羅盛典

高雄長庚耳鼻喉科系 科主任、美國外科學院 院士(FACS)、美國匹茲堡大學醫學中心 訪問學者
其他疾病
單側鼻塞比雙側塞、輪流塞更要警覺!
初春過敏原蠢動、空氣品質嚴重下滑,門診求診的鼻部問題有向上攀升的趨勢。然而,也因為網路資源及坊間相關書籍取得容易,很多人對鼻塞這個人一生中每年至少發生一次的症狀,也愈來愈不以為意。殊不知,一些魔鬼往往就藏在你不經意之處;其中例如「總是某一側會鼻塞」這檔事,看似簡單,在不同年齡層,都有可能暗示著某些潛在的危機。 輪流的鼻塞,大部份都是鼻循環的結果 人在正常呼吸時是輪流地用左右鼻孔的,這就是我們常聽到醫學上所說的「鼻循環(nasal cycle)」。 學者Kayser早在1895年就觀察到人的鼻腔阻力會隨時間而左右差異不同;而實際上,鼻循環的存在有一定的規律,並受到自律神經的調控,大約2.5~4小時為一週期,而且,年齡愈大這個循環期也會愈長。  鼻循環的結果將會造成輪流的單側鼻塞,雖然近八成的人在數據上顯示兩側氣流有顯著的差異,但真要有嚴重的鼻塞感其實並不多見,而這其中反而多是因為急性感染或其他結構的異常而更加重不適感。 但,如果你的單側鼻塞總是在某一側,那麼你就必須更加謹慎了 雖然說,有近八成的人存在著鼻循環,但請千萬要記住,這樣的鼻循環所引發的單側鼻塞是輪流在左右兩側發生的,即便有的人時間較長(例如幾小時),有的人會因為姿勢而症狀更明顯(例如睡覺時躺左邊塞左邊,躺右邊塞右邊),但如果永遠在某一側,或永遠某一側較明顯,甚而永遠較塞的那一側還合併會有分泌物(膿液或清液)、血絲、麻脹痛等神經症狀、眼球或視力問題、牙痛、溢淚或惡臭等等時,你就絕對不該等閒視之,因為輕則僅是導因於發炎但需進一步積極治療,嚴重的還可能代表著惡性腫瘤或致死性感染的可能。 總是單側的鼻塞也常意味著單側鼻竇炎的可能,根據2010年本土的研究以鼻竇炎可能原因做分析,結果顯示在五年內八百多名回溯分析的個案中約有14%是單側的病灶,而這些引發單側鼻竇炎的個案中15%是腫瘤原因造成,非腫瘤原因的部分也有近三成是因黴菌感染引起、兩成與鼻息肉有關,等於說約七成的單側鼻竇疾患病人病因恐不單純。 所以,我們該如何看待單側鼻塞這件事? 不同的年齡層我們仍該保有適度的警覺心: ** 出生不久的嬰兒,若觀察到僅單側有氣流,必須注意是否有後鼻孔狹窄甚至閉鎖的可能性; ** 好動的幼兒,若觀察到單側會有異味惡臭或膿液時,必須小心是否塞有異物,最可怕的就是水銀電池,必須及早移除; ** 青少年時期開始跟家長抱怨總是一邊鼻塞,大多數是鼻中隔彎曲所致; ** 任何年齡層發現有單側鼻塞合併其他上一段文字中所敘述的任何一個症狀時(例如血絲、臉部麻漲或疼痛……等等),必須儘速至專科醫師求診,並接受詳細的上呼吸道檢查來排除可能嚴重的病因。 作者:羅盛典(高雄長庚耳鼻喉科系 科主任/主治醫師、美國外科學院 院士、美國匹茲堡大學醫學中心 訪問學者) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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黃鼻涕就是鼻竇炎?
