王品

國立台北大學社會工作學系助理教授
長照
從家家有本長照經,到「社區大家庭整體照顧服務」
人都會老,會生病、會失去一些身體的掌控能力、會得失智症、會寂寞、會憂心生活的成本一直升高。屆時,我們想要什麼樣的陪伴與照顧?誰來陪伴與照顧我們?誰負擔照顧的成本?是我們自己、伴侶、子女、整個社會、或是台灣的未來世代?還是鄰國的婦女? 照顧,能不能讓台灣人的心靈與荷包同步成長、成為遍佈台灣368鄉鎮的在地就業機會?成為讓台灣人尊敬與感動、凝聚與謙卑的契機? 台灣的小孩愈來愈少,青壯年離鄉打拚的愈來愈多,留下愈來愈多獨守空屋的老人在家鄉,也讓家鄉的經濟愈來愈蕭條、年輕人就業愈來愈困難…「高齡、少子、就業」三個問題惡性循環。如何一舉打破惡性循環,創造三贏,建立可長可久、落實世代與性別正義的台灣長照政策? 家家有本難念的「長照經」,下面這些是我訪問過的台灣長照服務使用者與工作者的心聲。 家屬說… 照顧的家人七成都想死    (六十多歲的女兒) 我媽媽今年86歲,身體非常好,到這個年紀只有一顆蛀牙,是能力非常強、非常活潑外向的一個人。卻因跌倒,傷到腦,失智了。從此,我很難跟媽媽相處,因為我很失望,她那麼強的一個人,怎麼會走到這一步。我有情緒,走不出來。 不僅我,我哥哥也說過他想把我媽帶走。參加失智症協會後,發現協會裡七成的家屬都想死。直到來到「失智症者互助家庭」之後,大家心情才放開。 沒有幫忙卻最會挑剔    (五十多歲的妻子) 我一個人照顧我先生,我婆婆還對我東嫌西嫌,每次來就一直指揮。她講什麼,其他妯娌也都附和,完全沒有幫我的忙,卻最會挑剔。現在婆婆中風了,她們終於說「大嫂,現在我們知道你多辛苦了。」他們一群人照顧我婆婆還照顧不來,還請一個外勞。我是一個人在照顧我先生喔。 其實「居家服務」真的很好ㄟ,要不是有照顧服務員來幫我,有些部分我一個人真的很難照顧。而且照顧服務員每天都來,有時候連禮拜天都來幫我。 洗澡這件事還是太粗重    (七十多歲的妻子) 阿伯主要都是我自己在照顧,所以各方面都已很有經驗。只是洗澡這件事還是太粗重,我實在沒有力氣移動阿伯。我自己膝蓋開過刀,關節退化。 居家服務是出院時醫院介紹的,照顧服務員禮拜二來幫阿伯洗一次澡,我兒子就只要週末再來洗一次就行了,否則不住在一起的兒子下了班還要趕過來,很累。大女兒雖然住在家裡,但也在上班,白天都不在。 最需要周末有人來替換    (五十多歲的女婿)      我丈母娘已經81歲,腦部退化,失憶症,有在吃藥,但是一年一年更老了,問題只會更嚴重。她會走路,但是不願意走,要推輪椅。再加上我們夫妻兩個中年了,偶而也要出去爬個山,做個運動。出去運動沒有人在的話,就拜託居家服務來照顧一下。不然我老婆整天跟她媽媽在一起,很煩的。她媽媽喜歡把東西藏起來,連拖鞋都拿去藏,所以家裡每樣東西都設鎖。所以我們最需要週末來跟我老婆替換的人手,讓我們可以利用禮拜六出去走走,透透氣。 之前我們請過外勞,但是外勞就是不會煮飯,而且又跟她媽媽有衝突,她媽媽愛跟外勞生氣,時間一久外勞跟她唱反調。請了差不多一年,我們就停掉了。 照顧工作者說… 不是錢的問題,是你去養老院好可憐(五十多歲的女性照顧服務員) 送老人到養老院去,一個月花一、兩萬元,兒女平均分攤。可是那個真的不是錢的問題,是你去那邊好可憐。 養老院幾乎都是以賺錢為目的,就是政府辦的也一樣,像那個公家醫院辦的護理之家,明明是政府辦的,可是它私底下把人力的部份包出去,又給私人再賺一手,品質差很多。你看,褥瘡的人一大堆。 有幾次,護理之家的看護跟我說,裡面住的有錢老人就自己再請一個人照顧,或是請人帶出去做復健;要是沒有自己請,就復健啦,什麼啦,都沒有,每個人喔……都很僵硬! 轉換跑道做照顧工作(五十多歲的女性照顧服務員) 我以前在工廠工作,很粗重的工作,要用到力氣,因為想賺多一點,你就是要做男人的工作,靠一股毅力在支撐。 後來想說,超過50歲了,轉換跑道看看,因為我以前照顧過我婆婆,我一些朋友就說「你很適合照顧老人家」,後來我看,對啊,我的個性滿適合照顧人的,所以我就毅然踏入。 沒想到社會這麼需要我們    (近六十歲的男性照顧服務員) 我提前辦理退休,有一段時間比較閒,朋友就跟我說有這種補習,培訓照顧服務員。我想說我爸我媽的年紀也那麼大了,如果將來要照顧,我們做兒子的也要知道一下,比較方便。 