羅東博愛醫院

羅東博愛醫院為宜蘭縣規模最大的區域教學醫院,致力追求優質醫療,提供全人、高品質、有特色的專業服務。本院秉持核心價值:尊重生命、追求卓越、誠信當責、人文博愛與精進醫術,期望為大眾帶來盡善盡美的健康服務。
乳癌
乳癌電療恐致冠心病風險 日常養護有效降低副作用
根據台灣癌症登記資料庫顯示,乳癌是近年台灣女性癌症發生率成長最快速的癌別。不只發生率持續上升,台灣乳癌病患的高峰年齡約45~55歲,相較歐美國家(大約55~60歲的好發年齡)年輕了10歲左右。 因此,羅東博愛醫院腫瘤醫學中心在致力於加強乳癌治療與療效的同時,對於治療後病患的生活品質和避免治療產生的副作用等,皆非常重視。 「傷心」的乳癌電療? 放射治療(電療)是乳癌治療中不可或缺的一部分,腫瘤團隊的目標是要消滅殘餘的癌細胞。因此,接受乳房保留手術後的病人需要做放射治療、整個乳房切除的病人,若擔心有癌細胞殘留在胸壁,也會建議做放射治療。(推薦閱讀:面對乳癌治療的方案,有哪些選擇?) (示意圖。圖片來源:shutterstock) 但研究發現,冠心病風險與心臟受到的電療劑量成線性相關,平均心臟電療劑量(mean heart dose)每增加1Gy,冠心病的風險會增加7.4%。乳癌患者接受電療後5年內,冠心病風險便開始增加,並持續至少20年,心臟毒性的風險不會隨著電療時間久遠而下降。 同時,根據新英格蘭期刊於歐美大規模的研究中發現[1],乳癌治療中,左邊乳癌患者發生冠心病的風險比右邊乳癌患者高約20%。 另外,乳癌患者若有其他心臟病的高風險因素,例如:血壓高、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、吸煙、肥胖等,也會增加電療後心臟病的風險。所以目前腫瘤醫學中心仍必須想盡辦法在治療乳癌與傷害心臟之間取得最佳平衡。 如何對現行的放射治療方式或在護心實證醫學上進行改善,已成為腫瘤醫學中心努力的目標。 在避免「傷心」的研究中,我個人的臨床研究也發現,放射治療對於台灣女性的「傷心」時間與程度,相較於歐美來得快。台灣乳癌患者接受電療後2年內,冠心病風險便開始增加,且相對風險較高。該研究已發表於國際SCI論文(德國放射腫瘤學會會刊Strahlenther Onkol. 2018) [2]。 (示意圖。圖片來源:shutterstock) 研究中顯示,台灣女性相對歐美不但乳癌發生時間較為年輕,且接受放射治療更「傷心」[1-3]。若要減少「傷心」的放射劑量,將放射劑量正確投射到乳房腫瘤部位,避免患者因呼吸或咳嗽等動作造成偏移,是過程中重要的環節。 除此之外,透過國際間廣泛運用的呼吸控制技術,我們也發現 [4]:病人要深呼吸,閉氣屏息約20秒,在這20秒內,放射電療師會準確監察病人胸部位置,並施以電療。病人深呼吸的時候,胸腔會擴張,肺部會膨脹,心臟會離開乳房組織,如此便可以減少心臟受電療的劑量影響,從而減低心臟併發症,提高病人存活率。而若此時再採用強度調控定位放射治療(IMRT)或弧形調控放射治療(VMAT),配合呼吸控制技術,則可更有效減低心臟電療的劑量 [4]。 電療後生活上有什麼要注意? 左邊乳房接受放射治療後,心臟仍會接收到一定程度的輻射量,建議直接從日常生活中進行改變與保養,如注意飲食,少吃高糖、高脂肪、高鹽分的食物、注意血壓、糖尿,多做運動等。建議每天做30分鐘帶氧運動,例如:急步行、騎腳踏車等,積極為心臟健康做好萬全準備。(推薦閱讀:乳癌治療後必知5提醒 乳癌權威醫師陳訓徹一次解答) 參考文獻 [1]   Darby SC, Ewertz M, McGale P, Bennet AM, Blom-Goldman U, Bronnum D, Correa C, Cutter D, Gagliardi G, Gigante B, Jensen MB, Nisbet A, Peto R, Rahimi K, Taylor C and Hall P. