周恬弘

醫院行政管理工作者,任職於門諾醫院,醫管碩士與健康照護組織博士。關心醫療照護政策、醫療倫理、醫病關係與基督教信仰實踐,期待看到理性、平衡、永續、人本的醫療照護環境。
健保
借鏡法國健保 看台灣社會福利醫療制度的隱憂
最近長榮航空的空服員發起罷工,今年4月法國巴黎則是發生醫院急診室罷工[1],接著在6月有全國公立醫院醫護人員的示威[2],主要的原因是國家健保財務長年虧損,公立醫院預算縮減或關閉,醫療人力流向民營醫院,且人口老化導致急診量大增,醫療暴力日增以及醫病關係緊張,引發急診醫療人員工會與公立醫院醫護人員的不滿,透過罷工或示威爭取權益。 雖然從國內有限的相關報導尚無法看到法國最近醫療的事件全貌,也無從判斷其為短期或長期、全面或地區性的社會議題,但是也值得與法國醫療健保制度相似度很高的台灣借鏡與反思。(推薦閱讀:【華航罷工落幕】員工永遠是珍貴的資產?從勞資談判中學到的事) 台灣與法國的社會福利醫療 台灣的醫療健保制度在國際上屢受佳評,法國也不遑多讓。2000年法國被世界衛生組織(WHO)評選[3]為世界各國之中,整體醫療照護最好的國家。法國和台灣都有很完善的醫療照護制度與服務提供體系,同樣實施由國家主導的法定全民健保,給予每位民眾和合法居留人士廣泛的就醫保障。 類似台灣的全民健保是由公保、農保與勞保逐步擴展而成,法國法定社會健保的主幹是由3套在不同時期實施的社會保險組成的,納保對象分別為受雇者及家屬、農業工作者、以及非農業部門的自雇者。 在2000年,法國更將未受雇者納入,使得社會健保擴及全民(涵蓋率達99.6%)。雖然不同工作領域的民眾受到各自所屬健保基金的保障,但基金來源基本上都相同,就醫保障和給付條件也都遵循中央政府所訂的規定,實質上可理解為全國採用同一套社會健保制度。 法國的法定健保給付項目與範圍和台灣的全民健保一樣非常廣泛,甚至也涵蓋傳統順勢醫療、復健水療和護理之家照護費用。一般而言,法國病人的自付額是醫療費用的30%,法定健保給付7成,但是對於重大或長期傷病患以及弱勢民眾則全額給付。 此外法國政府也制定相關法規,保障民眾能夠以合理的保費加入民間提供的補充健保,以彌補法定健保未給付的醫療費用,因此絕大多數的法國人都會參加民營的補充健保方案。 我認為台灣與法國在醫療方面最相似的成就,是都有非常方便的就醫管道,醫療服務的提供相當充足,民眾的就醫可近性很高。台法兩國都給予病人高度的就醫選擇權,沒有強制的轉診制度或嚴格的分級醫療,民眾可以自主決定要到哪裡給哪位醫師診療。 (圖片來源:shutterstock) 但是兩國也都透過費用的機制,希望達成某種程度的分級醫療效果,如果未經家庭醫師或診所醫師的轉診,直接給專科醫師診療或到醫院就醫,病人自己必須負擔多一點費用。(推薦閱讀:增加就醫自付額之後,強化「在地醫療」打通分級醫療的任都二脈) 為了節省法定健保的支出,法國在2006年修法實施軟性的「把關醫師」(gate-keeper physician)辦法,參加法定健保的民眾必須選擇並登記一位醫師作為自己家庭醫師,但仍未規範民眾的自行就醫權利。 法國與台灣病人的就醫幾乎都不大需要等候或排隊,不像在歐美許多國家,除了急診之外,就醫大多要事先預約,一、兩個星期後才看得到醫生,非緊急手術或檢查更要排隊等上好一陣子。 這兩個國家之所以能夠達成這麼便利與快速的就醫環境,主要都是透過眾多且多元的各層級醫療照護機構提供充足的醫療服務,而且政策上鼓勵醫療服務的互相競爭。以2015年的資料來看,每萬人的急性病床數分別是34床(台灣)與41床(法國)。 法國和台灣都有普及的基層和專科診所與醫院,醫院也同時提供專科門診服務,四分之三的醫院床數是由非營利醫院所提供,只不過在法國以公立醫院居多,在台灣則以民營的非營利醫院居多。 由於國家健保負擔了高達7~8成的全國醫療支出,台灣和法國的醫療照護都受到政府高度的規範以及嚴密的管控。法國的醫院經營者與健康經濟學者Jean de Kervasdoué[1]就曾指出法國醫院受到48個法規單位的管控,且要不斷應付挑剔的官僚體系。