沒想到一開始接居家服務的案子,就感覺社會真的很需要我們。講實在的,看到那麼多層面,老年人在很孤獨無依的時候,你去跟他們接近,你就會感受到他們那種無奈,真的很需要人去幫助他們。結果就一頭栽下去不回頭了。 我了解家屬的苦    (五十多歲的男性照顧服務員) 復建工作滿重要的,因為一般家屬在照顧長期臥床的人,都比較忽視,尤其是關節活動,久而久之關節就硬掉,造成病人很多痛苦,沒辦法表達。 一般家屬做看護工作,久而久之都會有一點疲倦,沒有辦法每個家庭都照顧周全。即使像我現在照顧我父親也是一樣。 居家服務是讓家屬有個喘息,讓病人比較舒服,但照顧服務員來一次之後還要經過一兩天之後再去,在還沒去這段時間,一般家屬都沒有辦法做到像照服員這麼細的,能做到讓他吃就很好了。我常跟家屬說,我能夠了解你們照顧病人的辛苦,因為畢竟我自己走過來了。 最擔心的就是每天在路上奔波    (四十多歲的女性照顧服務員) 做照顧服務員這個工作最擔心的就是每天在路上奔波,擔心危險。有一次下雨車子滑倒,膝蓋受傷,還有一次推阿婆去稻田邊的路散步,被一部飛出來的機車撞到,嚇死了。 還有就是怕被照顧的人出事有責任。所以我都教新來的照顧服務員一定要加入工會,參加勞健保跟責任險。 我的目標是做到每天8小時,像上下班一樣,每個月扣除勞健保一千多元,至少要有26,000元。 做照服員之後,我改變了(四十多歲的女性照顧服務員) 做照服員之後,看到太多家庭的例子,所以我會勸我媽不要一味給兒子錢,不要期待他會養你。但是我媽不聽,所以我們常吵。反而是我對我婆婆的態度改變了,以前比較會吵架,現在我改變了,對她比較好。 有互動的照顧,比較有收穫感覺    (三十多歲的女性照顧服務員) 我覺得居家服務比較人性化。養護機構好像只是滿足人的基本需求,一個人服務很多人,你會覺得雖然病人是人,但只有基本的換尿布,好像沒有去滿足到人的需求。如果能跟她做進一步的溝通,你會覺得她得到心理上的安慰。 如果他可以互動,你說「阿嬤,這樣咁好?」她說「好,很舒服」,那ok,那我就這麼做。這樣比較知道她的需求在哪裡,對照顧服務員來講,比較有收穫的感覺。如果只是換尿布、幫她按摩,然後就走人,她也沒有給我任何的反應,我會覺得說,技術大家都會,久而久之就覺得成長空間不大。 有的老人家很不希望外人照顧,只希望親人陪,不希望家人花錢請人做照顧,覺得家人賺錢不容易,「照顧服務員來是討債」,結果她把你當做傭人在看待。我覺得這樣就很要不得。 我相信台灣的政策制定者也都家家有本難念的「長照經」,那麼台灣的長照政策有回應這些共同的心聲嗎? 長照政策 就在今年,主管我國長照政策的衛福部完成了台灣的「長照保險法」草案,但其中規劃了備受各界批評的「現金給付」這個選項。也就是讓國民加入長保後,可以選擇「不領服務而領取現金自行照顧」,也可以選擇「混合領取一部分現金加上一部分服務」,或是選擇「領服務」。衛福部這個看似「很多選擇」的設計,其實暗藏了「可能沒有選擇」的玄機。 日本「給服務」vs. 德國「給現金」 迄今,世界上實施「長照保險」超過十年的國家只有日本與德國。日本長保設計「只可領服務」,實施長照保險14年的結果是,日本發展出全國普及的社區長照服務系統。而德國長保設計「可領現金」(包含可混合領取現金加服務),實施長照保險近20年了,德國沒有住進養護機構的長照使用者中,每年始終有80%的人選擇領取現金,僅有20%的人領取居家服務。 領取居家服務的人比例這麼低,如何能夠刺激全國長出普及的居家服務?結果是一代一代的德國女人—女兒、妻子、媳婦、母親、甚至是非法女性移工—繼續承擔照顧德國人的重擔,長照保險並未改善德國女人與女性移工的處境。 日本建置「社區整體照顧服務」因應高速高齡化社會的長照需求 日本高齡化速度很快。1970 年65歲以上的高齡人口比率佔總人口7%,24年後的1994年,高齡人口比率已翻倍達到14%,2013年更達到25%,每四位國民中就有一位超過65歲。 從1990年代起,日本政府就決心建置普及的長照服務系統。2000年實施「長照保險」(日文叫做「介護保險」),以「只提供服務、不提供現金給付」的設計,來促成社區整體照顧服務體系的發展。在開辦長照保險14年後,長照服務普及程度是「每個國中學區」,或30分鐘車程內,都有一整套社區整體照顧服務。