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med 2013; 368: 987-998. [2]   Lee CH, Zhang JF, Yuan KS, Wu ATH and Wu SY. Risk of cardiotoxicity induced by adjuvant anthracycline-based chemotherapy and radiotherapy in young and old Asian women with breast cancer. Strahlenther Onkol 2019; [3]   Yu JM, Hsieh MC, Qin L, Zhang J and Wu SY. Metformin reduces radiation-induced cardiac toxicity risk in patients having breast cancer. Am J Cancer Res 2019; 9: 1017-1026. [4]   蔡佳宜, 李俊毅, 周志成, 林其嶪, 陳梓欣, 張秉文, 林岑臻, 陳秋萍, 陳俊佑 and 吳思遠. 乳癌病患使用主動呼吸調控系統於深吸氣閉氣與自然呼吸下之影像導引誤差探討 EVALUATE THE ERROR ABOUT BREAST CANCER PATIENTS USING ACTIVE BREATHING COORDINATOR SYSTEM IN DEEP INSPIRATORY BREATH HOLD (DIBH) AND FREE BREATH (FB) ON IMAGE GUIDED. 放射治療與腫瘤學 Therapeutic Radiology and Oncology 2018; 25: 49-57. (本文作者為羅東博愛醫院腫瘤醫學中心主任吳思遠) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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癌症照顧
24小時不關機,腫瘤個管師有問必答、與癌友站在一起
蔡女士因為下背痛,至羅東博愛醫院安排檢查意外發現「右乳結節」,做了進一步檢查,確診為乳癌。 她因為平常身體小毛病就多,一直長時間在服用許多藥物,加上又有一些家庭上的問題,現在突然被診斷為癌症,下意識只覺得「不想治療,死一死算了。」但在診間,聽到老伴一心想死的話語,先生只是一味指責,蔡女士眼淚流不停,難過、沮喪、害怕表露無疑。 「為什麼是我?」在得知罹癌的當下,蔡女士從害怕死亡、害怕治療、擔心生計,到徬徨於應該做何種治療、如何繼續照顧家庭、家人是否有能力照顧自己等疑問……,都深深折磨著她。(推薦閱讀:資深演員罹5種癌尋短!抗癌,先面對心裡的魔)    (示意圖。圖片來源:shutterstock) 有時候,對癌症病人來說,煎熬的不一定是死期將近,而是放不下的責任、擔憂與不甘心。 過往醫療單位著重於病人的診斷與治療,在診斷之後較少有後續的關懷與撫慰,但以癌症來說,往往診間的診斷結果,就可能重重打擊一個家庭、讓病人從此喪志。在真正願意面對結果、願意正面接受治療之前,可能還有一段身心俱疲的心理抗爭之路,這一段路走不走得過,會左右病人接受治療的態度,其正向或負向的心理因素也可能間接影響治療的成效。 病人或家屬對疾病會有很多疑問、迷思與誤解,在診間接受醫師宣判後,如果沒有領路的人一路給予支持、專業諮詢,病人與家屬很有可能先被自己的誤解打敗,並在接受治療前就先一蹶不振。(推薦閱讀:抗癌、防癌、關心癌的10項個人建議) 癌症病人的焦慮與情緒,通常在診間無法完整被照顧,但這些情緒卻左右癌友的身心狀態,此時腫瘤個管師的介入,就變得十分重要。  (示意圖。圖片來源:shutterstock) 幾年來,國建署深刻體會癌友的艱辛,為了幫助癌友正向面對癌症與照顧癌友,國健署癌症診療品質提升計劃的「癌友導航計劃」中,只要病人確診為癌症,腫瘤個案管理師就會適時介入、主動聯繫病人,在最短的時間內,提供關懷、醫療諮詢及經濟支持轉介等服務。 個案管理師透過傾聽、有問必答來幫忙消除病人的恐慌情緒,引導新診斷病人在3個月內接受標準醫療、降低死亡率,並主動持續關懷1年,陪伴病人度過人生中最艱難的時期,也讓醫療人員的角色在冰冷的診斷後,持續提供溫暖的撫慰與支援。(推薦閱讀:別讓疲憊拖垮癌後人生)  (示意圖。圖片來源:shutterstock) 有時單純是以專業角度破解病人的迷思,就能讓病人重新燃起戰勝病魔的動力。以蔡女士為例,在診斷出來後,腫瘤個管師詩吟主動聯繫蔡女士,給予鼓勵與支持,並留下個人的連繫電話,除了幫助患者了解乳癌、治療方式、聽她說話、提供衛教與營養資訊、轉介照護相關資源外,任何大小問題,腫瘤個管師皆有問必答,甚至協助聯繫醫師安排檢查與治療,與蔡女士建立緊密的護病關係。(繼續閱讀:林口長庚頭頸癌個案管理師∣張雅嵐  一年300個新病人,都要服務到位 ) 目前,蔡女士順利完成所有治療,她曾對我們說:「是你們才讓我有重新活下去的勇氣!沒有你們,我真的不知道怎麼走下去,現在的我,要珍惜與努力活著,享受重生的生活。」 雖然為了服務癌友,身為腫瘤個管師必須24小時不關機,但當我們知道工作可以這樣影響、幫助與參與病人的生命時,也覺得這是我們的使命與榮幸。 (本文作者為羅東博愛醫院腫瘤醫學中心副主任暨台北癌症基金會護理顧問王新芳) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治癌趨勢