流鼻涕(rhinorrhea or nasal discharge)是個大哉問,其實在日常生活中很多原因都會造成流鼻涕,所以可以說是非常常見的症狀,常會困擾著很多的人,嚴重時甚至會影響了工作、學習及人際關係。要治療或改善流鼻涕的症狀,最好的方式就是找出真正的原因然後對症下藥才能收事半功倍之效。 臨床上最常被問的就是『黃鼻涕是否就是鼻竇炎?』『是不是黃鼻涕就要開始吃抗生素?』等,在回答這個問題之前,我們必須要先了解為什麼會流鼻涕?(因外傷所造成的腦脊髓液外漏也會有類似流清澈鼻涕的症狀,不在這裡的討論範圍內)鼻腔內的結構其實是非常獨特的,它被一層帶著纖毛的黏膜所覆蓋著,有著溫暖、潮濕、過濾空氣及免疫和嗅覺等重大的功能,因此,粗估起來每天約有1-2公升的黏液(mucus)從鼻腔產生藉以完成及輔助上述那些功能,而這些的黏液最終都會從前方或鼻孔後方流出,所以大部份人對這種正常的生理現象是不大會有特別感覺的,除非量、時間長短、顏色有所改變或是伴隨著有其他症狀時才會有明顯的不適感,此時我們就可以粗略地說鼻部發炎了,或稱鼻炎。 鼻炎的原因很多,比較常聽到的就是過敏性鼻炎、急慢性鼻炎(包括一般感冒或流感所引發的鼻部症狀)、藥物性鼻炎(因使用藥物所引起的)、老年性鼻炎、血管運動性鼻炎(例如運動完或喝熱湯後會流鼻水)、懷孕後因賀爾蒙改變所引起的鼻炎等等,不過這些鼻炎所看到的鼻涕顏色幾乎都是清澈的或雖然濃稠但以灰灰白白的為主,所以囉,如果鼻涕出現了顏色,可能是黃色、綠色或黃綠色,不管是在症狀一開始就是或持續了好幾天清澈的鼻涕後才有的顏色改變,此時就有極高的可能性是鼻竇炎了。 鼻竇炎的症狀簡單說有四大類:有顏色的鼻涕、鼻塞、顏面有悶脹或壓痛感及嗅覺的改變(其他尚有例如頭痛、口臭、倦怠感、牙痛、咳嗽、耳痛等,不過這些症狀未必一定是鼻竇炎引起的),若症狀已持續超過了三個月,就可以稱為慢性鼻竇炎了。 不過,是不是鼻竇炎與需不需要吃抗生素絕對不能畫上等號,一般民眾普遍存在著『有鼻竇炎就要吃抗生素』的迷思,其實多數的鼻竇發炎在開始的前3-5天多為病毒所引發,抗生素的使用是無效且多餘,多喝水多休息就可以獲得明顯的改善,若是症狀持續了7-10天才比較可能是細菌所引發或是繼發性的細菌感染,當然也有極少數是黴菌所造成,此時在醫師的評估下配合完整病史及局部檢查後投予適當的抗生素才是最適當的處理方式。 不過,在一些嬰幼兒、老年人或免疫機能不佳的病患,有時病程演變的較快,則建議提早就醫評估。 有些人也會發現自己在一大清早擤鼻子時或是平時偶有極少量極短時間的黃鼻涕出現,這些則是因為平日水分攝取不足所致,無需過度焦慮。 作者:羅盛典(高雄長庚耳鼻喉科主任級主治醫師,美國匹茲堡大學醫學中心訪問學者) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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小毛病潛藏的大問題—聊聊耳朵的悶脹不舒服感
一位網友在《康健雜誌》的網路諮詢中留言請求協助,敘述的症狀是「聽聲音耳朵像隔層膜,斷斷續續的」,其實門診中常見這類症狀的病患來求診,而如果讀者仔細留意,也會發現自己偶爾有類似症狀出現,不過多半都是來得快去得也快,也不至於會影響到日常生活的品質,加上同時也未合併其他惱人的狀況,所以絕大多數的民眾都不以為意。 殊不知,這種一天之中或是一生之中偶爾的小插曲可能竟是大問題剛開始的小警訊,若能早期察覺早期介入,就不致有後續遺憾的發生。 耳朵總是會悶悶、脹脹、塞塞的感覺? 