2014年,日本的3,175萬老年人口中,使用長照服務者達到500萬人(表1)。 日本社區整體照顧服務提供居家服務、居家沐浴、居家護理、居家復健、日間照顧、日間復健、失智症日間照顧、短期住宿、中期照護、小規模多機能居家服務、失智症社區團體家屋、失能老人社區照護之家(29床以下)、輔具租賃與購買、夜間居家服務等。 台灣應走向「社區大家庭的整體照顧服務」 台灣從2002年開始試辦「普及」居家服務,2007年「長照十年計畫」更擴充服務項目,除「居家服務」還開辦「日間照顧」、「老人營養餐飲服務」等。但迄今所有服務項目都成長緩慢(表1),毫無普及可言。且人民想要的許多服務項目,始終還未開辦或未普及,例如日間照顧、整合式的小規模多機能居家服務、失智症社區團體家屋、失能老人社區照護之家等。所以民間團體才組成「普及照顧政策聯盟」,於2014年2月向政府建議開辦「社區大家庭的整體照顧服務」。 如果台灣也像日本一樣,每個國中學區都建構了整套的「社區整體照顧服務」,那麼服務量應該呈現什麼樣貌?由於日本的老年人口數為台灣的12倍,故我將日本「照顧式長照」使用人數除以12,推算台灣各項長照服務的合理使用者人數。由表1可知,台灣的居家服務使用者「應該」要有8萬人,實際上卻只有4萬人;日間照顧使用者「應該」要有11萬人,實際上卻只有不到2千人;失智症日間照顧使用者「應該」要有5千人,實際上卻只有3百人。 如果以日本的使用率去推算台灣的「機構式照顧」,「應該」只有7.5萬人使用,但實際上已供給高達10萬個床位;再者,如果台灣像日本一樣社區整體照顧服務到位,台灣這些「應該」使用者加總起來的數字,剛好約是台灣目前使用「居家式+機構式+家庭外籍看護」服務之人數總合!這些推算還不計入日本「預防式長照」使用人數,因此如果台灣的長照設計要達到預防效果,也就是鼓勵「尚未失能的衰老者」就開始使用長照服務,各項服務量都還要比上述「應該」數字再高。 台灣各項長照服務實際使用量偏低,究竟是因為高達20萬的台灣人轉去使用外籍看護了?還是因為政府長期不積極建置社區整體照顧服務?或許兩者既是原因也都是結果。 打破這個惡性循環,就要從現在起,善用我國在高齡人口在2025年達到25%之前的這黃金十年時間,努力從預防入手,減低失能與失智症老人的發生率與惡化速度,並加緊建置「普及、平價、優質」的社區整體照顧服務。衛福部急著開辦「長照保險」並且提供將永劫不復的「現金給付」,實在不是台灣當下迫切的長照議題。 說明: * 日本資料來源:厚生勞動省「介護給付費実態調査月報」(平成26年8月審査分),2014年8月底統計資料,http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/kyufu/2014/08.html。該資料來源說明:由於使用者可能使用複數服務項目,故小計與總計均非表1例舉服務項目之加總,而係將所有服務項目之使用者排除重複者後之加總,亦即小計與總計都是不重複的人數。 ** 台灣資料來源: 1. 衛福部統計處,「長期照顧十年計畫」2014年6月底統計資料,http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Statistic.aspx?f_list_no=312&fod_list_no=4190。 2. 勞動部,統計資料庫「產業及社福外籍勞工人數」,2014年9月底統計資料(最新), http://statdb.mol.gov.tw/evta/jspProxy.aspx?sys=100&kind=10&type=1&funid=wqrymenu2&cparm1=wq14&rdm=6jmbqfca。「看護工」又分為三類:2014年9月底我國有「家庭看護工」201,448名,「養護機構看護工」12,722名,「外展看護工」25名。表1使用「家庭看護工」人數。 3. 衛福部社家署,「機構資源分佈表」2014年4月底統計資料,本文使用「總供給床數」而非「實際使用床數」,http://www.sfaa.gov.tw/SFAA/Pages/Detail.aspx?nodeid=358&pid=460。 *** 2014年日本總人口1億2仟7百萬人,老年人口3仟1百75萬人(佔總人口之25%)。台灣總人口2仟3百萬人,老年人口2百75萬人(佔總人口之11.75%),故日本老年人口約為台灣的12倍。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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遇見新高齡
