台北慈濟醫院

位在新北市新店區的台北慈濟醫院,內科系、外科系及專科等中西醫科別完備,還有針對不同病症開設的醫療中心與跨科別特殊照護聯合門診,具尖端醫療器材與高水準醫療技術,是醫療人文與專業技術兼具的準醫學中心。
情緒紓解
諮商師化慘綠青春變成人生養分 體悟「學業只是人生一部分」
最近出現一則「家屬控告學校老師霸凌小孩事件」,提到孩子常因為考不好,功課寫到2、3點才可以睡覺,身心受創而崩潰。這件事情讓我想起自己青春期的狀況,跟這孩子一樣覺得自卑,短短3年來的光陰歲月中,只有無止盡的挫敗。 我小學生活非常愜意,每天放學寫完功課後,就和鄰居孩子到處玩耍,當時功課無需太認真準備,即可保持前5名左右。直到6年級時,母親發現她無法教我英文,才送我到英文的安親班。記得小學畢業時,我已經可以辨識、讀寫26個英文字母,很自豪自己居然有個英文名字。之後母親聽說跨區有一間明星國中,表姊在那個國中表現優異。因此母親特別拜託阿姨協助寄戶口,讓我可以順利就讀明星中學。(推薦閱讀:「正在被霸凌?」教室內不能說的祕密) 在開學前的暑假某一天,我到學校接受一系列測試,了解每個孩子的資質狀態,進行能力分班。可能當年資質不錯,被分派到所謂的A段班,班上還號稱是所謂的A+班。母親為此欣喜若狂,殊不知這是我人生最黑暗的開始。 天外有天 A段班學生否定自我好痛苦 接下來,每天早上必須6點起床,趕早上6點半的火車,如果沒搭上就會遲到,必須在校門口受罰。每天早上母親也必須跟我一樣早起、催促我到校。可是20多年前台鐵跟現在差異很大,沒有空調只有電扇,車門常常無法關閉,僅用鐵鍊掛起來。每天要搭車的人很多,有幾次我必須懸在門邊,可能差一歩就掉落車軌上。 進到所謂的A+班之後,我才意識自己只是井底之蛙。每當次段考後,在整年級1000多人之中,班上有些同學可以進入全校前10名,上台接受歡呼與表揚。當我自己還在開心有英文名字、能背誦26英文字母、學會使用英文字典時,我的同學已經可用英文對話,還記住了上千個單字。 (圖片來源:Shutterstock) 剛開始,我相信努力可以成功,但之後發現並不容易。母親安排家教一對一教導,但英文仍對我是大挫敗。自己的程度永遠追不上班上的資優生,似乎再怎麼努力,作業都寫不完,也總是班上末3名,甚至常常被要求跪在講台訂正,或因作業沒交要罰青蛙跳。 沒有老師問我沒有為何不寫作業。其實我不是不想寫,而是不會寫,父母親也不知該怎麼協助,只好幫我找更多家教和補習班。井底之蛙看到遼闊的大海,感覺到自己的限制,也體悟到這些鯉魚王的厲害,而自己永遠不可能變成鯉魚。 在這班上,分數是公開事實。大小考試後,各科老師會在台上公開唱名跟分數,每位同學依名字上台,分數低於標準者就要被處罰,這個處罰可能是跪在講台上聽課,或者被打手心。而我就常常是被處罰的人,所以每到考試就讓我厭煩,我討厭自己被打,更討厭被大家眼睜睜看著被打的我。(推薦閱讀:孩子考壞了,爸媽該做什麼?) 有一次數學考試,意外下我得到高分,當時我無需被打,但是我看到同學和老師充滿不信任的眼神,這個眼神我記在心裡很久很久。 國中這三年,分班從A+到A-最後到B。直到國三B班中,我才有朋友,才開始覺得被班級所接納,但依舊討厭上英文課。 看清自己找到長處與劣勢 化逆境為祝福 看似失敗的國中三年,卻在畢業後開啟美好學習之旅。我進入高職、專科,再考進大學、研究所,經過一段努力嘗試找到適合自己讀書的方式,這才體驗到認真學習的樂趣。 無法進入神聖頒獎台殿堂、進不到高中前三志願、當不成美麗的鯉魚王又如何?我只需要成為我自己要變成的狀態就好,我知道/認識到自己優勢與缺點在哪裡,知道我的興趣是什麼、發揮我的長處即可。 (圖片來源:Shutterstock) 孩子,我想告訴你,人生漫長。也許你覺得生活充滿痛苦、失敗,感覺人生失去任何希望。但請你不要放棄求助,勇敢尋求協助。學業只是人生中一部份,而且不是大部分。 曾經有位國中生問我「讀書可以幹嘛?」我想了一下,「讀書只是一條人生捷徑,是種探索、認識自己的過程。當然不讀書也可以知道自己、探索自己、成就自己,但路途上需要更多時間、更多經歷去找尋,也許會繞很多路才找到,當找到時可能為時已晚而可惜。」 現在,我很慶幸我有那國中三年記憶,對目前我而言不在是灰色,已經轉化成銀色,在職業生涯中是不可獲缺的一部分。 (本文作者為台北慈濟醫院身心醫學科臨床心理師許雅惠) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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家庭關係
面對孩子與性的距離 專業心理師3大提醒
青少年由於被同儕指控性騷擾來門診,學校為此開起校園性評委員會,這個性騷擾事件就在學校廣為流傳。該名青少年來診間時顯得害羞、膽怯,不知道事件會這麼嚴重。長期因為家裡房間數不夠,因此從小與父、母、姊、住同一間房,直到2年前個案才和姊姊(目前高一)搬到另一間房間、採上下鋪方式睡覺(個案睡下鋪),長期下來,個案缺乏獨自空間與自己的隱私。(推薦閱讀:青少年身心健康與親子關係大調查) 提醒一:青少年,需要自己的祕密花園 台灣住家多屬於高密度住宅,常可看到三代同堂的居住模式,但又礙於家裡房間數不足。家庭空間無法讓青少年有獨立房間時,並不贊成讓父母親分房居住,這樣反而易衍生出其他問題。建議在現有空間做些改變,先讓姊弟倆不採上下鋪方式睡覺,可將兩人床鋪分離及區隔,在有限範圍內加簾櫃以增加私人空間,並且建立空間使用規則默契,讓彼此都保有自己的舒適圈。 提醒二:青少年性好奇,是正常的 當你發現孩子對異性好奇時,首先你應該開心的是他「長大了」。對性好奇、看A片等行為無需斥責,此乃正常反應,但過與不及都不好。為了避免尷尬,青少年可讓父親來談,青少女可由母親來談,只是父母親有準備好要跟孩子談了嗎?又該談些什麼? 在青少年階段,主要在於當他有需要時給予適時引導,所以管教是一種提供家庭標準和期望的提醒。不論事情對錯,父母先採取一種非批判性的態度,儘量不要一開口就說「你做……,我覺得生氣(丟臉)!」這樣可能得到反效果,孩子會因為擔心被責罵而拒絕表達、陳述事件發生經過,演變成父母無法即時知道孩子的需要及困難,而無法立即幫忙。 (圖片來源:shutterstock) 與青少年溝通時,父母可站在青少年角度做情感支持,但在協助分析事情或尋求解決問題方案的過程中,只做事件優缺點分析,而不做好或壞的判斷,引導孩子思考事情後果。不用「你」開頭句,避免增加孩子防衛心,可利用「我訊息」作為表達方式。 例如:「媽媽知道要講出某些事會有點害羞與尷尬(情感支持),但(媽媽)我有點擔心你,想知道你發生什麼事情?」引導孩子說出來後,才能進一步知道他的心理需求,以及其他困擾在哪裡。(推薦閱讀:小孩生小孩!