多科團隊量身打造治療方案 直腸癌病人保留肛門、不復發
大腸直腸癌的治療,目前已邁入多專科團隊共同規劃模式,能針對不同病人量身訂造最適合的治療方案。 60歲陳伯伯近日確診直腸癌,直腸腫瘤距離肛門口只有2公分,且肝臟與肺臟皆發現移轉的癌細胞腫瘤,原本保留肛門與預後的狀況可能不甚樂觀,但經過多專科團隊共同規劃模式(Multidisciplinary Team Intervention),我們為陳伯伯規劃了嚴謹的治療方案,並以保肛與康復為最終目標。 針對肝臟轉移與肺臟轉移,團隊為陳伯伯進行了化學治療使腫瘤縮小後,我們接著以射頻燒灼術(Radiofrequency Ablation,RFA)及胸腔內視鏡影像輔助手術(VATS Video-Assisted Thoracic Surgery)進行切除,並透過正子斷層掃描(Positron Emission Tomography,PET)確認只剩下原發部位的直腸腫瘤殘存,藉由前導性化放療加上經肛門直腸系膜全切除手術(Transanal Total Mesorectal Excision,TaTME),不但成功保留肛門,陳伯伯至今也已追蹤兩年多,沒再局部復發與遠端轉移。(推薦閱讀:患直腸癌該做人工肛門? 腫瘤位置是關鍵) (圖片來源:shutterstock) 近年來,隨著飲食西化與飲食習慣的改變,目前罹患大腸直腸癌的人口數逐年攀升,根據衛生福利部癌症統計資料顯示,台灣地區大腸直腸癌發生率已連續10多年蟬聯國人癌症發生率的榜首。大腸直腸癌發生的原因,除與遺傳、基因有關聯外,飲食西化更被認為是危險因子之一。 多專科團隊共同規劃模式能針對不同病人量身打造最適合的治療方案。隨著輔助治療不斷發展,進行術前同步化療、放射線治療可使腫瘤縮小,加上手術技術的演進,往往可以增加保留肛門的機會。相對於過去除非腫瘤距離肛門口5公分以上才能保留肛門的狀況,已有長足進步。 根據筆者在羅東博愛與北醫萬芳醫學中心為30幾位直腸癌病人進行前導性化放療加上經肛門直腸系膜全切除手術的追蹤研究發現,病人術後的肛門保留率已接近百分之百(article in press)。(推薦閱讀:早期大腸癌的症狀就是「沒有症狀」!) (示意圖。圖片來源:shutterstock) 另外,關於大腸直腸癌到了第4期,伴隨癌細胞轉移,存活率不高的結論,若在20年前,答案會是肯定的,現在則不然,隨著醫療技術日新月異,現在癌症患者即便面臨癌細胞轉移的困境,若轉移部位為局限性(可切除、電燒、或放射治療根除),只要積極配合治療,將轉移的患處根治性處理,加上原發部位的手術、電療配合化學治療,患者仍有治癒的可能性! 根據筆者發表於美國癌症研究雜誌中的研究顯示,大腸直腸癌轉移的患者中,積極配合根治性治療,輔以多專科團隊共同規劃模式的患者,約有6成能治癒康復1。不過,在此也要提醒民眾,對抗癌症不只是單純配合醫學治療而已,配合醫囑積極改變生活型態,例如戒菸、戒酒、多運動等,對於幫助降低體內發炎因子、減低癌症復發機率,也佔有關鍵性的影響。 參考資料: 1.  Chen CH, Hsieh MC, Lao WT, Lin EK, Lu YJ, Wu SY. Multidisciplinary team intervention associated with improved survival for patients with colorectal adenocarcinoma with liver or lung metastasis. Am J Cancer Res. 2018; 8: 1887-98. (本文作者為羅東博愛醫院腫瘤醫學中心主任吳思遠) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他疾病
拜拜、爬山…盤點日常危險行為 預防退化性關節炎