台灣少子化難解?促進女性高就業、高生育,才是雙贏政策
長期關注全球人口問題的美國人口資料局(Population Reference Bureau),每年發佈一份《世界人口資料清單》。8月13日出刊2014年版,特別回顧了過去四十年並預測未來四十年的全球人口變化。 封面擺著四個重要數據,並出現兩個國家名字,其中之一是台灣。原來,全球各國15~49歲女性所生育小孩數(所謂「總生育率」,Total Fertility Rate),平均已經降到了2.5個孩子,而全球最低的總生育率出現在台灣,為1.1。 高齡少子化,問題核心是女性就業需求 其實國際上早就注意到了台灣的少子化問題。人口資料局的研究員Carl Haub於2008年發表其追蹤1995~2007年間全球經歷低生育率的國家群,發現了三種發展路徑:翻升、持平、持續下墜。 而台灣就是「持續下墜」型的代表國家,這一群還包括亞洲的日本、韓國、與新加坡。 「生育率翻升」國家群則主要是北歐,成功經驗顯示克服少子化的出路在於「國家政策要能回應雙薪家庭養育小孩的需要,不要讓養小孩變成經濟災難」。可見生育問題應與經濟、就業問題綁在一起思考。 但是馬總統直到2011年,才意識到我國少子化問題嚴重而定位為國安問題,並且在2012年開始實施「父母未就業育兒津貼」政策,每月發放2,500元,可領取長達兩年,形同鼓勵台灣年輕父母(當然主要是女性)放棄職涯回家育兒。 且這項發錢的政策不僅沒有「建設性」(並未建置托育服務系統),還極為昂貴!該津貼政策在2012與2013年已分別燒掉41.9億元與53.7億元的政府預算,每年都需動用中央政府的第二預備金才足以支應。 結果,國家發展委員會今年七月突然發佈新聞,我國55~65歲者的勞動力參與率,與國際比較明顯偏低。國發會指出,2013年我國55~至59歲及60~64歲的勞動力參與率,分別為53.2%及33.4%,而韓、日、美等國相對應年齡組的勞參率則分別在70%及55%以上。國發會建議,我國應該「提升高齡者勞動參與,化人口老化危機為轉機」。 少子化與就業問題,解藥都在女性 但討論人口與就業問題,國發會豈能通篇看不見性別?若把性別與年齡並排來看,就能發現台灣高齡就業問題的根源原來是女性!而且不只是高齡者勞動參與低,我國勞動力是從女性青壯年時期就開始大失血! 男性各年齡層勞動力參與狀況,我國與國際比較起來,不相上下,都是「ㄇ」字型的高原曲線模式。表示我國大部份男性從25歲進入就業高峰後,就會一直停留在職場,直到55歲左右才開始退場(其他國家則多是65歲才開始退場)。 這個「ㄇ」字型勞參模式,全球女性也適用嗎?錯,僅歐美女性適用,且僅有北歐國家的女性就業曲線與男性高度接近,其他西歐與美國等仍舊明顯比男性低。東亞的日本與韓國女性則是呈現「人生雙高峰」的M字型。也就是說,日韓女性在30歲以後會因婚育而退出職場,但還會再回頭就業,約45歲會攀上另一職涯高峰,拚到近60歲才退場。 台灣女性比日韓還慘,連山谷與第二個山頭都沒有出現,就直接從25歲人生的職涯高峰一路滾下山!以至於台灣50~54歲女性的勞參率,在2012年比韓國低10%,比日本低20%,比德國低30%,比瑞典低35%。到了55~59歲,台灣女性更是比韓、日、德、瑞分別低了近20%、30%、40%、50%! 不管是從一個女性一輩子算下來,或是把整個社會各年齡層女性加總,台灣長期損失的女性人力資本都極為可觀。這些職涯中斷或根本未就業的女性,到老靠誰養? 北歐創造女性三高奇蹟:高學歷、高就業、高生育 在人類發展史上,「高齡化」雖無可避免(因為醫療與健保做得好),但「少子化」則可以克服,活生生的例證就發生在北歐國家群。因為醫療做得好,北歐是全世界最早面臨高齡化問題的國家群,因此最早開始建置普及、平價、優質的社區長期照顧服務系統,迄今仍是世界各國取經學習的對象。 