其實很多人可能自始至終無法很清楚地形容及說明自己的不適感究竟為何。 較常聽到的是「耳朵悶悶的,像坐飛機時一樣」、「感覺耳朵被一層膜蓋住所以聲音聽不大清楚」、「耳朵有脹脹的感覺,但不會疼痛」、「耳朵好像浸到水,聽聲音會有距離感,也覺得聲音比較小聲」或是「耳朵好像被耳屎或其他東西突然塞住了的感覺」,而就我在國外所看到的,多數病患會用「ear pressure(有壓迫感)」來描述這種症狀,其實這些都是屬於我們這一篇文章所要討論的同一個主題,醫學上很難用較專有的名詞來定義,姑且把它通稱為「耳朵的悶脹感」吧! 有學者統計過約佔門診人數的2%左右,女性居多(所以跟賀爾蒙及月經週期有相當程度的關聯性),年齡層的分佈也很廣,從十幾歲到六七十歲都有,這當然也跟發生原因的多樣性有很大的關係,如果再把不善於表達的兩個極端年齡層(嬰幼兒及高齡)及行動、表達不便的族群納入統計,我相信比例應該還會更高一些。 除了耳朵的悶脹感之外,一些病患還會同時合併有其他的症狀,往往也提供了臨床醫師抽絲剝繭的線索,例如有的人會同時合併耳部的症狀如聽力下降、耳鳴、迴音(口中說出的話會在耳朵內產生迴音)、暈眩、耳痛及耳漏等等,有些人則是會合併鼻子或喉嚨的症狀如鼻塞、流鼻血、鼻涕倒流或喉嚨痛等的情形。 總而言之,詳細記錄下症狀發生時身體各部分的主觀感覺,可以讓自己在看完這一篇文章後很快地排除是否需要儘速就醫的參考,因為有時候這種不適感往往持續的時間並不久或稍縱即逝。 為什麼會有耳朵的悶脹感? 耳朵會發生悶脹感的原因很多,來自外耳、中耳到內耳都可能,簡單說,當外耳道有較多的異物如耳垢時就會有這種感覺,也有人發現當病患本身原來就有系統性或慢性疾病(例如糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病、憂鬱症、過敏性鼻炎或腎臟疾病等)的人比較容易會有這一類的症狀,其它如大家所熟知的梅尼爾氏症(Meniere’s disease),病患在眩暈發作之前常會有短暫主觀的悶塞感甚至伴隨單側的耳鳴,部分長期偏頭痛的患者有時也會這樣,我們稱之為先兆症狀(aura),病患往往開始有悶脹感就能意識到可能過不久疾病就要發作。 又例如需要儘早介入治療的突發性耳聾或突發性感音性聽損,有的人剛發生時可能還不覺得聽力已經驟減,取而代之的則是患側耳彷彿有隔了層膜的感覺,需要專心的聆聽才能感受外界的音響,如果忽視,往往就錯失了儘早治療的契機。 還有就是患有鼻竇炎及顳顎關節發炎(這其中也包含有長期咬合不良的患者)的人,因慢性發炎造成的局部腫脹使得同側耳會有悶塞感甚至繼發耳痛的情形。 當然,這麼多的原因中最常見的原因還是「耳咽管功能障礙」所造成的耳悶,有人統計過約佔近三成,這裡指的是功能性(functional)的耳咽管功能障礙,原因可能是發育未成熟(嬰幼兒或有先天顱顏障礙者)、功能退化(高齡者)或是賀爾蒙、抽煙或病毒感染。 至於國人最需要有所警覺的當屬結構性(structural)的耳咽管功能障礙,也就是壓迫所造成,例如鼻腔鼻竇、甚至鼻咽部腫瘤,其中最擔心的也就是最需要第一時間就排除的就是鼻咽癌。耳咽管是一條連接中耳腔及鼻腔最深處的一個管狀通道,其作用即是在平常調節中耳腔壓力的平衡,一旦管狀通道上任一處(例如在鼻咽部)被腫瘤壓迫就會產生內外壓力無法平衡的耳部悶塞感,而鼻咽癌的好發位置因身處在鼻腔的最深處,所以早期發現實屬不易,耳部的症狀往往就是疾病最早的表徵,若一開始時掉以輕心,等到再合併有其他症狀時可能就已經是疾病的晚期了。 該如何看待耳朵有悶脹感? 