陳太太53歲,膝關節以前曾經骨折過,最近運動後屢屢覺得膝蓋疼痛無力,到醫院檢查,已經有創傷性骨關節炎;林奶奶只要早上拜拜後,就覺得膝蓋疼痛,到醫院就醫,醫師說雖然膝關節的軟骨沒有完全磨損,但是已經有退化性關節炎初期的症候,必須留心注意。 事實上,退化性關節炎雖然常見於長者,但並非年輕族群就能倖免,舉凡之前關節受過傷或長期姿勢不良,都有機會讓退化性關節炎提前發生。至於林奶奶的X光片雖然沒看出軟骨磨損,但只要會疼痛,就有可能是退化性關節炎的警訊,同樣不能輕忽。 退化性關節炎又叫作骨關節炎,發生的原因在於關節軟骨的磨損,進而產生發炎以及疼痛,常見部位包含膝蓋、髖關節、腳踝或脊椎。而常聽見的「骨刺」,也是關節炎發生時,受到發炎影響而形成的贅生骨。(推薦閱讀:腰椎退化性關節炎要不要開刀?  3種情況要注意) (示意圖。圖片來源:shutterstock) 許多人一旦確診退化性關節炎,第一個聯想的是少動少痛少傷害,但其實退化性關節炎最怕病人不動,不動短期內是少痛;但長期來說,可能加劇關節的退化。因此,正確應對退化性關節炎的方式,應該是正確的「動」,要運動,不要勞動;要姿勢正確,避免經常跪、蹲或是過度跑、跳。快走、騎腳踏車、游泳等,都是建議可以嘗試的運動方式。 台灣長輩許多傳統習慣 竟是退化性關節炎的誘因 包含跪著擦地、跪著拜拜,或是爬山喜歡爬稍微陡峭的路線,其實都是NG行為,建議爬山可選擇較緩的坡度或改為平地健走,不會游泳也可以在水中走路就好,另外,也可購買針對退化性關節炎所設計的特製護膝(一般運動用護膝對退化性關節炎效果不大),讓運動過程更安心、安全。 目前退化性關節炎的治療方式,可以退化程度給予不同的治療建議,如果初期病人,包含運動後關節會痛,或是走路走比較久之後會痛,建議可以直接用運動加上改善習慣來調整,除了上述所提正確的動、避免蹲、跪等姿勢之外,最重要的是減重,透過減輕身體的重量,來降低膝關節的負荷,此舉對減緩膝關節退化具有極佳的助益。(推薦閱讀:7成患者膝關節忍痛不就醫 醫師警告恐憂鬱、失智、「性」福遠離) (示意圖。圖片來源:shutterstock) 而若關節退化的程度較明顯,除了運動與減重之外,骨科醫師也會提供病人消炎止痛的藥物,於關節疼痛時服用。另外,對於較嚴重的退化性關節炎,也包含下列幾種積極的治療方式: 施打玻尿酸:玻尿酸(又稱為透明質酸),是一種具有高度吸水性以及黏彈性的生物性多醣體,是關節軟骨基質組成的一部分,也是關節腔潤滑液主要成分之一;關節腔中的玻尿酸可以幫助關節活動順暢、緩衝碰撞,並降低關節軟骨之間的磨損。 增生療法(PRP):透過抽取病人的血液,經特殊處理後濃縮富含血小板的血漿,萃取其中豐富的生長因子注射回關節內,促進軟骨及其他組織再生,並且減輕發炎反應。也因為是病人自己的血液,不會有排斥或者是傳染疾病的顧慮。 人工關節:通常適用關節嚴重磨損的長輩,藉由置換人工關節,再造新關節,改善活動力。有鑑於國人平均壽命越來越長,也可在手術時接受膝關節超耐磨墊片或是髖關節選擇陶瓷人工關節,更延長人工關節的使用年限,讓這關節可以終身使用。 矯正性截骨術:適用活動量較大的族群,藉由精密的影像技術以及3D列印所打造的手術模具,改變關節受力,也改善關節炎的症狀。也因為不是人工關節,在一定的復原期之後就可活動自如,走路跑步樣樣行。 (本文作者為羅東博愛醫院骨科主治醫師鄭彥文) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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心臟疾病
一句「沒關係」,讓病人與醫院距離更遠、離死神更近
邱老先生只要提到他3次進出加護病房與胸前開心手術的疤痕,就忍不住紅了眼眶。大約5年前,邱老先生發現自己走路會喘、雙腳無力,常走一走就癱軟在地上,那時他會順勢趴在冰涼的地板讓身體休息,直到覺得有力氣再站起來,才繼續進行手邊原本未完成的事。 連續好幾年,他都是在身體虛弱癱軟或跌倒時,順勢趴在地上休息,他覺得身體應該沒什麼大問題,反正休息後就會好轉,真的有胸痛或腳痛時,他會去附近內科診所打消炎針,儘管診所醫師一直提醒他要到醫院檢查,他始終沒放在心上,一方面是覺得身體沒大礙,另一方面是住在宜蘭礁溪,跑醫院實在太遠、也太麻煩。 2年前,我院開始與地方診所合作,來到礁溪的診所駐診。聽診所吳震世院長說,附近許多長輩是他的老病人,他雖然懷疑長輩們有心臟方面的問題,但他們卻都因為交通因素與不習慣跑醫院,而不願意進一步接受檢查。這回合作,是第一次有心臟內科專科醫師在這社區駐診、提供服務,吳院長請我多多照顧他的老病人。(推薦閱讀:中年兒女請注意!