台灣醫院也同樣受到中央和地方醫政、健保、環保、消防、勞動、社福、建管等機關與法規的層層規範。 社會福利醫療容易壓榨提供者,去討好使用者 像法國和台灣這種以有限的支出與資源,保障全民享有高品質與便利醫療的社會福利醫療制度,當然是民眾之福,但是一味偏向民眾的醫療制度也有隱憂。前衛生署長楊志良教授曾表示,全民健保的成功很大程度是建立在對醫療服務提供者偏低的給付上面。若這種情況一直無法改善,遲早會引發醫療人員的抗議或出走,導致醫療體系的不穩或崩壞。法國醫療人員罷工和抗爭可能就是重要的徵兆。 (圖片來源:shutterstock) 社會福利健保共同點是由政府出面統一訂定醫療服務的價格,醫療提供者無法依照自己的技術或品質定價,唯一能掌控的就是設法增加服務量;而同時因為健保大幅消除了民眾就醫的經濟障礙,醫療使用者因為醫療費用的自付額不多,就醫又方便,醫療需求便明顯增加。因此醫療的提供者與使用者共同促成醫療使用率的快速上升,加重醫療人員的工作負擔。(推薦閱讀:當健保向醫生唸緊箍咒) 社會福利醫療制度下,國家的整體醫療預算也都由政府設定與管控,當醫療需求愈來愈多,國家醫療預算跟不上的時候,政府很自然會設法壓低給醫療服務提供者的給付,直接受到衝擊的就是醫療人員的報酬,無法隨工作量的增加而同比例調整。 此外,由於就醫高度方便且沒有設限,民眾愈來愈不會珍惜醫療資源,甚至將醫療福利視為理所當然的權利,並對醫護人員愈來愈不尊重與信任,導致醫療爭議和醫療暴力事件愈來愈頻繁,這些現象和趨勢在法國和台灣都可以看到。 因此,當臨床工作負荷愈重,報酬無法合理改善,專業尊嚴與成就感下降時,醫療人員的不滿與抗爭便是正常的出口,一點都不讓人意外。 今年上半年法國發生的醫療人員罷工和示威事件,台灣更要借鏡,不應只是隔岸觀火,覺得事不關己。從一些重要的客觀指標來看,台灣的醫療經營環境可能比法國更差,醫療人員的工作壓力也比法國更高。 台灣的全國醫療支出約是GDP的6.5%,大概只有法國的11~12%的一半。台灣主要醫療人員的密度也明顯比法國來得少;2017年每萬人的西醫師人數分別為20人(台灣)與34人(法國);每萬人的護理人員數分別為68人(台灣)與105人(法國)。 雖然台灣65歲以上的老年人口比例(14%)低於法國(19%),但是就醫使用率卻比法國高,從平均每人每年的門診次數來看,台灣(16.9次)是法國(6.3次)的將近3倍。由此可見台灣醫療人員的負荷應該要比法國更重,醫療支出和所用的醫療資源卻遠比法國少。 共謀理性、平衡、永續的醫療制度 社會醫療福利與就醫保障固然重要,醫療的品質與永續也一定要兼顧。當台灣人民享有如此便利與低價的醫療福利時,應該更加感恩與珍惜得來不易的醫療資源,以及給予創造這些可貴醫療照護的醫療人員應得的尊重與肯定,讓這些辛苦且敬業的專業臨床人員感到付出是有價值的。 醫療要能夠永續,前提是要合理與平衡,不能只是對醫療使用者好,而長期忽略醫療提供者的權益。殺雞取卵或「又要馬兒好,又要馬兒不吃草」的醫療財務模式,終究會無以為繼。(推薦閱讀:擔心失智症無法自理權益?五大保障方式不可不知!) 期盼政府、社會大眾、醫療提供者與使用者一起努力,居安思危,在健保財務與醫療結構尚未出現嚴重問題時,能持續及理性謀求醫療與健保的改善強化,讓台灣的健保與醫療與時俱進,長期成為國際的標竿與典範。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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藥物知識
我們願意為藥效付多少錢?健保藥價的難題