說起來,耳朵的悶脹感還真的只能算是個小毛病,也不痛不癢,一般人往往就因此而忽略掉了,其實若是在症狀發生前找不到合理的原因可以來解釋(例如先前有上呼吸道感染、外在氣壓有急速的變化、本來就有長期咬合的問題或是耳部感染等),或是已合併有耳鳴、眩暈、聽力驟降或流鼻血、頭痛等情形時,則強烈建議儘速至專科醫師尋求協助及診斷,屆時專科醫師可以透過詳細的病史、聽力檢查及耳鏡、鼻咽內視鏡的診視來排除可能隱藏的急症及重症。 作者:羅盛典(高雄長庚耳鼻喉科主任級主治醫師,美國匹茲堡大學醫學中心訪問學者) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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耳前廔管:沈睡的耳前小孔也有火山爆發的時候
星期二上午是兒童耳鼻喉特別門診,與我的其他成人診次最大的不同點,大概就是家屬永遠比天真無邪的病患緊張許多,因此常會有一些讓人「難以招架」的情境出現: 15歲的孩子,母親帶來求診時臉上帶著害怕的表情,母親轉述的症狀是右側耳前方在短短幾天內腫了一個很大的膿?,讓原本清純的臉龐左右極不對稱。 我戴上無菌手套輕輕碰觸腫脹位置,小女孩立刻害怕地退縮到母親身旁,應該也是觸診引起局部的疼痛讓她更為害怕。 隨後我跟病童的媽媽解釋,並讓她跟我一同檢視腫脹附近在耳廓的上方的小洞:「這個小洞就好比是火山口,看來這幾天沈寂的火山口是蠢蠢欲動想要爆發了。」 經過半小時的病情解釋後,我在診間幫女童安排局部麻醉下的清創,雖然已經是在充分的準備及適度的麻醉下進行,病童的緊張仍然讓母親心疼地眼淚狂流,搞得現場醫護人員不知如何是好,是該安慰小孩?還是一旁哭得更嚴重的家屬? 耳前廔管裡面有如八爪章魚 耳前廔管(pre-auricular fistula)顧名思義,就是外觀看起來是發生在耳輪前上方的廔管,它在皮膚的開口僅僅是一個小洞(pit),所以很多的人可能一輩子都沒有發現到。它最早是在1864年被學者Van Heusinger提出,發生的原因可能是遺傳(inherited)也可能是偶發的(sporadic),臨床上不算少見,不過因人種的不同,統計上發生率也不大一樣,白種人約是0.1∼0.9%,非洲人則在5%左右,台灣過去在1993年曾經統計過約2.5%,亞洲人過去的統計約也有10%;大約一半以上的患者是偶發且多是單側且在右側;男女比例是差不多。 它發生的原因要追溯到胚胎發育期,目前普遍被接受的理論是因為參與形成耳廓的第2鰓弓中的6個小丘(hillocks)因融合不完全而造成廔管,雖然在皮膚上的表現僅是一個小孔洞,加上常常合併皮下囊腫的發生(subcutaneous cyst)所以像極了一個火山口,但其實內部很多時候是像八爪章魚般的有很多小孔道(tract),也因此常常造成處理上的困難及高復發率。 雖然說是「耳前」廔管,但其實臨床上看到的開口,最常見的是在耳前,其次是耳廓上、耳廓內甚至耳垂附近,開口下的廔管路徑更可能是鑽到耳後,真可謂變化多端,也增加了手術的困難。 雖然說耳前?管不少見,但其實大多數人沒有任何症狀因而根本不知道它的存在,廔管內因為會有皮膚的上皮細胞脫落後堆積其中,加上了皮脂的混合,所以偶爾會有一些乳白色異味的分泌物流出,很多人看到會以為是粉刺或粉瘤而刻意去擠壓它,這是100%錯誤的示範,其實只要用乾淨的生理食鹽水擦拭並保持乾淨即可,切勿過度刺激它或去挖它、擠它。 可能潛藏的危機? 