但北歐在1990年代的經濟衰退與失業高峰期,出現了總生育率低到1.5的現象。即便稅收減少,財政受影響,瑞典等國思考的是福利的積極生產意義,因此政府加強協助「雙薪」家庭養育孩子,以普及、平價、優質的托育服務帶動年輕父母就業,幫助女性兼顧就業、就學、與生育需要,終於在十年內讓總生育率翻升到接近2,締造了世界上唯一能讓女性「高學歷、高就業、高生育」的三高良性循環。 平價優質的托育服務並不是一夕普及的,但只要政策方向正確,終有一天會出現普及的效果。瑞典2014年7月10日出版的《性別平等報告》,特別做了該國三十年來的性別平等回顧。該報告指出,2013年全瑞典1~5歲的小朋友中,87%使用托育服務,且其中70%的托育服務來自市政府公辦。相較於瑞典在1972的托育服務覆蓋率僅佔1~5歲兒童人口之12%,經過政府四十年來堅定不懈地貫徹,終以每十年覆蓋率成長約20%的速度,在四十年後的2013年達到近九成的覆蓋率。 瑞典的高就業族群中還包括高齡女性。《性別平等報告》指出,2013年45~64歲這個年齡層女性的勞動參與率,瑞典是84%,居全世界之冠。在瑞典以外的北歐國家平均僅達到74%,北歐以外的歐洲國家平均只達到71%,而亞洲僅為61%(台灣僅有47%)。事實上這個領先全球的模式,瑞典已經維持了近三十年。 原因就在於瑞典不管是托老、托小等照顧服務政策、與勞動政策,皆以「雙薪家庭」的需要來設計,也就實質達到促進女性就業與生育的雙贏效果。 北歐不僅成功克服人口問題,且政經表現令全世界驚艷!根據瑞士洛桑管理學院(IMD)所做的2014年世界競爭力排名,全世界最有競爭力的前10名國家中,北歐就佔了3國(台灣是第13名)。 台灣女性現狀:高學歷、低就業、低生育 我國呢?根據行政院主計總處2013年《婦女婚育與就業調查》報告,我國25~49歲未婚女性達到159萬人。而能夠提升其結婚意願之因素,主要為「(女性自己)能有穩定的工作及收入」(佔40%)。再者,我國小孩未滿三足歲前,以年輕父母自己照顧為主(佔52%)(政府的統計項目未區分「父親親自帶小孩」與「母親親自帶小孩」,可想而知事實上是母親照顧居多);小孩3~6歲前,以送到私立幼兒園最多(44%)。 但未滿三歲小孩送私立幼兒園的托育費用,平均高達每月1萬4千元,3~6歲的費用也高達近9000元。2013年我國已婚育齡婦女平均生育第1 胎年齡為26.6歲,這個年齡階段的女性與男性收入為何?根據行政院主計總處的《人力運用調查》報告顯示,2013年我國25~44歲受僱就業者平均月收入為35,265元;25~29歲族群甚至僅有31,046元,其中有51%的人月收入未滿三萬元。托育費用長年以來高達年輕人收入的一半,難怪台灣女性長年在就業與生育間為難,最後是選擇不生、延後生育、或是不就業這種三輸局面。 再者,生育前原有工作但因生育而離職的我國女性中,僅53%會復職,另外47%不復職。且平均復職間隔長達6年半,也就是說,直到小孩上小學,媽媽才會重回職場,難怪整個就業職場上,我國女性勞動參與率低、且中高齡女性勞參率比日韓低20%以上! 期盼台灣奇蹟下一章:女性就業、生育、高齡長照三贏 今年7月發生新北市49歲的阿嬤,因「帶孫好累」殺嬰後自殺雙雙獲救的新聞。原來這位夾在四代間的阿嬤,既要照顧不滿週歲的孫女、又要照顧80餘歲的公公(阿祖),偶爾還要下田耕作,難怪累到抓狂。她的期待竟然是「媳婦辭職回家育嬰」!可見當國家不提供普及、平價、優質的托育與托老服務,就讓一個家庭裡的兩代女人都無法安心就業,且連第四代女娃兒的命都差點不保。台灣的高齡+少子化的問題核心,難道不就是國家長期漠視女性一生的經濟安全與就業需要?! 我盼望十年後台灣能再次成為全球人口問題的關注焦點,登上《世界人口資料清單》的封面,不是因為台灣連續十年蟬聯世界總生育率最低、或是因為高齡化速度最快,而是因為台灣扎扎實實從今年起,實施了普及、平價的托育服務政策與長照服務政策,十年後成為全球克服少子化與高速高齡化問題的成功教材! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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長照
小太陽做得到長照,台灣,你也可以做到!