上個月憂鬱症常用藥「百憂解」的藥廠,考量由於健保署每年調降藥價,加上近年原物料、製藥及運輸成本上漲,經過精算後已經不敷成本,決定4月1日起將停止供貨,並退出台灣市場,引起醫界和社會大眾的注意,以及對於健保藥價持續調降的憂心與討論。 藥價定期檢討調整可能是台灣健保制度最主要的特色之一,優點是替全民健保省下可觀的藥費支出,缺點是對醫療院所的經營與生存造成衝擊與不穩定,以及長遠的用藥品質隱憂。 健保署為何要不斷調降藥價? 藥品是醫療費用支出中相當主要的一環,台灣健保對藥品的給付涵蓋非常廣,可大幅減輕病人的藥費負擔,但也成為健保沉重的財務壓力,全民健保為了管控支出,從一開始便實施藥價定期檢討調整政策。 健保署檢討藥價的做法是針對每一種藥品,調查各醫事服務機構購買的價格,計算實際每一種藥品市售價平均數,若是某種藥品市售價平均值與該藥品健保給付價之間差距超過某種比率(健保署給予大多藥品3~5%的利潤空間),健保署便會調降該藥品的給付價。 全民健保的藥費給付有兩種方式,一種是診所在使用的「簡表」,無論診所醫師開甚麼藥給病人,診所以開藥日數向健保申報固定的藥費。另一種是醫院在使用的藥費支付標準,詳訂每一種藥物的給付價,醫院依照開給病人的藥品和數量向健保申報。 對醫療院所來說,藥價差(醫療院所向藥廠的購價與病人或健保付的藥價之間的價差)歷來都是經營醫療服務的重要利潤來源,尤其全民健保的住院照護給付偏低,而且醫師診察費偏低,藥價差很自然成為醫院或診所彌補健保給付不足的重要財源。 每當健保署執行一波醫院藥品支付標準的調降,醫院為了維持一定程度的藥價差,就要再與藥廠進行議價,請廠商降價。然後健保署也會跟進調查新的藥品市售價,一年後發動另一波藥價調降,如此循環不已,直到藥價低於健保署所設定的基本價,或藥廠認為該藥品在台灣已無預期利潤,決定停售或退出為止。 醫院為節省藥費出力最多,受害也最深 本質來看,藥價調整是健保署利用醫事服務機構的藥品議價能力,去探詢藥廠對每一種藥品價格所設定的底線,管控藥品費用支出,確保國內用藥低價化的策略。其實真正為全民健保撙節藥費支出貢獻最多的,不是健保署,而是醫事服務機構。 每年健保署調降健保藥價,醫院都要再費盡心思和動用許多人力,對降價的藥品重新議價,而且藥廠能夠給的價差空間愈來愈小,直接壓縮到醫院的藥品利潤,增加經營的困難與不確定性。 難怪台灣醫院管理的前輩—長庚醫院管理中心前主任莊逸洲曾無奈地表示:對於全民健保的絕大多數政策,醫院都多少還有方法可以因應,唯有對於藥價調整政策,真是一點辦法也沒有。因為面對藥價調降,醫院不能不跟藥廠議價,可是愈努力議價,結果是讓健保署調降更多藥價,自己的藥品利潤就縮減得更多,醫療院所明明知道這是一種「自殺」行為,可是還是不得不做。 由於規模較小的醫院購買的藥品數量也較少,議價能力有限,因此購藥價格較高。可是健保署訂定藥品支付價時是採單一藥價,並不考慮醫院的規模,小醫院的藥價差一定比大醫院來得少,導致小醫院較難經營,以及醫院往大型化發展的結果。 (推薦閱讀:健保調降藥價、原廠藥退出台灣,我吃的藥會受影響嗎?) (圖片來源:Shutterstock) 「藥價黑洞」的真相 雖然醫療院所辛苦地跟藥廠議價,造就健保署調降藥價的空間,可是醫療院所得到的藥價差,卻被汙名化為「藥價黑洞」。事實上藥價差是健保制度所造成的,而且在健保署的藥價調查之下,各醫療院所的購藥價格與藥價差已經非常透明,無所遁形。 全民健保實施初期,藥廠和醫療院所確實曾透過保密條款、贈藥、折讓等方式,避免真實藥價資訊被健保署知悉,但很快在健保署要求醫療院所必須申報所有的藥品交易資訊並祭出重罰之後,藥品實際售價就已經完全透明,不可能有「藥價黑洞」的存在。 若要完全消除藥價差或所謂的「藥價黑洞」,最徹底的辦法就是所有健保給付的藥品都由健保署直接和藥廠議價,以議價的結果訂定藥品給付價,然後規定藥廠也以此價格供應給所有醫療院所,如此一來便不會有任何藥價差。 這樣做的好處是醫療院所不必再與藥廠議價,可節省許多的作業與所衍生的成本。而且因為醫療院所沒有藥價差與利潤考量,不會篩選藥品,只要健保給付的藥物,任何一家醫院的醫師都可以用。而且或許可以改變有些醫療院所以開藥的價差計算醫師薪資的做法,讓醫師的開藥回歸單純藥效與專業考量。 消除藥價差之後,不會因為院所的規模不同,獲得不同程度的藥價差,對所有的醫療院所來說都是公平的。 不過沒有一件事是十全十美的,由健保署單獨與藥廠議價來訂定藥品給付價的做法,最大的缺點,是健保署議價的效果有限,沒有像目前醫療院所那麼強烈的議價動力,而且大概議價一次定終生,沒有進一步議價的動機與根據,難以探測到藥價的底線。 