陳維恭:長輩出現這3種徵兆要及早就醫) 有病不要拖 找出問題才能救命 邱老先生就是吳院長其中一個老病人,有糖尿病與高血壓的病史,我看著他的心臟超音波,語重心長地告訴他:「你的主動脈瓣膜已經嚴重狹窄了,如果不換掉,可能活不久。」 (示意圖。圖片來源:Shutterstock) 我仔細地跟他說明需要手術的原因與解釋病情,他有些震驚,沒預期會聽到生命可能將盡的話語,我繼續給他術後可恢復生活的保證,希望他能放心就醫。 為求謹慎,心臟血管外科賴韋良主任在手術前,先針對邱老先生的身體血管進行檢查,發現他有頸動脈狹窄的問題,同樣是個致命因子。幸好在手術前被發現,否則如果不先處理,擔心會有術中或術後中風的風險。 因此術前先在邱老先生的頸動脈內放置支架,待後續狀況穩定,再由賴主任進行置換主動脈瓣膜的開心手術,手術順利完成。不過,幾天後邱老先生才放心出院,隔天就因為心肌梗塞,再次被送進急診室。 邱老先生被送進急診室時,我發現心肌梗塞的原因來自心臟血管一處自發性剝離,對照之前的心導管影像,確定是新發生的狀況,緊急搶救後,邱老先生終於再次離開加護病房,成功挽回一命。短時間內3次進出加護病房,3次順利移除致命因子,並從死神身邊逃過,讓他感慨萬千,只要回想起這歷程,就會頻頻拭淚。(推薦閱讀:心肌梗塞怎麼發生?誰是高危險群?) 近期回診所追蹤,他不只已成為養生乖寶寶,戒菸、戒酒、規律作息外,也勤勞運動,更向我表明:現在一次爬10層樓也沒問題,很感謝醫師們讓他找回健康。 主動脈瓣膜狹窄原因通常與老化有關,其中有高血壓與糖尿病病史的病人更容易發生,病人會覺得喘、容易疲累、腿部水腫、走不遠,嚴重者會突然昏倒,必須更換瓣膜,否則主動脈開口如果因此閉鎖,血液將無法從心臟打出去,會導致無法支持身體其他組織的功能與運作。 (示意圖。圖片來源:Shutterstock) 不過經由手術妥善治療,術後多半可以恢復正常生活,不會再被症狀所困擾,且後續只要定期追蹤與規律服藥即可。如果家中有長輩有類似症狀,建議不要任由長輩拖病,可直接前往心臟血管內科進行檢查,以免耽誤治療時間。 沒有從醫院走進地方診所,我不知道就醫的路程對病人來說原來可以這麼長、這麼遠。讓人感覺遠的,不單是家裡與醫院交通的時間,而是病人一句「沒關係」,讓醫院被推到很遠的地方、讓病人與死神的距離變得這麼靠近。 邱老先生在飽受生命威脅下,花了幾年的時間才真正走進醫院檢查室。回想起來不得不為他捏一把冷汗,但也慶幸他暫時遠離死神,同時學會照顧自己的方法。慶幸這堂生命的課程,不用他付出寶貴生命,也能真實有所學習。 (本文作者為羅東博愛醫院心臟血管內科主治醫師徐仁德) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他疾病
外科手術生死關頭 也有「踩煞車」的藝術
身為外科醫師,每一台手術都在充分準備、自信滿滿的狀況下進行,然而醫學這檔事常不照著劇本演,尤其手術中會發生的變化實在太多,麻醉過程中病患狀況的改變、生理解剖學上的變異,個體對不同藥物或處置的反應不同,讓每一台手術都可能處處踩雷!一個好的外科醫師,除了手術技術精良為必備條件之外,懂得何時、如何踩煞車,以避免或減少併發症的發生,才更是維護病患安全最重要的因素! 眼窩骨折的手術,因為神經血管構造複雜與手術視野小、不易一窺全貌等因素,在顏面外傷領域中相對困難。記得多年前,跟一位眼科醫師聊起我的專長眼窩骨折及重建手術時,他驚訝地直說:「那很危險吔!」沒錯,那是個大部分眼科醫師、整外醫師不大願意去觸碰的領域。 以前跟著國際顏面骨折大師陳建宗教授學習顏面骨折手術時,老師總是耳提面命,細數小小眼窩內的種種重要構造及走向,學習如何在安全的情況下避免傷害到重要神經、血管,安全地完成手術。 在複雜的神經血管當中,最危險的莫過於第2對腦神經-視神經,一旦手術中壓力增加、不慎受傷或甚至術後出血,都可能造成後遺症,最嚴重的會造成視力受損及失明。因此,對解剖位置熟悉、小心剝離與避免出血,就成為遠離併發症的竅門,而手術中監控的方式之一,就是不斷警覺地觀察瞳孔的變化。 以我眼窩骨手術不下幾百台的經驗,無時無刻不戰戰兢兢,雖偶有手術中瞳孔稍微變大(太腫眼壓過高、剝離施力過大、局部麻醉腎上腺素藥物影響等……),但總能在調整手術方式後安然度過,那些教科書、論文中提到視神經損傷、眼球後血腫的併發症,也好像只是天邊的一朵小烏雲,直到前陣子……(推薦閱讀:不只眼睛疾病,眼底檢查還能看出糖尿病、眼中風!) 資深手術室護理師說:「從沒看過林醫師這麼焦慮」 (示意圖。