父母該如何和孩子談「性」說愛) 父母與孩子關係不會是朋友,更需承擔更多教育的責任。因此,當你發現孩子常在夜深人靜時使用網路看影片,可和孩子討論電腦、手機的使用限制與規則。最後也需讓青少年知道違反規定的後果為何,要他理解自己必須承擔違反的後果。 提醒三:兩性溝通也是一種性教育 在兒童3歲時開始出現「性別區隔」,會選擇與同性別的同儕玩在一起。學齡期兒童「性別區隔」狀況仍很明顯,因此常看到男女同坐時,桌子要畫線切清壁壘,彼此之間井水不犯河水。11~13歲的孩子會和親密同性別的朋友們組成小團體,然後這些不同的小團體和小團體互動中會由嘲笑、互不兩立狀況,慢慢演變成跨性別的互相合作關係,逐漸出現一男一女的團體。青少年時期,異性之間親密度大幅增加,因此常看到國/高中生會開始有男女朋友約會互動的情形。 (圖片來源:shutterstock) 兩性溝通是青少年階段的一項重要教育,但在目前社會中很少被教導,很多家長、老師會禁止孩子「談戀愛」,甚至只要男女同學互動、交談都被嚴格禁止,或是處罰。其實,愛情來了很難拒絕或禁止。當我們禁止孩子談戀愛時,反而讓孩子學會偷偷地交往,變成冒險或不被期待,後果發生時往往於事無補。 在社會新聞中,我們也常看到青少年、青少女因戀愛偷嚐禁果,直到懷孕8~9個月時才被家長知道,家人想提供協助常為時已晚。 有一位17歲青少女的母親來診間憂心問道:「我發現女兒交男朋友了,怎麼辦?」我稍微安撫母親情緒後,鼓勵案母試著與孩子開啟對話,當事情發生時,我們只能接受它的出現。用「我訊息」作為表達方式,例如:「媽媽知道要講出某些事會有點不好意思(情感支持),但媽媽發現你跟某位同學互動很密切,想知道你跟那位男同學的狀況。」開啟良好的親子溝通,可讓兩性間互動變成公開的朋友關係,父母可減低孩子太過密切的親密關係發生機會,讓談戀愛也可以是一種生命經驗。 在兩性互動關係中,引導青少年學會理解自己及他人內在想法,清楚並尊重自己及他人界線,發展出批判思考進而能辨識恐怖情人、情緒勒索的感情,釐清事件的後果,然後權衡自己能力在哪,並且勇敢對自己做負責任的決定。 兩性關係中,最重需要的是與別人有效溝通自己的想法與需要,當有與自己期待落差時,學會如何去協商、拒絕,藉此學會健康的戀愛方式,因此在這過程中,父母親或老師的引導扮演很重要角色。(推薦閱讀:你是超完美父母嗎?) 教養過程不在一時,而是長期累月演變而來。每個人在成長過程中,都會犯錯、遇到挫折,但這些是長大過程中的營養補充品,協助孩子勇於面對困難及承擔犯錯該負起的責任,長大才能化為孩子內在力量。 (圖片來源:shutterstock) 所以我常告訴家長:「好險他現在做錯事有你陪伴,你可以帶著他學會面對挫折與挑戰!」如果能有這樣的心態,在教養孩子的過程,我們比較容易由決定者成為引導者,等到孩子長大後,可以學會不逃避且對自己的行為負責! (本文作者為台北慈濟醫院身心醫學科臨床心理師許雅惠) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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家庭關係
被孩子問起性知識怎麼辦?專家提點這樣教
一位國中生由媽媽陪同進入診間,媽媽顯得憂心忡忡,青少年卻看不出有任何異狀。進入診間後,媽媽主動表達孩子的困擾,原來個案用手機傳與性有關的詞彙、圖案給小學同班女同學,該名女同學家屬憤而直接報案,告個案性騷擾,直到有一天婦幼隊警察帶個案前往做筆錄,母親才知道孩子闖了大禍。 為此母親這幾個月都在學校、家裡、工作、警局間奔波,帶著個案向這些女同學及家屬道歉。了解媽媽困擾後,我請媽媽出去稍等,讓我可以和青少年好好談一下。(推薦閱讀:青春期莫名脫序行為 先了解他們想什麼) (圖片來源:shutterstock) 男孩害羞表示很喜歡該名女同學,在班上LINE群組也常見同學在傳一些性字眼、圖案,自己覺得很幽默。因為喜歡對方而傳給她看,以為對方也會覺得好笑,殊不知引起軒然大波。現在手機被沒收,在班上大家看到他就閃遠,儼然是班上邊緣人。 正常的發展過程,別驚訝! 人的性別意識與性心理發展,2~6歲是啟蒙階段。2歲多的孩子會有意識地觸碰性器官來追求觸覺刺激。因此我們常看到這個階段的孩子,會在換尿布時候摸自己的生殖器而哈哈大笑。2~6歲的孩子已經有「性別刻版印象」認識,可以藉由外觀衣著、髮型等來辨識男、女不同。 3歲開始能判斷誰是男的,誰是女的,甚至會在大人如廁偷看,或親子共浴時提出「你有……,我為什麼沒有?」、「你屁屁長頭髮」、「媽媽有大奶奶」之類的問題。遇到這樣狀況避免苛責,但家長要提醒自己,要開始建立男女隱私觀念。 學齡前期性觀念 親子或異性手足也開始要獨立衛浴,藉此教導自我隱私、保護身體、男女有別的重要性,建構身體界線觀念。2歲孩子開始出現明顯「性別刻版印象」情形,常看到2~3歲孩子偏好性別類型玩具(男孩愛玩車車,女孩愛玩洋娃娃)。在兒童3歲時候開始出現「性別區隔」,會選擇與同性別的同儕玩在一起。 (圖片來源:shutterstock) 因此從孩子2~3歲開始,已經可以說明「隱私」的重要。隱私範圍包含生殖器官、胸部等,只要衣服遮起來地方,都不可以讓人觸碰。只有在洗澡時候,協助洗澡的大人才可以觸碰到隱私部位。但只要是在觸碰過程中,自己覺得不舒服的時候,都必須大聲和對方說:「我不喜歡你碰我的『隱私部位』,我覺得不舒服,你必須停下來!」(推薦閱讀:避免小孩生小小孩,爸媽有方法) 有一次我在餵弟弟喝奶,4歲姊姊跑過來看,順手摸一下我的乳房,還很開心地笑及大喊「軟軟的」,弟弟當下也有樣學樣地「戳」起媽媽乳房。當下情境讓我很不舒服,立即溫和、堅定地告訴姊姊:「我不喜歡你碰我的『奶奶』,這是我的隱私。現在我覺得不舒服,當我說不喜歡的時候,你就必須停下來!」「我知道你想要跟我玩,你可以摸我的手或臉,但不能隨意觸碰我的隱私喔!」在生活上我們一方面教導孩子尊重別人的感受(媽媽不舒服、不喜歡),另一方面教導孩子保護身體隱私的重要,更多部分在示範如何「拒絕」他人的不適當對待。 2~3歲的孩子開始喜歡假裝遊戲,在社會戲劇遊戲中可以區分假裝和真實經驗差異,也可以情感整合性功能(控制不愉快經驗),以及增加社交溝通能力。因此在此階段可以善加利用洋娃娃等角色扮演方式,來增加孩子身體覺察及界線建立。 學齡期性教育 7~11歲的孩子在思考上,其邏輯、彈性與組織能力都有大幅進展。大概在7歲時了解到「性別是永恆不變的」;8~9歲之後,已經不用外觀暗示,而清楚知道性徵才是辨識性別方式,對性別知識持續增加,但會變得有彈性,也開始對跨性別的行為和外觀接受度增加。 在資訊發達時代,常看到很多廣告都有「性」暗示意涵,很難禁止、限制這些訊息入侵。