台灣正在苦惱高齡少子化、經濟低迷、老年照顧昂貴、不知道該向世界上哪個先進國家學習長照政策。 其實台灣民間早就有積極的團隊,已經實驗發展社區照顧服務超過十年。一切的開始是1999年的921大地震,因為震央在南投集集,中部的雲林與台中地區受創最嚴重,一夕之間山崩家毀,人民流離失所憂愁恐懼。雲林的幾位中生代參與救災復建,一步一腳印開辦社區照顧服務,沒想到14年後蔚然成林,成為台灣寶貴的長期照顧服務成功模式。 社區照顧從921災後重建開始 台灣史上震度最大的921地震,雲林縣的災情集中在斗六市與古坑鄉。 除了古坑鄉草嶺山區走山,連古坑鄉公所、圖書館、托兒所、及中油古坑營業處也全部倒塌。雪上加霜的是,兩年後7月的桃芝颱風與9月的納莉颱風(就是讓台北板南線捷運與忠孝東路SOGO百貨淹水的那個颱風),在原已崩塌的山區引爆土石流,重創古坑鄉。 921地震之後,雲林縣議員李建昇與熱心公益的陳玲穎女士,隨即招募在地人力投入古坑鄉的救災與復建工作,除了動員民間資源協助清理,並上山探訪飽受驚嚇的獨居老人們,也才了解古坑山區有非常多生活困苦、居住環境不安全、無法吃飽、行動不方便、家人不在身邊、靠自己工作賺錢(剪檳榔一天200元)的長輩們。 從這個經驗,他們體會到老人照顧與社區營造工作必須長期、有組織的推動,於是在2000年正式成立「社團法人雲林縣老人長期照護協會」(簡稱「小太陽」),由李建昇議員擔任創會理事長、陳玲穎女士為創辦人(現為執行長),開始在雲林縣山邊的古坑鄉、與海邊的崙背鄉、麥寮鄉及斗六市開辦老人居家服務,培訓在地女性。 從輕度支持的「外環服務」開始著手長照 因為開辦災區的居家服務,陳玲穎體會到需要全面照顧高齡家庭,所以2001年起陸續開辦整合式居家服務、臨時托老、送餐、定點共餐、定點購餐、老人關懷與心靈重建、兒童課後輔導、臨托、兒童心靈重建、家庭外展等服務。同時大量招募在地人力自立培訓。 2002年古坑鄉開辦全國第一個小太陽社區老人日間照顧中心,利用公有的公共空間改裝而成。 事實上,當時想在雲林做日間照顧並不受支持,台灣社會對日照服務一無所知,做法也沒有模範可循。但看到社區太多孤單生活、吃都吃不好的長輩,小太陽團隊認為有必要開辦像個大家庭般熱鬧的「托老所」,帶動長輩有尊嚴、有精神、有寄託的生活。用六年時間陸續開辦古坑、斗六、崙背等三所日照中心。 其中有兩所是利用社區活動中心一樓改裝而成,且三所日照中心都佈置得深具台灣鄉村風味、草木扶疏、光線充足、通風良好。七年後(2009年),挪威學者邦戈德(Rob Bongaardt)到小太陽日照中心參訪時表示,「小太陽做出了台灣自己的特色。」 雲林縣人口老化嚴重全台灣排名第二,2013年65歲以上人口佔15.8%,遠高於全國平均11.5%。又因為在地就業機會有限,青壯人口外流嚴重。活躍老化與在地就業就成為刻不容緩的兩大難題。 2008年小太陽的三個日照中心榮獲雲林縣政府「居家服務、日間照顧服務及送餐服務」三項評鑑的「優等」。此後每年小太陽團隊都榮獲該評鑑的優等或特優,連續已五年。2013年小太陽所提供的各項長照服務涵蓋近千位個案,超過全縣服務使用者的三分之一。 以長照創造在地就業並栽培人才 自2000年成立後,有感於台灣缺乏老人照顧服務經驗、更且人才一片荒蕪,小太陽團隊開始年年自費栽培年輕幹部前往日本各地參訪各式長照服務、無障礙規劃與輔具發明展覽,從中研發本土化教材。 日本是全世界老化最快速的國家,且國民最長壽(2013年女性平均餘命86歲,男性79歲)、老年人口比率(2013年達25%)世界第一高、「扶老比」世界第一低,2012年達到38.4%,相當於每1位老人只得到2.5位青壯人口扶養。 日本於2000年開辦長期照顧保險(日文「介護保險」),且設定每三年進行政策檢討,調整舊服務並納入新服務。整個日本長照發展過程,台灣的小太陽團隊都密切參與學習,並在參訪後即刻將所學帶回雲林實驗,融會貫通後因應台灣在地需要,做出調整。 