過去一些研究發現,有耳前廔管的小朋友可能有稍高比例的腎臟甚至聽力的問題,確實,一些有症候群(syndrome)的小朋友會合併耳前廔管的發生,但要嘛這些症候群在臨床上極為罕見,要嘛會合併有耳前廔管的僅為少數個案,所以目前仍無需過度焦慮甚至去做一大堆檢查,除非病童在耳前廔管之外先天就已合併有其它外觀或結構的異常、有失聰的家族史或是母親在懷孕期有妊娠糖尿的現象,此時就會建議需要額外再去評估病童腎臟的功能。 繼發性感染目前仍是耳前廔管最常見的併發症,會產生局部紅腫熱痛等症狀,原因就是廔管內部發生了阻塞(很多都是因為先前反覆的擠壓所致)及後續的細菌感染,其中最常見的是葡萄球菌株,此時如果沒有開始積極治療,就會進一步演變成蜂窩性組織炎甚至膿瘍形成,更嚴重者甚至會演變成耳廓的骨軟骨炎而造成耳廓變形。 如何處理耳前廔管? 可能很多人到老都不曾知道自己有耳前廔管,遑論治療。 其實若能好好照顧這個從出生就陪伴著你的老朋友,永遠保持它的乾淨且不刺激擠壓它,這個老朋友會一輩子靜靜在自己的角落守護著你,也不需要治療。但若是發生感染,就不能心存僥倖,需要積極治療。 開始可以考慮抗生素的藥物治療,如果發現得早再配合局部用藥,可因此緩解。但若是未積極面對就可能會繼發形成膿瘍,此時就必須先清創處理排膿引流,依照臨床經驗,每次的局部治療病患都會疼痛萬分,我曾見過一位20多歲的高壯男大學生在局部治療時放聲痛哭,所以不舒服感可見一般,所以儘早處理感染絕對是上上之策。 雖說耳前廔管沒有症狀時不需處理,但一旦感染過,待感染控制後醫生都強烈建議手術摘除廔管,因為再次感染的機率非常高,且反覆地感染將會提高後續藥物或手術治療的困難度及可能的併發症。 手術的方式其實有好幾種,雖然術後復發的機率隨著不同術式而異,從小於5%到42%都有統計過,但究竟是哪一種術式較適合,仍建議與臨床醫師多多溝通討論。 作者:羅盛典(高雄長庚耳鼻喉科主任級主治醫師,美國匹茲堡大學醫學中心訪問學者) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>  
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青蛙王子來到我診間:口腔蛤蟆腫
一個不算天寒的門診日,接近中午時刻走進一位戴著墨鏡圍著圍巾的型男,特殊的打扮瞬間吸引了眾人目光,跟診的女實習醫師及護理師也投以特別關愛的眼神,型男坐定後,有點不好意思地取下墨鏡及圍巾,小聲但緊張地問我:「醫師,怎麼會這樣?有沒有辦法處理?朋友都笑我是青蛙王子了 。」 我定神看了看,只見這個型男從下巴以下頸部像是吹氣球般的局部浮腫,像極了小說中所描述西毒歐陽鋒所修練的蛤蟆功,沒看過小說的,也可以想像一下迪士尼卡通「Frog and Princess」中的那兩隻可愛的小青蛙。在簡短的詢問完病史及理學檢查後,我回答:「嗯,確實比較像俗稱蛤蟆腫的東西,不過可能要進一步確認。」,這位型男聽了大驚:「難不成我會像童話故事一樣,需要公主的一親芳澤?」 雖然覺得這位型男又有趣又好笑,但我還是繼續該有的檢查,用細針試著抽吸內容物,果不其然,一些透明略微稠狀的液體流了出來,瞬間,他擔心的下巴浮腫問題也獲得了緩解,我回答他:「你這確實是蛤蟆腫耶,可喜的是你現在不用圍圍巾,這個東西看來惡性的疑慮並不高,但我建議還是需要進一步處理,以避免復發。」 什麼是蛤蟆腫? 蛤蟆腫(ranula)顧名思義,就是在症狀發生且延伸至頸部下巴時,像極了青蛙或蛤蟆肚子鼓起的模樣,它是從拉丁文rana(frog之意,frog的中文可以是青蛙、蛤蟆)這個字衍伸而來,但正確的名稱應該是口底唾液腺囊腫(mucocele of mouth floor),因為太饒舌了,醫學上也都習慣稱之為蛤蟆腫。 