家長這時候可以扮演引導者角色,當孩子性提問時,勿大驚、責備,甚至覺得羞恥,在臨床上常看到,很家長會直接忽略,回應孩子「你問那麼多幹嘛!」、「小孩有耳無嘴,不能問!」此舉反而適得其反,從同儕或網路上獲得不正確性知識。(推薦閱讀:孩子談戀愛 爸媽如何不擔心!) 當你聽到孩子性問題時,首先要安頓好自己的情緒,以不評論、不批判方式接納。練習平靜傾聽孩子想法,了解孩子從何管道獲得相關訊息,之後正視/正確回答孩子的提問,避免用隱晦/暗示的字眼回應。當父母親無法回答時,陪伴孩子一起找資料、討論,協助孩子在過程中獲得清楚且正確訊息。 青少年性發展 在兒童晚期或青少年期,開始經驗且感受到性吸引,隱約可以意識到自己的性傾向。青少年時期的孩子進入到「性別強化」階段,開始吸收更多性別相關行為、情感、活動,好讓自己可被異性所接受與喜愛。例如:青少女會對女性事物更加有興趣,模仿認同的偶像、同儕妝扮,放棄男性化的活動;青少年則從電視、同儕、網路等管道,模仿男性裝扮或事物,像是男人抽菸、喝酒、說話口氣/姿勢等。 青少年藉由網路、社會暗示、同儕模仿來獲得性知識 (圖片來源:pixabay) 目前網路訊息充沛、多樣及快速便利,使得青少年更容易接觸到色情資訊。由於缺乏正確兩性互動知識,網路上的色情資訊多樣且快速,變成是青少年建構其性知識與性觀念的重要來源。青少年開始進入自我認同階段,將互相矛盾的自我統整、架構成為完整的自己。根據哈佛大學知名心理學家艾瑞克森教授的說法,青少年會經歷認同危機,在自我追尋中因不能夠或不容易獲得自我肯定而感到內心焦慮的一種狀態,這是一種短暫、矛盾的壓力階段。(推薦閱讀:青少年身心健康與親子關係大調查) 同儕間藉由情緒支持、協助以及認同發展角色楷模等方式,幫助自我去探索各種選項。來診間的個案,現在正處於性好奇、學習,但又苦於性知識都來自於網路、LINE、同學間互相模仿的行為。孩子從同學群組LINE中學習到,傳一些性曖昧字眼想引起女同學注意,藉此學習到而用此來「把妹」,殊不知卻引起妹的反感。 (本文作者為台北慈濟醫院臨床身心醫學科心理師許雅惠) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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口腔癌
「檳友」只要一個動作 罹口腔癌機率大減
輝哥是家中排行最小的孩子,從小備受父母關愛。長大以後兄長陸續離家工作,只剩下年邁的父母獨居。孝順的他不忍高齡雙親無人照料,毅然決然辭去大城市的高薪工作,回到老家開計程車謀生。閒暇之餘則開車載父母遊山玩水,多年下來日子倒也輕鬆自在,一家三口和樂融融。 但最近幾個月,輝哥一直鬱鬱寡歡,口中遲遲無法癒合的潰瘍、伴隨三不五時出現的疼痛成為他的困擾,即使擦了許多藥膏也毫無效果。他相當煩惱,是不是自己擔心多年的夢靨已經悄悄上身?原來,因為工作的關係,輝哥經常感到疲累與精神不濟,在同事的介紹下,他接觸了檳榔這個「提神」物品。「說實話,檳榔的味道並不好,剛開始吃還會覺得頭暈胸悶;但是嚼食後,讓我精神亢抗奮,天冷時還有禦寒功效。最重要的是,嚼了之後工作再久也不覺得累,」他緩緩道來。(推薦閱讀:別成為口腔癌盯上的7種人!) 然而,日子一天天過去,嚼檳榔提神的效果越來越差,於是他逐漸越嚼越多。從偶爾嚼變成常常嚼,甚至隨時隨地都要嚼,一起床不先嚼幾粒檳榔,就會完全沒有精神。短短幾年下來,檳榔已經成為生活中不可或缺的一部分,只要一天沒嚼,輝哥就會出現注意力無法集中、焦慮、沮喪、心神不寧等戒斷症狀。 想了幾天,輝哥終於鼓起勇氣來醫院求診。我詢問過病況後仔細為他檢查口腔,果不期然在左側上下臼齒的後方看到一整片潰瘍區域,以經驗判斷並透過病理切片檢查,最終證實為「初期臼齒後口腔癌」,並建議手術切除。 「接受手術會不會跟其他『檳友』一樣臉上有疤?還會口齒不清楚、無法吃東西?」害怕的他並未即時接受手術,直到口腔潰瘍範圍越來越大,疼痛更加劇烈時,他才知道必須聽話好好接受治療。所幸腫瘤雖然變大了,但癌細胞並未轉移,手術執行過程相當順利,輝哥臉上不但沒有疤痕,發音與吞嚥功能也沒有受到影響。(推薦閱讀:檳榔園轉種油茶樹,救口腔癌) 戒除檳榔,省錢又健康 研究指出:嚼食檳榔的人得到口腔癌的風險雖然提高28倍,但是如果完全戒除這個習慣,數年後的罹癌的風險就會降到與一般人無異。毅力不夠的人,若能把每日嚼食的數量減半,未來罹患口腔癌風險的機率也會顯著降低。要是能同時戒除菸、酒等不良習慣,就更能大幅減少癌症可能性。 (圖片來源:作者提供) 了解戒除檳榔的好處後,輝哥當下決心戒除檳榔,口腔癌追蹤多年也未復發。回診時,輝哥高興地告訴我:「以前一天花幾百元買檳榔,不但牙齒磨損還得到癌症。戒除以後,把省下來的錢拿來買青菜水果,不僅存下許多錢,還活得更健康。」現在看到有人吃檳榔,輝哥不但以自身經驗勸他戒除,還投入志工幫忙口腔篩檢活動,把醫療團隊給他的新生命化作大愛傳承下去。 (本文作者為台北慈濟醫院耳鼻喉科蘇旺裕醫師) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他疾病
輪班、長時間工作非過勞死主因 一張表揪出致病「大魔王」
工作是許多現代人的生活主軸,不少特有的工作型態和內容,容易影響身心健康,因此「過勞」這個詞常出現在新聞媒體的報導中,也是工作者關注的焦點。 事實上,「過勞死」、「過勞病」不是法令或醫學的專有名詞,也缺乏明確定義。在職業醫學上稱之為「職業促發腦血管及心臟疾病」,其標的疾病是腦血管疾病及心臟病,而非「爆肝」;工作的異常負荷也非主要致病因子,而是扮演「促發者」的角色。 本文除了解說相關名詞,以及目前雇主依職業安全衛生法規定,為員工辦理「異常工作負荷促發疾病預防」的相關活動內容之外,最重要的是,如何讓人免於「過勞死」和「過勞病」的威脅。 (推薦閱讀:別再說「愛拼才會贏」! 五大族群,小心被過勞壓垮) 異常工作負荷對身心健康的負面影響,像是睡眠障礙、慢性疲倦、大腸急躁症等,不過目前關注的重點為潛在會致命或導致重大傷殘的腦血管及心臟疾病。腦血管疾病如腦出血、腦梗塞、蜘蛛膜下腔出血及高血壓性腦病變等;心臟病則包括心肌梗塞、急性心臟衰竭及主動脈剝離等。 傳統的腦血管及心臟疾病的致病危險因子,以冠狀動脈疾病為主(見表1),主要會牽涉到動脈血管的慢性發炎、斑塊形成、血管狹窄乃至於阻塞,這是緩慢進行的過程,不會突然發生,也跟「異常工作負荷」沒有明顯關聯。 (表1 :冠狀動脈疾病(CAD)危險因子,圖片來源:翻譯及整理自美國心臟學會(American Heart Association, AHA)網頁) 腦血管及心臟疾病的促發因子 「異常工作負荷」扮演的角色是促發因子(trigger),英文是扳機的意思。