此外要執行這樣的作業,健保署或食藥署勢必要增加許多相關的人員與成本,而且健保署也必須正視現有醫療照護與藥品作業給付偏低的事實,調整以補足醫療院所合理的給付。 健保署藥價調降忽略「信任」的價值 最讓醫界和社會大眾擔心的是,藥價持續調降,會不會導致療效好的藥品無法在台灣生存,損及醫療品質? 雖然健保、藥政官員與製藥工業代表一再強調,當原廠藥專利期過了之後,取得許可藥證的學名藥(同成分的非原廠藥)一定具備與原廠藥相同療效/品質,即使較貴的原廠藥退出台灣,還是有不少學名藥可以取代,民眾和病人不需擔心。 不過就我所知,臨床醫師普遍對低藥價政策引發的效應感到憂心。最近在一份調查中,97%的受訪醫師和專家認為近年病人用藥品質,因健保砍藥價政策而下降。新光醫院耳鼻喉科徐英碩醫師就表示好幾種臨床上公認的好藥陸續退出台灣,感嘆「手邊治療病人的武器越來越少」。我相信有同樣感覺的醫師不在少數。 理論上來說,即使在專利期內的藥品,在健保署與醫事服務機構的聯手砍價下,也可能低於藥廠所設定的經濟利益條件而主動退出台灣,或不再被醫療院所採購而被動消失。此外,研發新藥的藥廠可能對台灣市場敬而遠之,因為新藥一進入台灣健保,代表該藥品的底價不久後就會被揭露,國際上也會得知,藥廠對該藥品在國際上訂價或議價的空間也會大為縮減。 國內的製藥工業代表也表示,若藥價一直砍,台製學名藥也可能生存不下去,因為原物料價格持續上漲、製藥規範愈來愈嚴格,生產成本逐漸增加,藥價過低到不敷成本時藥廠就不願生產該藥品。 另一個主要的盲點,在於健保藥價政策忽略了醫師與病人對既有藥品的信任感,或是「安慰劑效應」。藥品的療效是其藥物本身的效果加上安慰劑效應,而藥物的安慰劑效應來自服藥的病人對於該藥物的心理作用—相信該藥物有效而產生的療效。 若醫師對某種熟悉藥品的療效較有信心,在給病人開藥和說明時也會比較篤定,病人自然會感受到這份信心,而對藥品產生信任感和有效感。當病人服用該藥物發揮效果,便進一步強化醫師和病人其對該藥物的信心,產生更大程度的安慰劑效應和藥物的整體療效。 然而健保署設定或調整藥品支付標準時,無法將安慰劑效應考量在內,因為安慰劑效應不易明確衡量,程度因人而異,且通常在藥物療效的研究中,都設法排除安慰劑效應,因此不會被考量在藥價中,但其效果確實存在。 (推薦閱讀:珍惜健保資源 共同創造有價值的醫療保障) (圖片來源:Shutterstock) 研擬能讓病人自付安慰劑效應的藥品差額機制 既然藥品的療效包括藥物本身與安慰劑效應,藥價也應該反映這兩種價值,才不致造成扭曲。最理想的狀態是藥物本身的療效由健保支付,安慰劑效應由病人自行負擔。 可是全民健保現行政策不允許藥品自費,只要是健保列在支付標準表上的藥品,一律由健保給付,醫事服務機構不得向健保病人收取另外費用,關閉了病人自付藥品安慰劑效應的空間。 荷蘭在藥價控制方面,有一個相當科學的做法,稱為「藥品給付系統」或「藥價參考系統」。這個機制是將藥效相近,彼此可以互相替代的藥品歸入同一組(註)。如果同一組中有某一種藥品的價格高於該組平均藥價,多出來的藥費就必須由消費者或病人負擔。 如果國內參考這套做法,健保署只要將同藥效的藥品歸類,以其藥效訂該組藥品的健保基本給付價,藥廠可依其成本自訂藥品售價,藥價差額則由病人自己負擔,因為若病人認為某種較貴的藥對自己病情有效,願意自付差額,便能合理反應病人對藥品的信任感或安慰劑效應價值。 事實上在2015年,衛福部曾考慮過類似荷蘭健保藥品訂價機制,試辦「藥品差額負擔」,但隨即遭來許多批評聲浪而停止。其實在病人同意下自付藥品差額,與自付病房費差額(住雙人病房和單人病房)和特殊醫材(人工關節、人工水晶體等)差額的道理相似,既可讓病人有機會選擇使用自己熟悉、適用的藥品,也可維持藥品供應的穩定度與品質,健保藥費支出也不會增加,且健保署不須承擔罪名,達到民眾、病人、醫藥界和政府多贏的局面。 行之多年的「健保藥價調查調整」制度,確實對管控國內健保藥費支出功不可沒,但是也出現不少隱憂與負面影響。或許此時是衛福部或健保署深入檢討健保藥費政策的利弊,提出新策略的好時機,期盼能調整研擬更能讓健保與醫療永續運作發展的完善機制。 註:不過這僅適用於藥效相同並可以歸類的藥品,如果某種藥品無法歸入現有的組別,則不採用這種給付方式。但是這些無法歸類的新藥只有在可以治療目前藥品所無法治療的疾病或症狀時,才會被納入給付。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治療歷程與心得