既然稱唾液腺囊腫,表示它的發生源頭在唾液腺,可能是舌下腺(有人認為幾乎就是舌下腺的原因)、頷下腺或其他小唾液腺;原因不明,廣被接受的說法是因為外傷性或口底接受過手術或處置造成。有趣的是,小於1%的蛤蟆腫是出現在新生兒,所以先天性的說法也被考慮在內,好發於20~30歲,亞洲人略多,男女發生機率差不多,,女男比為1.2:1,但頸部型蛤蟆腫統計上卻是男性略多。 雖然說是囊腫,但醫學病理上將它歸類於假性囊腫,也就是說,它沒有真正的包膜覆蓋,因為唾液外滲所造成,當外滲的唾液形成聚積僅侷限在舌下的空間,我們就稱為單純性蛤蟆腫(simple ranula),此時病患在舌頭下方口底處會看到藍藍透明的突起,嚴重時會影響構音、吞嚥及呼吸;但當外滲的唾液被發現進入到口底肌肉層之下,我們就稱為頸部型/潛入型蛤蟆腫(plunging/diving/cervical ranula),此時病患在頸部(可能是偏一側或正中央下方)就會出現局部的浮腫或腫大,在繼發感染時,很容易會快速進展成深頸部感染而有生命危險。值得注意的是,有很多被發現頸部型蛤蟆腫的病患在口底是看不到隆起的,也就是沒有合併單純性蛤蟆腫,所以有關頸部型蛤蟆腫的發生原因就出現幾種假說,而也因為沒有真正的定論,所以後續針對頸部型蛤蟆腫處理的方法,目前仍沒有定論。 該做哪些診斷與治療 單純性蛤蟆腫在診斷上比較容易,病患其實也可自我察覺,通常在舌繫帶附近、口底處出現略呈藍色透明的軟性隆起,像是個氣球,有人在誤食太燙食物後局部會腫起來。 頸部型蛤蟆腫的診斷就比較麻煩,需要做鑑別診斷的就包括有表皮囊腫、脂肪瘤、甲狀舌骨囊腫、鰓裂囊腫及棘手的淋巴管瘤等等,診斷不同表示致病原因不同,處理方式也會差很多,除了靠有經驗醫師觸診外,還需進行細針抽吸及影像學檢查,包括超音波、CT或MRI。 至於治療,目前絕大多數醫界仍同意手術為最好的方法,但因為可能傷及舌或舌下神經、大血管及正常的頷下腺出口而造成後續併發症,所以採非手術例如局部注射硬化劑OK-432或肉毒桿菌素等,或保守性手術例如僅作切開、簡單造袋或僅摘除假性囊腫等的做法也大有人在。 目前眾多的手術方式中,醫界普遍建議必須至少摘除舌下腺,由於僅是假性囊腫,所以未必需要進行大範圍手術來移除整個囊腫,透過摘除舌下腺的手術方式,復發率約在0~2%,已經算是相當好了,但若像過去僅針對囊腫做經口造袋術或簡單切開引流,復發率可達八成,而且反覆復發、反覆手術的結果反而會提高上述併發症的發生率,不可不慎。隨著達文西機器手臂的引進,目前也有人嘗試用機械手臂進行顯微手術,目前仍須自費。總之,在處理前,建議務必要與醫師充分溝通,選擇最適合自己的治療方式。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>  
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要照護鼻竇炎,先要積極控制過敏性鼻炎