如同製造一把槍和子彈,並把它們裝配好,是需要時間的過程(危險因子導致血管硬化阻塞的過程),而促發因子就像最後扣扳機的動作,如果沒有裝配好上膛的槍,扣扳機這個動作是沒有意義的;反之,當我們看到扣扳機的一剎那,子彈隨即射出擊中標靶,而認為兩者間為明確且唯一的因果關係,有時反而會忽略前端的致病過程。 比如說,媒體時常報導,有人在長時間工作後突發心肌梗塞猝死,但是報導通常忽略了他們過去有高血壓或糖尿病控制不良,甚至吸菸等危害健康的習慣。 (推薦閱讀:血壓忽高忽低,會不會中風、心肌梗塞?) 我將目前已知的急性心血管事件(Acute Cardiovascular Events)促發因子整理成表2,與表1中的危險因子相當不同,因為兩者的機轉不一樣。 (表2:急性心血管事件(Acute Cardiovascular Events)的促發因子,圖片來源:翻譯及整理自Murray A. Mittleman; Elizabeth Mostofsky. Physical, Psychological and Chemical Triggers of Acute Cardiovascular Events. Circulation. 2011; 124:346-354.) 促發因子通常牽涉一時的交感神經系統興奮,使血壓突然升高,心率突然加快或波動(有時會使原本血壓很高的人血管爆裂,造成腦出血或主動脈剝離),或是急性發炎及氧化壓力,使血小板活性或血液黏滯性增加,容易形成血栓,而成為壓垮駱駝的最後一根稻草。 其中,吸菸同時為危險因子與促發因子,屬於絕對要優先戒除的不良習慣。 而運動在致病機轉中是保護因子,可以減少腦血管及心臟疾病的發生,但運動引起的一時性心率及血壓變動,卻可能成為促發因子,像是有人在馬拉松等劇烈運動中猝死。因此,原本沒有運動習慣的三高族群,若要開始運動,最好先諮詢醫師,控制好血壓、血脂等其它風險因子,並從最低強度開始、循序漸進地運動,較為安全。 (推薦閱讀:流汗教我的事) 異常工作負荷的定義,以及如何保障工作者 越來越多實證研究顯示,異常工作負荷會促發腦血管及心臟疾病,加上國家保護勞工健康的政策走向,民國102年修正職業安全衛生法時,即於本法第六條及施行細則(103年6月修正)第十條中,明定雇主必須就預防輪班、夜間工作、長時間工作等異常工作負荷促發疾病妥為規劃。 勞動部職業安全衛生署在103年9月頒布「異常工作負荷促發疾病預防指引」,做為事業單位執行的依據。其中,異常工作負荷包括輪班工作、夜間工作、長時間工作與其他異常工作負荷,不規則的工作、經常出差的工作、工作環境(異常溫度環境、噪音、時差)及伴隨精神緊張之日常工作負荷與工作相關事件。 透過表3簡介實際執行指引中的個人風險評估方法與介入模式。 (表3: 異常工作負荷預防的風險評估方法,圖片來源:台北慈濟醫院職業醫學科賴育民主任) 如何評估腦血管及心臟疾病風險,以及工作負荷 如同前面所述,異常工作負荷是促發因子,最重要的是原有的疾病及宿因。個人因子帶來的風險,可以用中華民國心臟學會心力評量表(取自佛萊明漢危險預估評估表 Framingham Risk score),估算10年缺血性心臟病風險(10年內的發生機會),這是由大數據觀察迴歸導出的公式,代入年齡性別、總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇、收縮血壓、是否糖尿病及是否吸菸等資料,即可算出(法規規定的一般健檢項目即可獲得所需資料)。目前是以<10%為低風險,10%到<20%為中風險,>或=20%為高風險。 而工作負荷的部分,工作時間是最容易客觀量化的風險,可以計算總工時或加班時數(雖然工時的算法也有很多爭議),並估算風險程度。其它各種壓力源因為很難量化,且牽涉到個人主觀感受,所以統一用指引中的個人過勞問卷和工作相關過勞問卷(中文版的「哥本哈根疲勞量表」Copenhagen Burnout Inventory),做為量化工具。 (推薦閱讀:工作倦怠,該休假還是辭職?) 實務上,每位員工都會填寫過勞問卷及取得工作時數,並以二者計算所得風險較高的項目,做為工作負荷的風險值。最後,合併10年缺血性心臟病風險與工作負荷的風險,綜合評估應如何做健康管理,是否應職醫面談、醫療介入與工作調整等(表4、表5、表6)。 註:()代表評分。0為低度風險,1或2為中度風險,3或4為高度風險。 (表4:腦、心血管疾病風險與工作負荷的風險等級,圖片來源:台北慈濟醫院職業醫學科賴育民主任) (表5:職業促發腦心血管疾病風險分級的勞工健康管理措施,圖片來源:台北慈濟醫院職業醫學科賴育民主任) (表6:面談指導結果表格(只列出後半部工作調整建議的部分)) 高風險族群應如何為自己做健康管理? 我們已經知道,異常工作負荷扮演的是扣扳機的促發因子,真正的大魔王是表1所列的致病危險因子。 腦血管及心臟疾病低風險的健康工作者,偶爾「過勞」並不會有立即嚴重的健康問題。這只是針對健康效應而言,我不認為過勞是應該,適性合理的工作強度與工時是基本勞權。 而腦血管及心臟疾病高風險卻不做治療者,就算工作負荷無異常,疾病仍然隨時可能發作,就像一把上膛的槍隨時可能走火。 (推薦閱讀:守護行動力的最佳對策 培養日常好習慣+自我檢測) 因此,如果目的是減少腦血管及心臟疾病發作,首要之務是控制表1中所述的致病危險因子。大部分的危險因子是可以改變的,包括血壓、血脂異常和糖尿病,可以藉由藥物及配合生活型態改變而加以控制,肥胖者可以減重,缺乏運動的人可以開始運動;吸菸百害而無一利,就算無法用意志力戒菸,也可透過戒菸門診使用有效藥物戒菸。 工作調整(表6)是最後手段,只有當危險因子無法改變(如高齡)或是已經發生腦血管及心臟疾病而造成殘障,才會在當事人同意的前提下,進行工作調整的考量與建議。 我們因為工作感到挫折、疲倦,甚至影響健康;但是我們也因為工作而自我實現、有成就感。許多工作是高度專業、難以取代或調整,如果因為生病影響工作能力,不只是個人和家庭的損失,也是社會的損失。 臨場服務的職醫職護,職責就是為同仁提供風險評估和風險管理,使員工能在最低的健康風險下,讓個人才能得到最大發揮。工作者若善用此資源,便能為個人健康與工作帶來莫大助益。 (圖片來源:shutterstock) 相關文獻: 1.勞動部職業安全衛生署:異常工作負荷促發疾病預防指引(第一版)。民國103年9月。 2.勞動部職業安全衛生署:職業促發腦血管及心臟疾病(外傷導致者除外)之認定參考指引。民國107年10月15日第四次修正。 (本文作者為台北慈濟醫院職業醫學科賴育民主任) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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腎臟疾病
腎友真的較容易截肢嗎?