圖片來源:shutterstock) 這是一台再平常不過的顴骨骨折合併眼窩內側壁及眼窩底爆裂性骨折,手術一如往常的口內及眼瞼下切口、剝離軟組織直到骨折處、骨折復位、骨釘固定。 從術前電腦斷層評估,眼窩骨折的部位雖然很廣,但應該還不至於影響到視神經穿入的視神經孔。就在準備處理眼窩底重建時,我突然發現病人瞳孔呈現「完全」放大狀態,這種放大我只在腦死或點完散瞳藥水後看過!前面提到術中偶爾、暫時性的「稍微」瞳孔放大,通常只要短暫休息,停止眼窩的剝離,往往就可以慢慢改善,但說實在我完全沒遇過「完全」放大的狀態,而且一點也沒有要縮小的趨勢! 我鎮定的外表下,焦慮的腦海開始不斷推算可能造成瞳孔放大的原因:術前我確認過眼球位置及瞳孔大小,不會是散瞳劑的作用;有生命危險的要先排除,術中血壓還算穩定,雖然病人幾天前有頭部外傷,突然腦出血或中風機率應該不大(出血或大片中風腦壓急速上升的情況下,常常合併血壓的不穩定),但在病人麻醉醒來前不能完全排除。 另外,會不會是傷到視神經(第2對腦神經,接收光源影像,掌管視覺)或動眼神經(第3對腦神經,控制眼球外肌肉和瞳孔收縮)?這是手術中最有可能發生的併發症。我仔細檢查已剝離好的眼窩底骨和外側壁,反覆確認沒觸及視神經孔(optic canal,第2對腦神經穿出來的地方),而上眼眶裂(superior orbital fissure,第3、4、6對腦神經穿出來的地方)雖有骨折經過,但沒有神經構造斷裂!這時候患者瞳孔還是持續放大,手術台上的外科醫師必須做出下一步該怎麼走的決定。 (示意圖。圖片來源:shutterstock) 讀再多的書,再怎麼完整的訓練,總會遇到沒有標準答案的「第一次」。綜合腦子裡轉了一圈的各種可能:中風或出血機率不大、神經損傷機率不大,我把可能的原因歸於:顴骨及眼窩外側壁復位過程中造成動眼神經的壓迫,或病人對術中給的腎上腺素局部麻醉藥物特別敏感,或不能完全排除的視神經損傷。(推薦閱讀:女演員一覺醒來滿眼通紅「眼中風」?醫師提醒留意2大症狀) 我決定把已經剝離的眼窩底骨破裂部分,快速地用鈦金屬骨板補起來,但避開最後方1公分離視神經最接近的地方。而還沒剝離的眼窩內壁,由於血管較多且後方距離視神經更近,這次決定先不動,以減少傷害的可能性。傷口關好後,懷著忐忑的心等待病患從麻醉中醒來。 在麻醉醫師拔管,確認病人意識清醒、手腳活動正常後,鬆了半口氣,致命的腦出血或中風可以排除。等病患更清醒些,我確認了視力正常,眼球活動也正常(但瞳孔還是大大的……),我才鬆了另外半口氣! 手術結束,我很清楚地跟病患及家屬陳述手術中發生的事,以及我處理的方式,也謝謝他們能理解我無法照原定計劃完成所有重建項目(眼窩內壁沒重建)。至於剩下的眼窩內壁或可能還差一點點的眼窩底最後方的1公分,只要病患沒有明顯的症狀(眼球內陷、雙眼複視),就讓它自己慢慢復原吧! 手術後兩個月,病患視力恢復正常,雖有輕微的眼球內陷,會使眼球在極端外轉的情況下有些微複視,但確定不會造成生活困擾。這場手術看似沒有完成,但如果我有所執著,結果也許不會更圓滿。 行醫路上,無論是手術或治療,醫師經常有許多病人或家屬考慮不到的思量與斟酌,但無論如何,盡力溝通、以病人的利益為優先考慮,不但重要,也是建立良好醫病關係的基礎。 (本文作者為羅東博愛醫院整形外科主任暨醫學美容中心專任主治醫師林唯農) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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美容保養
為什麼戴了口罩,大家都變美女與帥哥?醫美專家有話說
新型冠狀病毒引爆全球疫情,保持社交距離、戴口罩、勤洗手、避免群聚,已成了每個人生活中的一部分。口罩雖然阻擋了飛沫、病菌,卻造成了人際互動的隔閡,但也意外增添了無限想像的空間。當大多數人戴著口罩出門的時候,一個有趣的現象發生了:大家有沒注意到,路上的帥哥、美女變多了? 這個現象,其實對外科醫師來說一點都不陌生!在醫院,尤其是開刀房工作的時候,髮帽、口罩是標準配備,大家都是以「眼」相見,明明前一刻才在同一個刀房一起上刀,下一刻換了便服走出開刀房,在走廊相見卻認不出來(對不起、我不是故意的……)!或我常常在開刀房或病房被同事與病人誤認成某位眼科醫師同事(只好拿下口罩說聲對不起……),這一切難道都是口罩的錯?(推薦閱讀:醫用口罩不夠用,布口罩、口罩套能防疫嗎?專家3點提醒) 看不到的部分 更有想像空間  (圖片來源:shutterstock) 記得2年前有一篇報導,日本富士電視台節目《summers的神疑問》在街頭隨機對100位戴著口罩的女性提出要求,希望她們可以拿下口罩錄影,其中只有45位願意脱口罩面對攝影機,當然其中有些人脫下口罩後與想像差距不大,但也有些人落差不小!