期,當然更不可能是開藥醫師、給藥藥師的錯。然而這些受傷害的人確實無辜,因此以『大數保險』的觀念給予補償,但不作任何究責。」這個基金的設立,充分表現了「應注意、能注意、未注意」刑法精神。 回過頭談「醫生被判拘役的新聞」: 解釋完這些前提,我們回頭看這個新聞。新聞發布之後,我很快寫了篇「別!坐!牢!?請醫師學肌膚監測以自保的五十個理由之一」。文章的核心主旨有二個:「無法診斷『敏感』是當時代的常態」與「肌膚監測可以加強這方面的進步」。 請各位深思一下:所謂「敏感」患者,往往就是有些紅癢,而且紅癢還會起起落落(如果固定出現紅癢、腫脹,當然會被診斷為「濕疹」,而非「敏感」)。更精細地看,「敏感,但未被診斷為濕疹」的患者,皮膚狀態通常沒有明顯損傷(就是單純發紅,沒有明顯丘疹、腫脹與乾燥等狀態)。 依照目前「皮膚科門診主要以肉眼診斷,偶而輔助抽血、病理切片」的模式,我不相信很容易可以確定患者敏感的程度! 理由很簡單:請各位「想像」一下。首先是紅腫程度地確認。在沒有任何(精細)影像的指導下,您這星期略紅,上星期也是略紅,別說每天看診150人的忙碌醫師,就算是您自己,都不能確定「今天比較紅,還是上星期比較紅?」 失去紅腫程度、頻率……這些重要因素的確認、比對,醫師如何確定治療效果?他今天該給更重的藥物?還是應該維持、甚至減輕劑量? 理論上醫師應當保留實體證據;例如病理切片,以作為療效與副作用比對(高血壓門診不斷量血壓,減肥門診一直秤體重與體脂肪率)。 我想再度請問各位,請各位繼續捫心自問:你為了偶而臉紅、乾燥、不舒服去看門診,醫師要求「從臉上切下一塊肉送化驗」,你願意嗎?即便你願意(估計一百位患者中,最多只有個位數願意),治療三到六個月之後,「第二次切下一塊肉送化驗,以作為治療過程的效果比對」。如果整個治療過程橫跨三年,意味著「必須在臉上切下至少八塊肉做相互比對」。光是想到「臉上會出現八個疤痕」這件事……你真的願意? 換句話說,「我的皮膚很敏感」這句話,現況是「醫學界完全無法以肉眼判斷真假,遑論分別輕重!」 這就是醫學界對「那個新聞」反彈的原因:醫學界以當時代方式無法判斷敏感性肌膚的嚴重程度,根據刑法「應注意、能注意、未注意」的「過失定義」,該執行醫師是沒有過失的!此其一。 醫學界雖然對「敏感性肌膚」的定義尚未釐清,目前共識至少是「潛在低症狀或無症狀發炎反應」。換句話說,患者皮膚本身就有發炎反應。因此後續的傷害生成之因果關係,究竟是醫療行為造成,或者原先的發炎反應導致,基本上不容易釐清。 以本案為例,如果患者沒有「潛在發炎」,一般淺二度灼傷的色素沉澱通常不超過五、六個月,遑論「留下疤痕」,這是醫界常識。這個「留下疤痕」的果,其因究竟有多少歸責於醫療行為,多少歸責於患者自身,是必須嚴加討論的。此其二。 我的結論與建議: 我是個皮膚科醫師。論年資也超過二十年了,算是中生代往資深醫師邁進。身為「相對前輩」,自認為有義務對社會現狀提出具體改善作法。 我的建議很簡單:請支持肌膚監測的全面實施!比照醫學界的「上市後監測」精神,建立「使用保養品/療程時,請隨時監測肌膚反應」的正確心態。 任何介入(治療或保養品使用)前以更細緻的方式觀察並記錄,以提高對皮膚狀態的掌握。介入之後再做一次監測,立即對照該介入的短期效果(與風險)。然後長期、持續地反覆監控、比對,確定該介入的長期效果與長期風險。如此不僅大幅降低術前錯誤判斷的風險,真正保障受術者安全與健康;醫師還可以從反覆監測中自我學習,增加自己對該治療或該保養品的掌握程度。 醫學史告訴我們,醫學是會進步的;從患者的療效增進與風險預防來看,醫學也必須進步。 只有切實地留下紀錄,立即與長期反覆追蹤比對,人類才能從積累得到寶貴經驗,以「量變」發現微小的「質變」,藉以避免「一開始並不知道的風險」。這是藥理學告訴我們的,也是「肌膚監測」可以帶給我們的巨大改變。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> (*本文作者為極緻皮膚專科診所院長、台灣美容醫學醫學會常務理事,曾著《肌戒毒─14天不洗臉的真正醫學美容》)  
人氣 4352
其他疾病
美白產品添加汞、添加重金屬?消費者如何自保?