服務貼近需求、堅持合理待遇 小太陽「居家服務」有幾項特色: 1.時間彈性:以服務使用者的需要為優先考量,因此週六、週日也提供居家服務。 2.「純自費」需求:由於已累積出在地口碑,即使未得到政府長照補助的老人,也願意純自費購買小太陽的居家服務。 3.員工勞動福利優厚,創造穩定就業:小太陽重視勞工待遇、福利與職場安全制度,在健保、勞保、與勞退之外,並為每位員工加保意外險,儘量讓每位願意全職的居家服務員一天可以排滿工作8小時,結果是,每位小太陽的居家服務員月薪平均可達3萬元以上,平均留任期間達三年以上,遠高於全國平均。 這幾項特色,全台灣上百個居家服務單位絕少能夠做到,更何況是在貧窮的農業縣雲林做到。台灣多家媒體與及日本的長照學者都曾參訪小太陽,並專文報導。 看見「社區小規模多機能服務」的需要 在雲林提供長照服務超過十年後,使用「日間照顧」的長輩家人向小太陽建議「你們可不可以開辦短期住宿服務?」家屬這樣拜託的原因是,平常住慣家裡的長輩,絕少願意為了讓家屬「喘息」而突然住進陌生的老人養護機構。 即使只是「短期」住進機構,長輩也會有嚴重的不安與被遺棄感。但是如果是在平日熟悉的日照中心環境與人員陪伴下,長輩就覺得「偶爾晚上留下來一起住也沒有關係」,這樣自然的「日托+夜托」才真正能夠讓家屬得到喘息。 再者,因為小太陽的「日照中心」都設在該協會也提供「居家服務」與「送餐服務」的同一個社區,所以小太陽團隊很早就體會到利用同一據點、同一組工作人員提供同一社區多樣化服務的好處。同一組工作人員熟悉每一位長輩,能夠提早留意與預防個別長輩的身心狀況變化,適時調整服務。 這種做法不同於中央政府的做法,將同一個社區的需求,切分成好幾個標案,讓好幾個單位來分包,造成使用者必須應對來自不同單位的好幾組服務人員、來往於好幾個不同的空間環境,造成使用不便。 十年養出核心服務的能力 事實上這種「居家服務、日間照顧、短期住宿」三合一功能的「小規模多機能居家照顧」服務模式,正是日本介護保險開辦後,日本實務界所得到的一項結論,並已於2006年納入日本介護保險給付項目。 另一方面,家屬還拜託小太陽開辦台灣最欠缺的失智症照顧服務,包括「日間照顧」與「團體家屋」住宿服務。小太陽團隊決定嘗試,遂開始積極募款。2011年動土,2013年「小太陽社區照顧福祉家園」完工,開始提供小規模多機能服務,並於2014年提供失智症團體家屋服務。 雲林小太陽給台灣長照的啟示 總結小太陽的實驗,這個台灣團隊的特色就是「聆聽在地需要、提供在地服務、栽培在地人才、堅持在地採購、落實在地民主、靈活學習與修正、預防重於治療、鼓舞身心尊嚴」。 秉持這樣的精神,小太陽不僅提供「付得起、可靠、有品質」的社區整體長照服務,還實踐台灣人「在地人照顧在地人,服務不假外求」的精神。 小太陽團隊怎麼看自己? 執行長陳玲穎謙虛地說,「我們只是很簡單的始終秉持初心,反省再前進。相信,我們能,您們大家也能,為老而做、為永續台灣而做、為生命生存意義而做。14年來小太陽團隊以社區為中心點,以家為圓心點,造就社區照顧工作做為愛的信念、善的傳遞」。 這整套小太陽精神與開辦社區長照服務、培植人力的步驟,顯然就是台灣長照政策最缺乏的。雲林小太陽團隊證明,除了向國外學習,台灣人自己只要有心,一樣可以做到受歡迎、台灣負擔得起、又開創在地就業與經濟機會的長照服務。   <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>  
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長照
看見三人輪椅