節目中請到的專家—東京立正大學心理學教授內藤誼人解釋,這其實是人類的大腦對於「看不到的部分」,會進行「理想化」的想像,而這個想像就是每個人對於美或帥的理想和期待。 事實上,每個人的大腦對於理想中「美」或「帥」的定義一定有所不同,像志玲姐姐、徐若瑄、Angelababy、周子瑜就是完全不同型的美女,所以相信每個人想像出來口罩下的樣子也會不一樣。 但為什麼大部分人對脫下口罩後的反應「哇!」「嗯……」「喔~」「Errrrr」卻又相當接近呢?這可以說明大家對男性、女性期望的外貌其實有不少共通點,如果找出這些共通點,應該就可以找到近似大眾心目中理想的臉型。(推薦閱讀:有事沒事戴口罩 小心悶出面子、裏子問題) 用整形外科的專業角度來分析,以女性來說,一般臉部最寬的地方就是顴骨弓的位置,這部位剛好是口罩最上緣遮不到的地方,所以一般人會對口罩下的臉孔有一個期待: 通常會自動預期口罩下的臉型,往下方移動會越來越窄;並假想中下臉與上下唇的比例協調。同時,也自動將鼻子在臉上所佔的比例(如:長短、寬度)、上下顎的凹陷或突出、牙齒的排列和角度等,填入預期的想像,最終形成每個人腦海中的期待。 因此,當口罩拿下來,期待有所落差的時候,就免不了會「Errrrr」了! (整形醫師對臉部美學定義中,五官分布確實有黃金比例可循。圖片來源:林唯農醫師提供) 在整形醫師對臉部美學的定義中,五官之間的距離確實有所謂的黃金比例,例如:把臉分成3等份,分別是髮際線到眉心、眉心到鼻柱(鼻柱與嘴唇交接處),以及鼻柱(與嘴唇交界)到下巴(最低點),當這三個範圍的距離是1:1:1時,就符合了「三庭」的黃金比例,或是從側面看,當鼻尖與下巴頂點連成一直線,且唇部頂點位於此條線上(或稍微後退)的地方時,即成為最符合美學的側面線條。 不過即使身為整形外科醫師,我的想像也許和妳/你的期待相去不遠。對我來說,如果不拿量尺來精算數據的話,看起來美就是美囉,不用太計較比例數值。 (本文作者為羅東博愛醫院整形外科主任暨醫學美容中心專任主治醫師林唯農) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治癌趨勢
熟齡長輩罹癌 積極治療合適嗎?
台灣已經是高齡社會,長期照護的議題也逐漸浮上檯面。當家中長輩確診罹癌,家人既擔心老人家會因為癌症惡化帶來病痛,又怕太激烈治療會受苦,要用什麼心態面對?需不需要積極治療?常在一開始帶給家屬很深的困惑。 蔡阿嬤發現肺癌已經是第4期,服用標靶藥物治療後,雖轉移到腦部的癌細胞獲得控制,但肺部仍有殘留腫瘤。根據發表於《歐洲放射腫瘤醫學會期刊(Radiotherapy & Oncology)》的研究,如果繼續用標靶藥物,預期最後難免會發生抗藥性,終將歸於不治。經過治療團隊審慎討論,針對蔡阿嬤的身體功能、會影響治療的合併症、營養狀態等方面重新思考,發現採取放射治療的效果會優於手術治療,可避免長時間的麻醉手術對高齡者的心肺功能造成負擔,建議阿嬤用放射線治療至今,蔡阿嬤已超過5年存活期。(推薦閱讀:親友罹癌後情緒陷入憂鬱,我該如何幫助?) 癌症細胞從一顆細胞發展到許多許多癌細胞,常常需要數十年,老人癌症的腫瘤生物學和一般人不同,癌症種類和預後與青壯年也有差異,因此在治療上應有不同的考慮和做法。加上臨床試驗中,老年人所佔比例經常很低,不具代表性,所以現有以實證醫學為基礎的治療指引,無法全盤用於老年癌症病人的治療。 不過,這不代表老年癌症病人就不能接受手術、化療、放射治療等積極治療。研究顯示,年長的病人如果身體狀況良好,在適切支持性治療之下,不但能夠接受積極治療,也能達到改善生活品質、控制疾病與提升存活率的目標。但如果病人身體狀況比較差,毒性太大的治療反而有害,因此,年長者的癌症治療,事前的評估非常重要。 (示意圖。圖片來源:shutterstock) 在羅東博愛醫院腫瘤學術團隊努力下,我們針對老人癌症治療進行台灣本土的研究與調查,考慮年齡與其他因子,共同制定最佳且合宜的癌症治療方式。研究中,以不同癌症的老人為樣本,合併評估病人的一般身體功能、可能會影響治療的合併症、營養狀態與老年病症等,用以探討老年癌症病人的預期壽命及發生併發症的風險。 例如,對於有營養不良或日常生活功能減退的癌症病人,有時必須減低或調整治療的強度。因此若能於治療前完整進行功能性的評估,可以提供腫瘤團隊在治療老年癌症病人時,有較好的指引與預估。 