一位長期洗腎的病友,幾年前因為尿毒症引發左下肢血管病變,至潰爛壞死,不得不選擇截肢保命。輾轉來到台北慈濟醫院求診,為他做腎臟病變追蹤時,發現他的右腳呈現潰爛發黑,立即轉介到周邊血管中心做下肢血管超音波檢查,經過治療,暫時穩住潰爛狀況,保住他的右腳。 (推薦閱讀:不讓徐總洗腎憾事重演) 下肢血管病變 透析腎友應注意的嚴重威脅 雖然透析治療(俗稱洗腎)發展至今數十年,已可以成功為末期腎衰竭(ESRD)的病人續命。然而,不管是血液或是腹膜透析,終究無法取代正常的腎臟功能,因此病人血液中的尿毒素,還是比正常人高,而且無法正常代謝鈣、磷、鉀等離子,這種種原因,都讓洗腎病人罹患心血管疾病的風險,比一般人高出許多。 (圖片來源:shutterstock) 長期洗腎的病人常會發現,有許多一起洗腎的病友,不是截了幾根腳趾頭,就是下肢截掉。心裡總會不安的想,「腎友真的比較容易被截肢嗎?」主要是因為腎友長期尿毒素較高、無法正常代謝,若「下肢動脈病變」引起組織缺血、潰瘍,未及時治療,很容易演變成「危急性下肢缺血」,有時造成截肢,甚至危及性命。 根據臨床統計,透析腎友中罹患周邊動脈疾病的比例是25%;在日本,每一百位腎友當中,就有一位會在一年內截肢,可以想見下肢血管病變對透析腎友的嚴重威脅。 (推薦閱讀:糖尿病人如何遠離截肢威脅?) 降低下肢病變風險機率 8大必知要訣 下肢動脈病變在演變成危急性下肢缺血之前,通常沒有特殊症狀,若在缺乏警覺、未定期檢查腳的狀況下,很容易錯過治療的黃金期,而發生為時已晚的憾事。因此,清楚認識「下肢動脈病變」,了解自身風險以及積極關注下肢問題,是避免走向截肢的第一步。以下提供平日自我檢視與足部保養的方法,徹底落實,應可有效降低下肢病變風險,免除截肢恐懼。 每天例行檢查下肢血流狀況,如用手摸腳掌感覺溫度、壓足背看是否有脈搏、用手壓腳掌或腳趾看皮膚變色恢復的狀況、把腳抬高再放下,看腳的顏色變化等。 控制好血磷與血鈣,可降低血管鈣化風險。 進行足量透析,減少尿毒對心血管的傷害。 適量運動,以鍛鍊心血管的彈性。 每天用低能量遠紅外線照射足部,以改善血管內皮功能。 盡量不要赤腳或穿拖鞋,穿著合腳且能保護腳的鞋。 仔細清潔雙腳,並注意足部皮膚的保濕。 若有捲甲或皮膚角質化、長繭的狀況,請皮膚科醫師處理,不要自己處理。 根據筆者與陽明大學研究團隊先前的動物實驗發現,當慢性腎臟不全小鼠血液中的親蛋白尿毒素偏高時,會干擾小鼠內皮前驅細胞功能,進而影響周邊血管再生能力;更令人訝異的是,綜合分析顯示,改善心血管功能的藥物,如血管張力素轉換酶抑制劑ACE-I,或血管張力素受體阻滯劑ARB等,用在末期腎衰竭的病人身上,其療效不如一般人。就筆者剛完成的動物實驗顯示,當慢性腎臟不全小鼠體內親蛋白尿毒素偏高的狀態下,會抑制ARB藥物對周邊血管的新生作用,讓保護心血管的功能大打折扣。 上述研究證實了尿毒症本身即是周邊血管疾病(PAOD)的風險因子,從慢性腎臟病第三期開始,一直到末期腎衰竭,病人都暴露在周邊血管疾病的風險中,即使定期服用心血管疾病的藥物,效果也有限,所以需要進一步積極的控制飲食或服藥,來控制尿毒素的生成;當然已經開始透析治療的病人,規律且足量的透析,以降低血液中尿毒素,也是減少心血管疾病風險的重要關鍵。 (推薦閱讀:周邊動脈血管阻塞手術新解:術中螢光影像導引技術) 洗腎患者若自覺腳不舒服 不可輕忽速就醫 台北慈濟醫院腎臟透析中心自啟業來,積極注意病人的下肢健康,醫師及護理人員為病人做的半年度檢查中,即包括下肢的狀況評估,如果發現足背脈搏微弱、跛行或有傷口、下肢無力等症狀,就會轉介給台北慈濟醫院周邊血管中心進行下肢超音波檢查,以確認是否需要進一步的介入治療。除此之外,透析中心的工作同仁,對病人的回饋也十分有警覺性,若病人抱怨腳不舒服,也會立即轉診。 (圖片來源:pixabay) 在與台北慈濟醫院周邊血管中心保肢團隊充分的合作下,許多病人在惡化為危急性下肢缺血(CLI)之前,就可以獲得適當的治療控制住病情,減少截肢的機率,也發展出「來者不『鋸』」的特色醫療。然而,目前我們仍無即時監控腎友下肢血循的方法,唯有多加警覺,或許能更有效率的展開預防策略,讓更多人能因此受惠。 (推薦閱讀:走進洗腎中心,幫你顧好健康的細節在這裡) (本文作者為台北慈濟醫院腎臟透析中心郭克林主任) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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中醫養生
【8種偏頗體質養生保健之三】陰虛體質易感燥熱 中醫建議吃4類「養陰」食物