昨天下午我在捷運站看到一幕「三人輪椅」的畫面,瞬間明白了很多事情。   這是一個兩端有出口、兩端距離遙遠、中間以一道室內長廊貫穿的捷運站,長廊的下一層才是月台。   這樣的捷運長廊平時很少人走,因為通勤的人們早就有效率地自動分流,從哪個出口進來、就從哪個出口出去。只有像我這樣要去捷運站唯一票亭找人解決問題的,才需穿越長廊。   三個人一起推著輪椅,對著我迎面走來,走近時我才看清楚,坐在輪椅上的是年輕外籍女性看護,手上滑著智慧型手機,腳下划著輪椅(踏板收起)。雙手推著輪椅握把,站得直挺,一步一步往前走的是看起來應該只有六十多歲的阿嬤。   看步態,一步前跨、一步追平、一步前跨、一步追平,應該是中風後半側身體受影響,正在走路復健。阿嬤的背後是阿公,與阿嬤一樣站得直挺,與阿嬤保持與手臂等長的距離,兩隻手搭在阿嬤腰上,以備阿嬤不時腿軟,防跌之需。三人以等速度緩緩走來,因為太不尋常,以致他們與我錯身而過之後,我都還無法回神。   我後來思索為什麼是外勞坐在輪椅上,而不是阿公?可能,因為坐在輪椅上的人,要負責搭配阿嬤獨特的步態與步速往前划,太快可能造成阿嬤前傾或鬆手失去重心,太慢或停住又造成阿嬤不時「停車起步」,用一檔前進很費力,所以必須要是個「划行」控速的高手坐在輪椅上,這事就交給了年輕敏捷的外勞負責。也可能,因為外勞個子小,走在阿嬤後面「拉褲頭」仍舊讓阿嬤沒有安全感,擔心自己腿軟時外勞會撐不住,所以由與阿嬤身高相當的阿公負責走後面。   為什麼非要有人坐在輪椅上不可?因為阿嬤雙手可能放了不少重量在輪椅把手上,也可能隨時停下來撐著輪椅休息,如果輪椅上不坐一個人,可能會往後傾,可能會讓沒有安全感的阿嬤不願練習走路。   阿嬤為什麼不改用ㄇ型四腳助行器自己練習走路?因為似乎會讓人變成「六腳」動物,四腳(助行器)往前、右腳動、左腳動,四腳(助行器)往前、右一步、左一步,這種移動方式人會自然變成弓著背,重心前傾,也就不是「直立人」的走路方式。何況,不論是單柱拐杖或ㄇ型四腳助行器,除非走在地毯上,否則「口、口、口」移動時一定發出聲響,無法自在地隱身人群。   為什麼不改用其他有輪子的行動輔具,像是有輪助行器或購物助行車(附有座椅的小型購物推車)?可能因為練習完走路,阿嬤已經精疲力竭,需要坐輪椅讓人推回家。各式輔具,助行的只能助行,助坐的只能助坐,無法自助與人助兩全其美。   還可能是因為家裡距離捷運站有一段路,讓阿嬤走出平坦無障礙的捷運,以中風後一側失能的步態與步速走上高低不平的人行道(無法使用輔具提供平衡幫助)、甚至穿越不到一分鐘就變換燈號的馬路,太折騰了,阿嬤可能會拒絕出門練習。   就這樣,不知道是誰的點子,三人輪椅成行。用極大的耐心與細心,呵護與鼓勵阿嬤復健,希望她回到中風前的走路水準。   可能因為有伴(耐心就是愛心)、熱鬧有趣(還有什麼比捷運站班次頻繁、人進人出的畫面更帶來希望)、不引人注目(捷運的長廊極少人走,行人的目光也都在月台層)、遮風避雨冬暖夏涼、平坦寬敞有電梯(捷運實在是台灣的無障礙榜樣)、有回報(辛苦練習完之後可以坐輪椅回家)、有貢獻(搭乘輪椅不花錢,等於替賺錢的家人省下車錢與接送人力之時間成本)、安全(上述種種設想)、融入社會(感覺跟社會上每天上下班努力打拚的人一樣,出門奮鬥),所以阿嬤願意出門、願意為自己的健康奮鬥、也感覺得到自己的健康是大家的期待與安心。   而這願意、這陪伴、這環境,對於中風病人恢復走路能力與勇氣,是最為關鍵的條件,不是靠醫療。   能走與不能走,其實是老年處境的天差地別。對於平均餘命來到男性76歲,女性83歲的台灣來說,阿公阿嬤願意為健康奮鬥,就是全台灣之福。而「意願」,取決於環境條件與陪伴。台灣願意承諾做到無障礙健康環境與長期照顧的耐心陪伴嗎?三人輪椅,讓我看見台灣長照好多的問題與答案。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>  
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