受僱醫師勞動權益露曙光 顧及病人、醫師與醫院三方需求
  前幾年發生數起醫師過勞生病、甚至猝死的案例,讓各界開始關心醫師長時間工作可能引發的風險。依現行的法律,醫師因工作突生重病導致失能或死亡,無法獲得基本的補償或保障。 為了保障受僱醫師勞動權益,衛生福利部曾公開表示, 2020年1月1日將受僱的住院醫師和主治醫師納入勞基法,並延攬各界專家、團體代表組成「醫師勞動權益保障推動小組」,研議配套措施,務求兼顧醫師勞動及民眾就醫權益 。 歷經多年,在多方共同努力之下,衛福部於2019年3月對外公布, 9月起住院醫師適用勞基法,每週工時80小時、每班工時不超過13小時,最多連續工作28小時。 至於主治醫師的工時規範,衛福部表示,為尊重醫師專業自主,給予醫療所需的彈性,不會有強制性規定,但計畫在醫療法增訂「醫師勞動權益保障專章」,保障主治醫師的勞動權益,將於近期預告條文草案,4月提交審議,希望能在9月1日前完成修法。 我認為,衛福部最新的政策方案是目前最理想可行的模式,維護受僱醫師勞動權益,且考量醫師個別的自主性及臨床醫療的特性,保留主治醫師工時的彈性,讓臨床作業順利運作,病人持續得到妥善照護。 (圖片來源:shutterstock) 為什麼受僱主治醫師難以適用勞基法? 主治醫師工時以外的勞動權益,如職災、退休金等,各界已有共識,應提供與勞基法相當的保障。在政策規畫上需要考量的是,若主治醫師工時套用勞基法,將會衝擊現行的臨床醫療運作,醫師人力出現巨大缺口,導致醫療體系停擺。 勞基法的問題在於要將一套工時制度,套用在各行各業不同的執業情境,立意雖好,但窒礙難行。而醫療是眾多行業中,最常面臨與生命息息相關且不確定的狀況,須立即處理救人的工作,尤其主治醫師要對病人負起全責,工作型態需保有彈性與自主性。 若套用勞基法的工時規範,現行主治(主責)醫師制度就得改為排班方式,住院病人每天由2~3班不同的醫師輪流診療,長時間的手術間可能也要更換醫師,如此一來,醫療結果該由哪一班的醫師負責呢? 絕大多數受僱的主治醫師除了照顧住院病人之外,還有門診,以及教學或研究工作,如果都按勞基法計入一般工時,並設定上限,臨床醫師人數一定得大幅增加。即便台灣可以培養足夠的醫師投入,但依照目前吃緊的健保財務,可能無法支撐增加的高額費用。 此外,基本上,醫師薪資是依診療服務量計算,而每位醫師的生活需求不同,有些希望以較長工時、較多診療,取得較高報酬,有些則以生活品質為重,希望工時有所節制;若主治醫師工時相同,領固定薪資,將抹煞醫師工作的自由與服務動機。 基於上述理由,主治醫師工時不硬性設定上限,而由醫療院所和主治醫師依雙方實際情形來協商,再依衛福部基本規範訂立聘僱契約,是最能兼顧病人、醫師與醫院三方需求的方式,讓醫師勞動權益保障能在彈性的架構中循序漸進,不至於對現有醫療體系與臨床作業造成衝擊。 然而,主治醫師工時不設上限,與現行勞基法的規範有落差,不可能納入勞基法,因此衛福部透過醫療法修法,增訂醫師權益保障專章,是兩全其美的方式。 (圖片來源:shutterstock) 住院醫師工時適用勞基法較具可行性 大多數住院醫師是在醫學中心或大型醫院接受臨床專科訓練,在主治醫師指導下輪班照顧住院病人,輔助及分擔主治醫師的臨床醫療工作,領取固定薪資,工作型態與臨床責任比較單純,與醫院的聘僱關係也比較明確。 衛福部於2017年8月1日發布實施「住院醫師勞動權益保障及工作時間指引」,各醫院已逐步調整住院醫師的工時制度,因此,透過勞基法適度規範住院醫師工時,比較具可行性,各界也有一定的共識。 