體質是指在沒有生病下的體能狀態,例如容易疲勞、比較怕冷或怕熱等,每種體質各有不同特徵。體質好壞可以決定我們會不會生病,以及容易生什麼病。 為了實現「未病先防、既病防變、預後防復」的健康生活,北京中醫藥大學王琦教授研究團隊,歷經30多年的流行病學調查,總結出9種中醫基本體質類型,主要分為平和質,以及8種偏頗質:氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣鬱質與特稟質,並建立分類標準。「8種偏頗體質養生保健」系列文章將分篇一一說明。 --- 一位媽媽帶著大約國中年紀、身形高瘦的女兒進到診間,女兒顯得不太安定,才剛坐下便開始轉動椅子,媽媽在旁述說她的症狀:「不論夏天、冬天,她的身體總是熱烘烘的,而且老是喜歡喝冰水,即便冬天也不例外。最近她一直說眼睛乾、頭暈。」 我邊聽媽媽說,邊幫女兒把脈,脈象浮動、身體燥熱,透過體質評核判定表,判斷是陰虛體質,因此使用降燥熱的藥材平衡體內循環,並提供生活作息建議,經過2周,改善了乾眼、頭暈狀況,持續調養後,身體不再燥熱,脈象漸漸平穩。 陰虛體質常見特徵、症狀 根據北京中醫藥大學教授王琦提出的「中國體質分類」,陰虛體質者個性偏急躁,外向好動且活潑。多數體形偏瘦、手腳常保烘熱、容易口乾舌燥、喜歡冷飲,大便乾燥,面色潮紅、有烘熱感,眼睛乾澀、視物昏花,唇紅微乾,皮膚偏乾、易生皺紋,也有眩暈耳鳴、睡眠差的狀況。 陰虛體質耐冬、不耐夏,大多不耐受暑、熱和燥邪。因為陰不足,導致體內的陽相對較多,因此保養關鍵在於「養陰清熱」。 (圖片來源:台北慈濟醫院提供) 飲食調養 飲食方面要避免烤炸、辛辣等上火的食物,少喝甜品飲料、多喝水,多吃養陰的食物,如梨子、山藥、荸薺、蓮子、百合、木耳、銀耳、枸杞、蜂蜜等。 陰虛體質適合的食物。(圖片來源:台北慈濟醫院提供) 穴道按摩 用手輕輕揉按或洗澡時用熱水沖足踝的太溪穴,都可以達到效果。(圖片來源:台北慈濟醫院提供) 若有睡眠問題,可以針對頭頂的百會穴和四神聰穴、手腕的神門和內關穴、頸項的安眠穴等,用手指輕輕按壓,不需要太大力,或手掌摩擦即可,有助調理睡眠。 (圖片來源:台北慈濟醫院提供) (圖片來源:台北慈濟醫院提供) (圖片來源:台北慈濟醫院提供) 另外,調整生活習慣及運動,也對改善陰虛體質有相當大的幫助。由於陰虛體質者本身已燥熱,不宜再做過於激烈的運動,可選擇輕柔和緩的運動,避免大量流汗。平常保持輕鬆的心情,不過度煩惱、不輕易生氣,培養能釋放壓力的興趣,每天要有規律且充足的睡眠,睡前避免刺激性飲食。 最後還是要提醒,留心身體變化,養成規律生活習慣,依醫師判定的體質適當調理,偏頗體質也可以變健康,維持良好生活品質。 (本文作者為台北慈濟醫院中醫部主治醫師許雅婷) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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中醫養生
【8種偏頗體質養生保健之二】冬天手腳冰冷、容易累 改善「陽虛體質」的4種溫熱食材
(圖片來源:shutterstock) 體質是指在沒有生病下的體能狀態,例如容易疲勞、比較怕冷或怕熱等,每種體質各有不同特徵。體質好壞可以決定我們會不會生病,以及容易生什麼病。 為了實現「未病先防、既病防變、預後防復」的健康生活,北京中醫藥大學王琦教授研究團隊,歷經30多年的流行病學調查,總結出9種中醫基本體質類型,主要分為平和質,以及8種偏頗質:氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣鬱質與特稟質,並建立分類標準。「8種偏頗體質養生保健」系列文章將分篇一一說明。 --- 白白胖胖的芸芸,正值拚大學的高三階段,抱持希望考上好學校的心情,每天努力念書,沉重課業壓力,加上睡眠時間有限,讓她長期精神不濟,且非常怕冷,喝涼飲或吃生冷食物會腹瀉,尤其冬天時手腳都是冰冷的。 因為很擔心身體狀況會影響考試,於是來就診。透過把脈,並運用「中國體質分類」工具,診斷芸芸偏向「陽虛體質」。經過2個月的調理,芸芸精神變好,讀書效果加倍,手腳也不再冰冷。 陽虛體質常見特徵、症狀 陽氣具溫暖肢體和臟腑的作用,「陽虛」表示身體功能減退。常見原因包括:先天不足、後天營養失調,或長期工作辛苦、生活飲食作息不正常、工作輪班日夜顛倒,女性生產次數多或流產次數過多,以及濫用抗生素等。 陽虛體質的人個性沉靜、內向,會出現精神不振、畏寒怕冷、手足不溫等虛寒症狀,外表特徵為形體白胖、肌肉鬆軟、面色柔白、目周晦暗、口唇色淡、毛髮易落、易出汗,以及舌淡胖嫩、邊有齒痕、苔潤、脈象沉遲而弱。體質耐夏不耐寒,因此不耐受風、寒及濕邪,喜歡熱的飲食,且睡眠偏多。 (圖片來源:台北慈濟醫院提供) 陽虛體質的保養關鍵在於平日要養精蓄銳,每天早睡早起,有充足的睡眠,不做無謂的體能消耗。 飲食調養 忌生冷,多吃溫熱食物,生薑、核桃、胡椒、紅棗是非常好的溫熱食材;減少鹽的攝取量,以減輕負擔。 有益陽虛體質者的食物 (圖片來源:台北慈濟醫院提供) 穴道按摩 頭部的百會穴,上肢的合谷穴、曲池穴,下肢的足三里穴,以及腹部的氣海穴、關元穴,背部的命門穴、腎俞穴等,每天按摩5~10分鐘,能幫助身體溫暖,促進血液循環;此外,配合中醫施以穴位針灸,也有助改善陽虛體質。 (圖片來源:康健雜誌) (圖片來源:康健雜誌) (圖片來源:康健雜誌) (命門穴。圖片來源:康健雜誌) (腎俞穴。圖片來源:康健雜誌) 多注意生活起居,並遵循上述飲食建議,配合針對陽虛體質的穴道按摩或針灸,就能逐漸改善身體不健康的表徵。若覺得老是精神不濟,不管如何保暖,手腳仍然冰冷,務必尋求專業醫師診治,不要因為體質關係讓自己感到不適與不便。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 推薦閱讀: 大棗補氣、桂圓肉溫補心脾 有益氣虛體質的7類食物 手腳冰冷可能是「假冷底」 中醫教你4絕招擺脫它 「血瘀質」體質易生理痛 中醫:吃山楂能減緩經痛、疏肝解鬱
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善終
病人自主 發生爭議怎麼辦?