就像林阿公確診頭頸癌時已超過90歲,頭頸癌的標準做法是先開刀,再根據癌症分期給予輔助電療(放射線治療)與化療。不過,經過腫瘤團隊合併評估阿公的身體功能、可能會影響治療的合併症、營養狀態與老年病症等狀況註,直接建議阿公和家屬選擇放射線治療,阿公從2016年治療至今,都沒有復發。 本院的研究發現,老年病人(尤其是年紀超過80 歲)在接受功能性評估後,確實接受臨床試驗中的積極治療較為辛苦,但調整後的治療方式會達到一定的效果且不影響存活率。 同時也發現,完全不治療的老年病人預後會有最差的表現。因此,家中若有長輩罹癌,諮詢專業老人癌症醫療團隊進行治療前的整合性評估非常重要,將有利於為家中長輩做出最適切的治療決定。博愛醫院有團隊多篇老人癌症醫學研究文章發表於國際期刊,包含《美國醫學會雜誌》JAMA系列期刊,癌症、以及癌症醫學等高影響力國際論文。(推薦閱讀:晴天霹靂後,癌友和家屬該知道的事) (示意圖。圖片來源:shutterstock) 長輩罹癌,該用什麼心態面對? 當銀髮長者被宣判得癌症時,治療方式的選擇總讓子女與病人感到兩難,建議可以從以下4個面向進行考慮: 高齡長者的健康與衰弱狀態 標準積極治療本身的風險 病人本身的意願 長者罹癌後的後續照顧問題 如果治療順利,撐過一段艱苦的治療時間之後,就有機會回復到跟正常人一樣的生活,並且定期追蹤即可。 現今醫療的進步,癌症已漸漸從令人聞之色變的絕症轉變成慢性病。就算沒有開刀,緩和性的電療、化療及標靶等輔助治療方式都可以改善存活率,我認為,與癌症和平共處是很重要的,長期追蹤時,除了需要注意病人的症狀,若需要緩和醫療的介入,也必須提早考量。(推薦閱讀:走過2次死亡幽谷、陪母親抗癌 她更懂得耕耘生命的深度) 最後一點、也是最重要的一點:盡可能給予病人心理上的支持,一般人被宣布得到癌症時,直覺認知就是快要死了,此時家人多給予陪伴及心理上的支持,或尋求醫師的協助都是不錯的方式,若有出現憂鬱或焦慮的情形,也不要害怕用藥物控制,保持愉悅的心情與良好的營養,是高齡長者長壽的不二法寶。 註|參考著作:1. Qin, L.; Chen, T.-M.; Kao, Y.-W.; Lin, K.-C.; Yuan, K.S.-P.; Wu, A.T.H.; Shia, B.-C.; Wu, S.-Y. Predicting 90-Day Mortality in Locoregionally Advanced Head and Neck Squamous Cell Carcinoma after Curative Surgery. Cancers (Basel) 2018. 2. Shia, B.C.; Qin, L.; Lin, K.C.; Fang, C.Y.; Tsai, L.L.; Kao, Y.W.; Wu, S.Y. Outcomes for Elderly Patients Aged 70 to 80 Years or Older with Locally Advanced Oral Cavity Squamous Cell Carcinoma: A Propensity Score-Matched, Nationwide, Oldest Old Patient-Based Cohort Study. Cancers (Basel) 2020, 12, doi:10.3390/cancers12020258. 3. Lin, K.C.; Chen, T.M.; Yuan, K.S.; Wu, A.T.H.; Wu, S.Y. Assessment of Predictive Scoring System for 90-Day Mortality Among Patients With Locally Advanced Head and Neck Squamous Cell Carcinoma Who Have Completed Concurrent Chemoradiotherapy. JAMA Netw Open 2020, 3, e1920671, doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.20671. (本文作者為羅東博愛醫院腫瘤醫學中心主任吳思遠) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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