不過,住院醫師納入勞基法後,醫學中心和大型醫院仍會出現不少住院醫師人力的缺口,部分應該會由臨床專科護理師增補,若還是不足,主治醫師就得自己扛起來,導致有些主治醫師工時可能會拉長,病人也要適應由專科護理師輔助主治醫師的療護模式。 醫院經營成本將顯著增加 不可諱言,近期醫療勞動政策變革,如一例一休、住院醫師納入勞基法,以及主治醫師的勞動權益保障,都會大幅增加醫院的人力與經營成本。除了保障工時,造成醫師、專科護理師人力需求與壓力,退休金提撥、勞保費分攤、加班費、醫療責任保險等勞動福利,也會增加醫院許多支出,由於醫師的報酬普遍較高,相關福利保障成本相當可觀。 在現行的全民健保制度下,醫院經營普遍困難,醫務收支(大多來自健保)結餘比率已經很低,要再承受醫師勞動權益保障所增加的財務負擔,確實是個挑戰。畢竟,醫療體系是個有機體,各個因素環環相扣,改變其中一個因素,必定會牽動其它因素。 保障醫師勞動權益已成為社會共識與趨勢,這是社會進步的現象。既是如此,不應由醫院單獨承擔政策執行的壓力,政府和全民也必須支持醫療體系,給予相對足夠的資源,才能在既有品質水準上,繼續往前進,讓全民受惠。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治療歷程與心得
就醫時最應該問醫師的一個問題 5種狀況適合尋求「第二意見」
朋友的弟弟2年前因為脖子疼痛,到醫院神經外科診療,當時醫師建議2種可能的治療方式:開刀治療,或是做復健看能否改善。他選擇先復健,但經過2年,症狀沒有好轉,後來甚至左頸肩到左手會痠麻。 去年11月中,他至台北某間醫院的神經外科就醫,醫師從診斷MRI(磁振造影)影像發現,頸椎有兩處是歪的,壓迫到左邊的小神經,其中一處較嚴重,且接近大動脈血管,因此建議他進行人工椎間盤置換手術。 病人及家人認為手術是大事,希望能多了解和蒐集資訊後再決定,因此朋友來詢問我是否認識這位醫師,以及其技術與風評,可惜我不認識。 不過,我在幾天前與一位在台北另一家醫院擔任主管的前輩聚會,他提到1個月前,在自己服務的醫院接受頸椎手術,並描述大致經過:他的症狀已持續幾年,但還能正常生活、工作,所以神經外科醫師認為未到非開刀不可的程度,考量手術的潛在風險,採復健保守治療即可;後來因為症狀加劇,影響基本生活功能,才建議他手術治療。 我相當認同這位主治醫師的理念,且前輩術後復原狀況良好,給予其高度肯定。通常,若醫院員工選擇在院內給某位醫師同事治療,表示他確實值得信賴,因此我建議朋友的弟弟,帶著前一家醫院的門診紀錄與MRI影像來給這位神經外科醫師診療,徵詢他的意見與建議,再做最後決定。 尋求第二意見是病人的權益 在就醫與臨床診療的過程中,徵詢第2位醫療專家的意見很正常,甚至是必要的。不過,許多病人不好意思向醫師表達想要尋求第二意見,有些醫師也不習慣建議病人尋求第二意見。 根據國外維基百科[1]提到,6種情形下,病人很可能會有徵詢「第二意見」的需求: 醫師建議要手術時。 醫師診療病人罹患重大疾病(如癌症)時。 病人認為醫師建議的治療方式沒有必要時。 當醫師建議病人接受某種非緊急手術或醫療處置(elective surgery/procedure),保險公司要求必須有第二意見。(全民健保對於人工關節置換術採事前審查,就是一種徵詢第二意見的作法,不過健保署會直接請專家審查,不必由病人自己找第二意見。) 病人認為醫師的診斷可能不正確時。 醫師建議病人徵詢第二意見。 [1] “Second opinion” https://en.wikipedia.org/wiki/Second_opinion (示意圖,非文中個案。圖片來源:shutterstock) 醫療的多樣性凸顯第二意見的重要 醫學不是完美的科學,醫師也不是神,無法短時間內透徹每一種疾病。有時病症相當撲朔迷離,同一種病症在不同病人身上表現不同,或者在不同階段呈現不同面貌,都可能讓不同醫師對同一位病人做出不同診斷。 此外,同一種疾症診斷,經常有不同治療方法,不同專科、背景的醫師可能建議不同的療法。