文/台北慈濟醫院放射腫瘤科主治醫師常佑康 《病人自主權利法》上路,這部把如何走向終點權利還給個人的法律,是拒絕醫療權利的一大進步,但是法律不能取代溝通;簽與不簽該怎麼考量、怎麼做?簽了之後還發生爭議該怎麼辦? 《病人自主權利法》以病人為主體,保障病人知情、選擇與決定的權利,搭配「預立醫療照護諮商(advanced care planning)」、「預立醫療決定(advanced decision)」及「醫療委任代理人(health care agent)」等程序保障機制,當有行為能力的民眾,依照法定程序完成註記健保卡之後,一旦民眾因病或意外,符合5種特定臨床條件(末期病人、不可逆昏迷、永久植物人、極重度失智、經公告重症)之一時,經2位相關專科醫師確認診斷,及緩和醫療團隊2次照會,確認病人的「預立醫療決定」及其內容後,即可依照病人本人意願,拒絕心肺復甦術、葉克膜維生系統、輸血、抗生素等有效治療,以及侵入性之鼻胃管、胃造口灌食與點滴注射。 停止前述治療後,病人可以接受緩和醫療照顧、由家屬或看護手工餵食,處理症狀及維持生活品質,有尊嚴地善終。 已無行為能力者 無法預約善終 個人曾在醫院大廳與許多場合宣導《病人自主權利法》,有一些家有植物人或極重度失智患者的民眾,會急切地想要知道本法是否可以適用在他們久病纏身的家人身上?然而《病人自主權利法》的適用對象限制在有行為能力(20歲以上,或未成年而結婚者)的民眾,並不包含目前因病或意外而導致行為能力缺損的病人。 這些行為能力缺損病人的問題,有待將來社會想出解決方案;現在能做的是,鼓勵這些植物人或極重度失智患者的家屬們,可以依照《病人自主權利法》的法定程序,來規劃自己的善終。 病主法講求醫病溝通 醫師能力大考驗 再來要提醒民眾,《病人自主權利法》保障病人知情、選擇與決定的權利,讓病人決定是否告知家屬,但是臨床上屢見不鮮,許多家屬出於善意,為了保護病人不受到壞消息的負面影響,要求醫療團隊隱瞞病情,造成醫療團隊很大的壓力。然而病人們一旦發現醫療團隊或家屬閃爍其詞,顧左右而言他,或是討論病情時故意迴避病人,病人心中的猜測也就八九不離十了。 此時為了避免造成家屬們的壓力,病人多會假裝不知道病情,繼續配合演出,因而錯過情感交流與互動的黃金時間。矛盾的是,詢問家屬,若是將來自己生病,是否希望被告知病情,答案多數是肯定的。因此民眾在考慮簽署預立醫療決定時,務必與家人們先溝通「告知本人病情」這個前提。 (示意圖。圖片來源:shutterstock) 為什麼家屬們會認為壞消息有殺傷力,一定要想辦法隱瞞到底來保護病人呢?一個必須重視的原因是:相當多醫療團隊揭露壞消息(breaking bad news)的溝通能力不足。 有些醫師在查房時揭露壞消息,隨即趕著進開刀房或是門診,徒留下病人、家屬的情緒或許多問號;有些醫師宣布壞消息像是法官,沒有(或是不會)處理病人與家屬的情緒,更沒有留下希望給病人;有些醫師覺得,說服想要隱瞞病情的家屬太花時間或太困難,因此不說也罷,配合家屬演出比較省事。 主任級或主治醫師是年輕醫師進入臨床後的學習對象,但是現在許多主任級或主治醫師(包括我自己),當年完全沒有上過醫病溝通課程;即使是現在,也不是每家醫學院皆有開設與標準病人實戰演練的醫病溝通課程,遑論教學醫院針對進入臨床實習,乃至專科訓練階段的年輕醫師,設計醫病溝通課程。 因此《病人自主權利法》要求要告知病人本人病情,對許多醫療人員的醫病溝通能力,可說是兵臨城下的嚴峻挑戰。 簽了之後 爭議發生怎麼辦? 近年來,病人權益意識逐漸高漲,許多醫療人員發現病人自主權爭議案例越來越多,舉常見者如下: 狀況一:病人有簽署「預立安寧緩和及維生醫療抉擇意願書」(以下簡稱安寧意願書)*,故不願意接受氣管內管置入或心肺復甦術,但醫師判斷非「末期病人」,例如:一般細菌性肺炎病人拒絕插氣管內管。 *依《安寧緩和醫療條例》,此意願書需經2位相關專科醫師診斷為「末期病人」方才生效;「末期病人」指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。多數一般細菌性肺炎患者經使用適當抗生素,輔以插氣管內管、氧氣及抽痰治療,有很大機會治癒出院,故不符合「末期病人」定義。 狀況二:非末期病人或家屬拒絕符合適應症、對其有利的治療(如吞嚥時嗆咳但拒絕插鼻胃管,易導致吸入性肺炎、腎功能不佳但拒絕洗腎)。 狀況三:病人不願意接受心肺復甦術,或簽署了「安寧意願書」,但家屬堅持要插氣管內管治療。此時多數醫療團隊為避免與家屬間產生爭議或醫療糾紛,只好等到病人病程進展昏迷或失去意識時,依照家屬意願插管治療。 狀況四:重症或末期病人意願不明或未簽「安寧意願書」,但家屬間對治療方向意見不一致,導致激烈對立,醫療團隊左右為難。 狀況五:因病人曾簽立「安寧意願書」,醫療團隊對非末期病人治療太保守,導致錯失治療時機。 病人已經自主 為什麼還會有爭議? 首先分析病人與家屬層面的問題。就上述狀況一至狀況三而言,當初病人簽署「安寧意願書」流程過於簡單,未經醫師解說拒絕醫療內涵(在被2位相關專科醫師診斷為「末期病人」時,才可以開始拒絕治療),簽署後經2人見證即可註記健保卡,決策及簽署過程可不須家屬參與,因此很多人誤會,只要簽了「安寧意願書」,不論是否為末期病人,都可以拒絕心肺復甦術或氣管內管插管(狀況一、二)。 由於家屬常常不知道病人為何簽署「安寧意願書」,更沒有機會在病人意識清楚時好好溝通,一旦面臨重要生死抉擇時,情感上無法接受親人即將往生的事實,或是害怕被其他長輩認為沒有盡全力搶救,甚至擔心被認為不孝,導致家屬沉重的決策壓力,因而傾向插管治療(狀況三)。隨著醫療極限到來,家屬終將發現自己做了讓病人痛苦的決定,卻已無可挽回,造成一輩子的遺憾。 另外一方面,由於社會文化禁忌,有時本人未與所有家屬溝通善終意願與價值觀,只有告訴一部分或是最親近的一位家屬,以致家屬間意見分歧,無法達成共識(狀況四)。曾有因中風陷入昏迷狀況一段時間的老先生,家屬因對是否撤除治療意見不一致,在家庭會議時拍桌子吵起來,一方堅持爸爸有交代要好走,另一方發誓從來沒有聽過爸爸這麼說;不只家人情感瀕臨撕裂,夾在中間的醫療團隊更是不知如何是好。 (示意圖。圖片來源:shutterstock) 在法律層面,《病人自主權利法》生效前,法律並未明文保障病人自主權。以《安寧緩和醫療條例》第八條為例,醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬;醫師法(民國107年12月19日修正)第12-1條:醫師診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。可見在《病人自主權利法》之前的法律條文,家屬在知情權的位階等同於病人,這應該是過去家屬主導醫療決策文化妥協下的結果,也造成前文所述的病情告知爭議。 在醫療人員層面,部分醫療團隊對法律認知有進步空間,不清楚病人在被2位相關專科醫師診斷為「末期病人」時,才可以開始拒絕治療,而導致狀況五。 在《病人自主權利法》實施之前即有這些令人困擾的爭議,為免將來民眾與醫療人員誤解病人自主權,個人認為,民眾的宣導、醫療人員的法律與生命倫理再教育刻不容緩,方能落實《病人自主權利法》的立法美意。 醫療人員與病主法  既期待又怕受傷害 在宣導《病人自主權利法》期間,可感受到部分醫療人員對病人自主權明文入法,有戒慎恐懼的反應,也許是因為擔心生命絕對保護原則的鬆動,與強調病人自主權,會使得目前醫療人員動輒得咎的氛圍雪上加霜。 事實上,《病人自主權利法》第十四條:「醫療機構或醫師依本條規定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部,不負刑事與行政責任;因此所生之損害,除有故意或重大過失,且違反病人預立醫療決定者外,不負賠償責任。」