最近連續出現4則新聞,都跟保養品的健康傷害相關: 首先是衛生主管機關「終於」宣布「禁止網路達人隨便宣傳保養品」。 故事起源也不是新法規,而是「舊法規的相對嚴格執行」——在化妝品衛生管理條例中,除非有醫學證據且事先申請,任何人(任!何!人!)不得宣稱保養品的「療效」。但是部落客、電視節目中看到彩妝師甚至是髮型師推薦保養品。口沫橫飛、活靈活現一陣子之後,還推出自己的保養品牌! 老天爺!任何擦上去的東西都會滲入皮膚!都可能造成身體的健康風險呀! 然後是大量的護膚品含汞事件: 「保養品含汞」已經不是新聞,在大陸網購化妝品含汞報導中,可以看到超標三萬五千倍、五千倍、二千九百倍……最少的都有250倍!許多人完全不警覺,繼續堅持胡搞瞎搞!商人聘僱的寫手不知是無知還是無良,繼續矇著眼說瞎話!大家覺得肝腎壞掉也沒有關係嗎? 然後是美國與臺灣的化妝品違規新聞: 首先是臺灣的新聞。這新聞的重點雖然不是「37件含重金屬、20件違規含藥」,立委質疑的是「衛福部掩護廠商」…但是身為醫師的我其實不太關心衛福部與立委之間的答詢。我真正關心的是—37件含重金屬耶!37件!各位隨便買、隨便擦,就可能隨便中標!你真的以為「不要網購就不會中槍!?」 連「看起來很嚴謹」的美國也宣佈,全球549款美白產品測試:6.0%汞含量超1000ppm?這許多紮實證據擺在眼前,你還對「閱讀成分表,就可以理解保養品」深具信心? 有個俗諺說:「江湖走老,膽子走小」。 身為執業20年的半老醫師,親眼看到、讀到太多醫學史上的「意外」——最近的「減肥名藥諾美婷變成禁藥(大陸稱為:曲美)」事件,告訴我們原先用來減肥的藥物,「忽然」可能導致中風!?稍遠一些有Forsamex、Aspirin的「治療骨質疏鬆作用出現下顎壞死風險」與「止痛變成溶血」、「低劑量預防中風最好用」… 這許許多多族繁不及備載的「變動」史,如果不是患者與醫師共同協力,藉由患者的「非正常反應」與全球醫師的論文接力與累積,即便有上市前的動物與三期人體試驗,許多需要時間與人數累積的未知藥物副作用,永遠都無從發現(正式名稱是:「上市後監測,post marketing surveillance;PMS」)。 意思就是說:「我知道吃酸梅會胃痛,卻不知道吃酸梅也可能蛀牙!」後者指有酸梅上市一段時間後,藉由許多人的使用,才出現的「未知反應」。 從皮膚生理學我們知道,所有擦在皮膚上面的東西都會滲入皮膚。這些東西既然會滲入,必定會出現「效果」——無論好壞。 各位必定有個迷思(包括好幾年前的我):衛生福利部的化妝品管理條例不准宣稱療效,「所以保養品必然沒有效!」這是錯的!是文字邏輯的錯誤! 各位想一想:縱然不得宣稱療效,你擦左旋C的時候,沒有變白一點點嗎?(雖然變白的維持時間可能不長~)您擦果酸乳液的時候,沒有發現自己被去角質的感覺嗎?(就是所謂的「我的皮膚變薄了」)這些種種的跡象,都顯示了「外用保養品確實會對皮膚產生作用」;也就是「必定有效果」。 再從藥理學角度討論,「有效果」必然有「最低起效劑量」與「最低傷害(致毒)劑量」。「翻譯」成俗語來說,就是「擦三滴果酸覺得變亮,擦半瓶就被燒傷」的意思。 保養品會滲入皮膚,繼而影響使用者的皮膚與身體健康,就如汞中毒會傷害肝臟跟腎臟,我們難道不應該監控這些產品的安全性嗎? 唯一有效解決方式:「肌膚監測」! 藉由低成本地持續監控皮膚表皮紋路,以及淺真皮微血管、毛髮與粉刺堵塞等偏光映像變化;再加上伍氏燈(特殊波長紫外燈)對於皮膚生理與化學即時表現的紀錄;醫師們可以很容易地觀察到藥品與化妝品、保養品等外用物質對皮膚的微細影響,在所有物理或化學影響「量變終於造成質變」之前阻擋錯誤方向的變化,加強正確方向的改進。 簡單地說,只要有30~50位皮膚科醫師聯合起來,持續對某種保養品監測;我們再也不需要猜測「這產品擦下去會有什麼生理反應」。藥物史早就明明白白顯示了:「實驗室沒問題,臨床實驗沒問題,不表示大量人群使用也沒問題」。引發白斑的「佳麗寶事件」更是血淋淋的教訓。 邏輯上說,如果某產品擦在皮膚上,連皮膚的表皮紋路都不會影響,真皮都沒有任何血管、毛囊刺激反應。理論上體內的其它細胞(肝細胞、腎細胞……等)周邊濃度更低,更是安全得不得了…… 身為消費者,為了保護自己,請務必堅持「任何產品、任何醫美療程前後以肌膚監測作詳細記錄」這個簡單行為。使用前後的影像對照可以用來判斷短期的立即影響(無論好壞);使用一段時間的前後對照可以確定相對長期的總劑量、長期效果與風險等累積影響。 如同藥品史上市後監測幫助人類改善藥物風險;堅持建立「使用保養品/療程時,請隨時監測肌膚反應」的正確心態,小可以保護自己,大可以幫助全人類。這麼有意義的小改變,就讓我們從今天開始做起吧! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> (*本文作者為極緻皮膚專科診所院長、台灣美容醫學醫學會常務理事,曾著《肌戒毒─14天不洗臉的真正醫學美容》)  
人氣 7067

活動看板

推薦閱讀

保險
失能險熱銷後 你買對了嗎?

推薦專題