只要醫師有學理根據,建議的診療方式或結果屬於臨床裁量權;而病人擁有治療決定權,了解臨床診療可能有不同觀點的差異,透過徵詢第二、第三個專業意見再做決定,應該是合理的。 從病人的角度來說,徵詢第二意見可能有2個主要目的,一是參考不同的醫療觀點與建議,二是確認醫師診斷與建議的合理性。比如前述實例,徵詢第2位神經外科醫師的意見,是想了解醫師對病情是否有其它見解,如果2位醫師的結論相同,就比較可以確定是真正的病因與必要的治療途徑。 醫療經常沒有絕對理想的臨床處置,每種方式大多各有利弊,得視病情與病人的考量而定,有時徵詢不同專家、醫師對不同療法的分析,有助病人了解各種療法的優缺點,並思考及選擇最符合自己情況和需求的治療方式。 何時需要第二意見? 當然,並非每次就醫都需要第二意見,哪些情況需要尋求或參考第二意見,提供以下5點做為參考: 1.屬於非緊急的症狀 理由很簡單,若是很緊急的症狀,必須立即救治,沒有時間再找第二意見。 2.醫師無法清楚告知診斷結果 國泰健康管理預防醫學部部長陳皇光,在《看病的方法︰醫生從未告訴你的秘密》書中提到, 病人就醫時,最重要的是請問醫師「我今天的診斷是什麼?」如果醫師無法明確告知診斷結果,很可能是尚未掌握病情與原因。 不過,第一次就診,診療不是非常清楚的情況經常發生,醫師通常會先鎖定幾個可能的病因,朝最主要因素嘗試初步療法,再約病人回診看結果是否有改善,並做必要的調整,但應該充分說明,讓病人了解診療過程。 如果醫師對病症真的沒把握,病情持續沒改善,則有必要替病人轉診,徵詢第二意見。若醫師無法告知病人診斷,又不清楚說明後續的診療方向,病人也需考慮尋求另一位醫師的第二意見。 3.病人被診斷罹患重大疾病,但沒有具體依據 許多重大疾病確診都有具體客觀的根據,例如在MRI影像清楚看到的動脈瘤、透過病理組織切片報告確診的癌症,或者藉由血液檢查發現的愛滋病等,這些診斷相當可靠。 也有不少病症的診斷較偏向醫師的主觀認定,如肝硬化、心臟衰竭、慢性肺阻塞等,可藉由另一位專科醫師協助確認。 (示意圖,非文中個案。圖片來源:shutterstock) 4.醫師建議的治療方式具相當程度風險,後續影響很大,且有不可回復性 最典型的例子是手術,雖然大多數手術的併發症已經降到很低,但是每次手術都有麻醉、感染和突發異常狀況的風險存在,最好事前收集資訊與意見,經由另一位外科醫師或相關內科醫師確認,沒有其它更理想的療法,手術確實必要與合理,再予以執行。 醫法雙修的牙醫師鄧政雄,在《做對3件事,不怕醫療糾紛、改善醫病關係》一書提到,外科醫師若建議病人手術,除了說明手術必要性與風險之外,應該鼓勵病人回家仔細考慮,約下次門診再決定。如果病人仍無法決定,醫師可以主動鼓勵其參考第二意見。 我相信,醫師愈是以坦然尊重的態度,在重大醫療決定前給病人慎重評估考量的機會,愈有助醫病互信和預防醫療糾紛。 5.對醫師的診療沒有十足信心時 病人對醫師的信任是臨床醫療的基礎,對診療結果也有實質影響,因此若病人對醫師的診療有疑慮、缺乏信心,其實不須勉強接受,可以尋找另一位醫師的診療。 如何尋求第二意見? 最直接的管道是到門診給第2位醫師診療。 哈佛醫學院教授古柏曼醫師在《第二意見:為自己尋求更好的醫療》書中提到,美國論人計酬制的「健康維護組織」健保公司,為管控成本,嚴格規定病人就醫的場所和管道,大幅限縮病人尋求必要第二意見的機會。 但台灣全民健保與醫療體系充分保障病人就醫權,只要不太浮濫、離譜,健保未干涉或設限病人透過門診尋求第二意見。除了請家庭醫師或熟識的醫界朋友推薦,如果病人或家屬不會不好意思開口,其實可以坦誠、客氣地告訴原本的醫師,想徵詢第二意見,請教他能否介紹另一位專家。 若要確認診斷或手術的必要性,可以根據診斷病名或術式名稱上網搜尋,參考較有公信力、客觀的醫學網站資訊,或在自己信任的醫院官網,查看醫師專長介紹及撰寫的衛教文章,來尋找適合的徵詢對象。 