因此,醫護人員協助經確認之末期或重症病人善終,乃是落實醫學倫理之行善原則與尊重自主權原則,受法律保障;《病人自主權利法》也減少醫療人員陷入前文所述兩難倫理困境的機會。 另一方面,有些醫師出於個人宗教觀或價值觀,不願意執行撤除維生管路或拔鼻胃管,依據《病人自主權利法》第十四條:「醫療機構或醫師依其專業或意願,無法執行病人預立醫療決定時,得不施行之。」亦即不強迫醫療人員去執行病人預立醫療決定,可轉院或轉由其他團隊或主治醫師執行撤除動作。因此病人自主權受保障同時,醫療團隊仍然擁有法律免責權與良心抗辯權,可以安心地幫助病人善終。 《病人自主權利法》三大挑戰 挑戰一:法律不能取代溝通 首先,預立醫療照護諮商、預立醫療決定與醫療委任代理人等法律設計,絕對不能取代民眾與家屬間,善終意願與價值觀的溝通。 舉例來說,即使醫療委任代理人可以代替本人向醫療團隊表達善終意願,要求撤除治療或鼻胃管餵食,仍須尊重家屬的想法與感受。在試辦預立醫療照護諮商門診時,個人都會提醒諮詢人,務必要和所有家屬溝通善終意願與價值觀,以免醫療委任代理人與家屬產生爭議;尤其一部分諮詢人想指定無親屬關係的朋友或同性伴侶為醫療委任代理人,這部分的溝通更是重要。 相信這也是《病人自主權利法》規定,至少1位二親等內家屬必須與諮詢人一同參加預立醫療照護諮商,與醫療團隊討論治療選項後,才得以簽署預立醫療決定的原因。 (示意圖。圖片來源:shutterstock) 在《病人自主權利法》實施之前,由於本人沒有和家屬事先溝通善終意願與價值觀,通常就是由家屬決定是否繼續治療或插管。家屬乍逢巨變,又面臨生死攸關的決策壓力,心中掙扎可想而知;事後又多發現當初的決定是錯誤的,心中悔恨卻再也無法挽回。因此已有許多人呼籲:「不要把困難的決定留給最愛的家人!」 挑戰二:醫療人員需要再教育 目前仍有許多家屬堅信無知就是福,希望以隱瞞病情保護家人,醫療人員應當學習適當的溝通技巧,同理家屬的善意,想辦法告知本人病情,尤其是揭露壞消息之後,處理病人和家屬的情緒,給予希望。畢竟,先「知情」,才有隨後的「選擇與決定權」。 建議各專科醫學會及醫療機構,應當開辦醫病溝通與生命倫理的再教育課程,討論《病人自主權利法》的精神與實際作法,以因應時代進步所帶來的新挑戰。 將來撤除治療的病人不會只在某一科別,也不可能把所有撤除治療的病人都轉進安寧病房,因此各科別的醫師都應該學習撤除治療之後的緩和醫療照護,讓醫病關係得以延續,病家也不需要重新適應新的環境與醫療團隊。過去,以照顧病人到出院為目標,現在應加入「照顧病人到善終」這個新目標。 挑戰三:政府須積極預防人民受苦 「苦民所苦」的政府須積極宣導本法,鼓勵民眾與家人對話溝通,並以具體政策鼓勵進行預立醫療照護諮商、簽署預立醫療決定、指定醫療委任代理人。 眾所皆知,台灣人口少子化與老化迅速,善終正是長照2.0的最後一哩路,政府應整合長照2.0與預立醫療照護諮商,預防人民、醫療人員與社會受苦。 預立醫療照護諮商等同預防醫學的疫苗:經由相對低成本的對話與諮商,預防人民往生前2個月、甚至2年昂貴的醫療支出與無形的痛苦,使社會資源能更有效地運用,因此,全民健保應至少部分給付預立醫療照護諮商,以幫助普及預立醫療決定的簽署。 結論 每一個人,包含醫療人員,都逃不掉生命法則,醫療人員未來也會成為被照顧的病人,有一天都需要善終。然而,善終不會從天上掉下來,是需要溝通、對話與準備的。 台灣繼《安寧緩和醫療條例》之後,終於等到這部以病人角度出發、亞洲第一部的《病人自主權利法》,真是全民的福氣。從臨床醫師的角度看這部法律,不禁佩服立法者們的苦心孤詣,考慮了許多細節,在不同意見中來回折衝,讓這部法律終於順利立法與實施。將來還需民眾、醫療人員與政府公部門一一克服上述問題與挑戰,讓病人自主權與善終權真正在這片土地落地生根。 致謝:本文承蒙病人自主研究中心楊玉欣執行長審稿,特此致謝。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 推薦閱讀: 不想全身插滿管子賴活著 《病主法》關鍵問答 關於死亡,我們終於有權利自己做決定! 健康的人也要懂!7步驟了解《病主法》「預立醫療決定」
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中醫養生
【8種偏頗體質養生保健之一】大棗補氣、桂圓肉溫補心脾 有益氣虛體質的7大類食物
(圖片來源:shutterstock) 體質是指在沒有生病下的體能狀態,例如容易疲勞、比較怕冷或怕熱等,每種體質各有不同特徵。體質好壞可以決定我們會不會生病,以及容易生什麼病。 為了實現「未病先防、既病防變、預後防復」的健康生活,北京中醫藥大學王琦教授研究團隊,歷經30多年的流行病學調查,總結出9種中醫基本體質類型,主要分為平和質,以及8種偏頗質:氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣鬱質與特稟質,並建立分類標準。「8種偏頗體質養生保健」系列文章將分篇一一說明。 --- 電腦工程師小羅成天盯著電腦,幾乎不運動,才30多歲,頭頂已微禿,長期乾咳,說話有氣無力,媽媽擔心這樣的狀況一直持續,於是帶小羅來看中醫。 透過把脈,並運用「中國體質分類」工具,診斷小羅的體質屬「氣虛質」,給以補氣中藥,並提供飲食、運動及穴道按摩處方。調理1個月後,小羅咳嗽的狀況改善,也變得很有元氣,不再無精打采。 (台北慈濟醫院中醫部主治醫師許雅婷替病患把脈。示意畫面,非文中個案。圖片來源:台北慈濟醫院提供) 氣虛體質常見特徵、症狀 「耗用多,生成少。」表示元氣生成的狀況不及消耗的多,是氣虛體質主要成因,通常這類型體質的人,會有元氣不足、精神萎靡、肢體容易疲乏、氣短、自汗、舌淡紅且舌體胖大、舌邊有齒痕、脈象虛緩、面色偏黃、目光少神、唇色黯淡、毛髮稀疏,以及肌肉鬆軟不健壯、體形偏虛胖等特徵。 此體質的人說話膽怯音低、氣短及不愛說話、性格內向、情緒不穩定、不喜歡冒險;也常頭暈、健忘、便秘但不結硬,或糞便不成形,便後仍覺未盡,小便偏多,不耐受風、寒、暑、濕邪的狀況。若長期不調理將造成氣虛越發嚴重,一直處在精神不濟狀態,不得不慎。 (圖片來源:台北慈濟醫院提供) 飲食調養 要掌握「益氣健脾,培補元氣」的原則,如大棗是補氣上品,山藥有助長壽,雞蛋是全營養食品,胡蘿蔔可以補氣明目,桂圓肉(龍眼)能溫補心脾,四神湯健脾固腎,都是非常適合調理氣虛體質的食物。 有益氣虛體質者的食物 (圖片來源:台北慈濟醫院提供) 穴道按摩 可自我按摩足三里穴、膻中穴、中脘穴、氣海穴及關元穴。 (圖片來源:康健雜誌) (圖片來源:康健雜誌) (關元穴。圖片來源:康健雜誌) 運動 「八段錦」各招式對疏通經脈、暢通氣血循環有相當良好的效果,可以達到修補元氣的功效;練習時,注意呼吸調氣導引肢體動作,每個招式都有對應調理的氣行經脈與歸注臟腑,有整脈拉筋排毒之效。 了解自己的體質,再根據體質類型,選擇如何吃、運動、生活及養生,才能掌握自己的狀況。如果覺得體力越來越差,沒有元氣,務必找專業醫師診斷,讓自己擺脫有氣無力的束縛,做個快樂健康的人。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 推薦閱讀: 西洋梨體型多屬虛胖 中醫:想瘦要戒2種食物 「血瘀質」體質易生理痛 中醫:吃山楂能減緩經痛、疏肝解鬱 想知道體質是虛實或寒熱?可從「它」的軟硬、形狀分辨
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