鼻竇炎簡單地說就是鼻竇腔發炎的狀況。根據美國的統計,每年因鼻竇炎求診的病患高達近兩千萬,耗費的醫療成本更接近五十億,約15-20%的美國人口有鼻竇炎的問題,所以不能小看這個疾病。 過往有人把「鼻竇炎」稱為「副鼻竇炎」,這是比較不正確的說法,原因是把它的英文paranasal sinusitis的para-翻成了「副」,其實它代表的是鼻「側」及「旁」的意思,因為鼻竇的位置都分佈在鼻子周圍。現在較建議的用字為rhinosinusitis(鼻竇炎),所以下次碰到有人再稱「副鼻竇炎」,可能要提醒他更新一下資訊了。 Rhino是鼻的意思,而sinus是竇腔的意思,所以rhinosinusits簡單而又充分地說明了鼻竇炎這個病,其實是涵蓋了「鼻炎」及「竇腔發炎」,所以不僅僅是過敏性鼻炎,其他類型的鼻炎也可能會引發鼻竇炎。 鼻竇炎的症狀簡單說,有四大類:有顏色的鼻涕、鼻塞、顏面有悶脹或壓痛感及嗅覺的改變(其他尚有例如頭痛、口臭、倦怠感、牙痛、咳嗽、耳痛等,不過這些症狀未必一定是鼻竇炎引起的)。若症狀已持續超過了三個月,就可以稱為慢性鼻竇炎了。 有趣的是,臨床上發現近四成的人有這四大症狀時去檢查鼻竇腔或安排電腦斷層(CT),是沒有發現明顯異狀的,但給予相同於過敏性鼻炎的藥物治療後卻可獲得明顯的症狀改善,這說明了過敏性鼻炎與鼻竇炎兩者相互的關係密切,也間接指引了我們若要照護好鼻竇炎,就要更積極的控制過敏性鼻炎。 過去的幾十年,我們治療鼻竇炎的方式比較單調,可能跟了解不夠多有關。醫生傾向先嘗試單一藥物治療幾天,如果沒效(症狀沒有緩解),就考慮合併幾種藥物治療。 已有太多的文獻證實了針對鼻竇炎,特別是慢性或急性發作,手術與藥物的控制效果差不多,臨床上是建議藥物使用為第一優先,除非是一些複雜性或有疑慮的個案,或者病患本身就對藥囑的遵從性不高。 可使用的藥物則說法不盡一致,尤其是抗生素(種類及使用時間長短)的使用在慢性鼻竇炎的角色。目前較一致的看法是局部類固醇的角色,呼應了前面說過的,要控制好鼻竇炎必須控制好鼻過敏,局部類固醇具有抗組織胺所沒有的抗發炎作用,效果自然更佳。附帶一提,新一代局部類固醇的生物可用率,也就是所服用藥物的劑量所能到達體循環的比例很低,換言之,安全性較高,所以籲請大家千萬不要因噎廢食,不肯遵照醫師指示使用新一代局部類固醇,反而讓病情更複雜。 有沒有其他方式可以改善鼻竇炎的症狀卻可以不需要使用類固醇或抗生素,甚至不需要開刀?最受歐美專科醫師推薦及認可的就是「鼻腔沖洗」,即俗稱的「洗鼻子」。但在台灣這種一味追求速食醫療、速食療效的民情民風下,就我所觀察,鼻腔沖洗其實很難推廣;但國外因保險或就醫不便,很多病患自己就會先嘗試沖洗鼻腔,若仍然效果不佳才會選擇就醫,所以,若想要免除反覆就醫的困擾或害怕藥物及手術帶來的不適,正確及規則的沖洗鼻腔是不二法門。 食物過敏在鼻竇炎的角色也很有趣,透過特定的食物戒斷就可以得到令人滿意的鼻部症狀改善,此舉近年已受到美國鼻科學會的逐漸重視,但如何決定需要戒斷的食物種類就是門藝術了,可以嘗試先針對食物種類做過敏篩檢,近4成的病患雖然在現有的檢驗方法下找不到食物類的過敏源,但仍可透過戒斷小麥製品、乳製品或黃豆製品,甚至米製品等而獲得症狀的明顯改善。 最後就是高劑量具抗發炎效果的Omega-3了,不過,因國內外體質體格的不同,加上偶有零星臨床實驗顯示可能的副作用,雖目前尚未經証實有潛在的風險,但我目前是比較不像國外醫師那般強烈建議病人使用,除非剛好病患有心血管疾病,而恰好他的心臟專科醫師又很建議他服用Omega-3來作心血管疾病的日常保養時我才會跟著建議,因為要想在鼻竇炎症狀緩解上透過服用Omega-3而有明顯療效,劑量是高過一般營養食品仿單建議許多的。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>  
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扁桃腺結石:口腔內也會有土石流?
30歲上班女性,無菸酒檳榔等不良嗜好,來門診的主訴是偶有的喉嚨異物感,也蠻容易喉嚨痛,單側的機會比較多,口氣也經常不佳,讓她有時候會羞於開口說話,而且這種不佳的口氣有時連她的好朋友也聞得到,讓她很困擾。 她本來以為是牙周的問題,看了幾個牙醫也洗了牙但似乎改善不大,加上經常喉嚨不適,甚至偶爾會作噁吐出些小小黃黃的東西,用手指壓碎後還會有惡臭的出現,讓她很害怕是得了咽喉癌,所以來我的門診求助。 聽完了這位長相清秀但十分緊張的小姐的病史後,你是不是也有似曾相識的感覺?我反而堆滿了微笑,倒不是我嘲笑她害怕的模樣、或是譏笑她緊張過頭,我只是覺得某些媒體報導的效果真是好,讓大家清楚其實未必一定要不良嗜好才會得癌症,但這樣的年齡背景加上症狀描述讓我心中很快就已有了答案,所以才會表現出不緊張反而微笑的表情。 稍後我就跟她說了我覺得最有可能的病因、即將幫她安排的檢查,這是我慣有的看診方式,一方面讓病患先有個底,可以與我一起來摸索、一步步的來找出答案,一方面也像是為自己考試,即便我已經是個醫學中心的主治醫師了。 答案終於在詳細內視鏡的檢查下揭曉,這位小姐也同步從診間的螢幕看到了內視鏡所顯現出的咽喉狀況,她說看起來喉嚨很紅,是不是扁桃腺發炎造成她長期的不適感?我開玩笑地說其實我很久沒看到完全不紅的咽喉了(總是扁桃腺發炎?這是個很有趣的話題,或許我下次再說吧!),但這不是造成她不舒服的主要原因,我指出在她扁桃腺表面有一些凹凸不平的小窩,左右都有,幸運的是剛好還看到左側深部小窩上卡了一些黃黃像石頭的東西,她不好意思的回說早餐後還沒有漱口,我解釋這與她的早餐無關,接著很技巧的抽吸出這些個像小石頭的東西,她看了這些小東西覺得有些噁心,不過她發現這個小東西的味道竟然就是她一直以來困擾的臭味,而且當“石頭”被吸出後,她頓時覺得喉嚨異物及不適感也好了很多。 我跟她解釋其實一直以來都是這些“扁桃腺結石”在作祟,雖然都很小,但卻挺煩人的。她很驚訝的問我說“扁桃腺也會結石喔??“ 顧名思義,扁桃腺結石就是在扁桃腺體上小凹槽(crypt)上的鈣化斑點,可以很大,但大多數時候都很小且多發,位置上來說在扁桃腺組織內的機會較高(近七成),所以有時不容易被發現,也因為多數都不大,如果恰好在表面,就很容易隨著每天的分泌物排在口腔中,這時有些人就會覺得奇怪,為什麼常常會吐出臭臭的小碎物;扁桃腺結石好發在20-70歲之間的成人,小孩反而不常見,但即便是小於12歲的小孩,統計上仍有約2%的發生率,甚至曾有大型結石造成小兒吞嚥及呼吸困難的個案出現過,所以還是要當心。至於男女的發生率似乎沒有多大差別。 扁桃腺結石產生的原因目前依然沒有定論,多數的說法較傾向是退化或壞死組織後的鈣化堆積造成(dystrophic calcification):首先,不完全的口腔衛生會造成扁桃腺體上小凹槽(crypt)的雜物堆積,連帶著細菌或黴菌的居中滋生而會有惡臭出現,也因此反覆扁桃腺的發炎造成這些小凹槽的開口逐漸纖維化而阻塞,週而復始惡性循環,最後鈣化沈積而出現了結石。 也有人覺得這類似小唾液腺體的阻塞所引發的結石,或根本就是一些細菌/黴菌及其分泌物的混合體等,但總而言之,這絕對不僅僅只是顆石頭那麼簡單,它代表的是慢性發炎的產物,而且也會導致持續周邊的繼續發炎,所以雖然絕大多數的人因為石頭太小、症狀不明顯,但我覺得仍然不能輕忽,它可能會造成口腔內反覆的惡臭、喉嚨痛、異物感、味覺異常、喉嚨瘙癢咳嗽、耳痛甚至吞嚥障礙,過去甚至有很多最後引發嚴重化膿需清創引流的個案,所以我說它就像是口腔內的「土石流」。 診斷上,除了靠有經驗的專科醫師視診或內視鏡檢查,因為有的石頭會藏在口咽部的皺摺內或較深部,也可以透過影像學的檢查,不過X光僅能診斷不到10%的結石,即便是CT(電腦斷層)的診斷率也不到兩成,多數結石的位置與大小(<5mm)是造成診斷率低於三成的主要原因。 而治療上,一般都會先考慮保守的方式,如果症狀不嚴重,可以多漱口,或麻煩專科醫師定期幫忙做局部清除,若已造成反覆扁桃腺腫脹發炎甚至化膿(這部分也需要專科醫師來認定為佳,因為「扁桃腺發炎」一詞我覺得現在有點被大家濫用及誤用了),就可以考慮將該側的扁桃腺摘除,至於抗生素的使用在扁桃腺結石的治療上並不建議常規使用,除非已經有了併發症。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 康健知識庫/更多關於扁桃腺的資訊>>
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