向第2位醫師徵詢意見時,應該清楚告訴醫師,想要徵詢第二意見的理由或考量,事先想好要請教醫師的問題,並攜帶前一次診療資料,包括病歷影印、影像檔案,或過去相關症狀的就醫紀錄給醫師參考,有助醫師了解病情,做出有效的診斷與建議,而非從頭來過。若是經其他醫師或醫界朋友介紹,也要讓醫師知道,代表他的醫療專業受到同儕肯定,大多數醫師都會樂於提供諮詢。 不過,醫療第二意見並非愈多愈好,漫無目標的徵詢意見只是耗費心神和醫療資源,甚至拖延診療時效。曾有一則漫畫嘲諷不適當的第二意見做法:醫師在診間門口掛告示:「如果已經在Google上搜尋過的病人,來此想要徵詢第二意見,請直接上yahoo.com。」 要獲得高品質的第二意見,必須以第一意見為基礎出發,想好自己的問題、擔憂或不確定之處,以及在病症可能造成的各種情況下,自己的考量與對醫療的目標。當病人事前準備愈完整和具體,得到的第二意見會更切合需求,幫助自己做最適切的醫療決定。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他疾病
區域重症病患轉院至都會區大醫院 必須考量3項風險
(示意圖,非文中個案。圖片來源:shutterstock) 最近半個月內,接連有2名在花蓮的醫學中心治療的重症嬰兒,家長辦理自動出院,將病童轉送100多公里外的台大兒童醫院,引起社會關注,並討論此類轉院案件是否恰當?其原因是反應東部醫療能力不足,或是病家(病人及其家屬)對醫療的錯誤認知與期待? 我們先了解一下「轉院」和「轉診」有什麼不同。簡單來說,「轉診」是依照原主治醫師或醫療團隊評估,認為病情已經超越原醫療機構的設備或能力所能處理,由醫療端主動建議與安排轉至其他醫療機構接續診療。 若不是前述情況,雖然醫療端認為有能力處理,但病家因某種考量要求轉到其他醫療機構診療,則屬於「轉院」,通常要由病方辦理「自動出院」(AAD, Against Advise Discharge)手續。最近花蓮的2名重症嬰兒北送都是轉院的情形。 醫療倫理上的兩難 對於類似事件的每一個案,都是醫療倫理上的兩難。就個案層面來看,每個事件的情況都不會完全一樣,非當事者無法完全了解與體會,因此最後應該尊重病家的決定。 如同此事件中,花蓮慈濟醫院所表達:該院新生兒專科有經驗,且是花東新生兒重症合格且唯一的後送醫院,「但以同理心思考,家屬與醫師的考量不同,最後家屬仍堅持轉院的決定,站在醫院端無法評論,予以尊重。」 事實上,這類轉院案件不只在東部,台灣各地幾乎天天發生,但未如近期新聞中的2名個案引起廣泛關注。我相信除了台大醫院與台北榮總2間北部國家級的醫學中心之外,每家醫院、每位醫師都曾遇到有能力處理的病症,但是病家要自行轉院的情況,只是多寡程度不一而已。 擔憂模仿效應 造成各層級醫院失衡 對於病家自行決定轉院,我比較擔憂的是模仿效應,這類特殊案例被媒體披露後,引起更多病家仿效,對區域內醫療機構失去信心,或對大都會區醫學中心寄望更高,紛紛不問原因地捨近求遠,導致都會區醫學中心爆滿、非都會區醫療無法健全發展,以及各層級醫院失衡等負面結果。 本文討論不針對個案、地區或醫院進行評論,而是希望就此議題,廣泛提出相關層面,讓醫界與社會大眾共同參考、思考。 台灣醫療制度對病人的就醫選擇權完全沒有設限,而且台灣地理幅員不大,醫療院所林立,交通便利,民眾就醫的方便性程度可能是「舉世無雙」。 這種制度的好處是提供民眾非常高的醫療可近性,以及能自行轉院,追求心目中更好的醫療機會;不過,壞處是醫療專業意見與價值很可能會被病家忽略,病人面臨的相關風險會被低估。 為什麼病家會有轉院的念頭? 我們或許可以先從病家的角度思考,有哪些原因會讓病家不想留在原醫療機構,而要尋求其他院所的診療?以下列出3種可能性: 1.根深蒂固的觀念 認為區域內醫院資源和能力比不上都會區大醫院,這種醫療城鄉差距或醫院層級的印象其實很普遍,且某種程度來說,確實是存在的。 以下引述新聞報導中的內容: 台北榮總兒童醫學部主任宋文舉認為,台灣醫療最大問題是資源分配不均,資源集中於西半部,東部醫院可以處理一般病症,但遇到嚴重疾病,轉送西部醫院是最好選擇。 林口長庚醫院兒童加護科主任夏紹軒也坦言,即使是醫學中心,各家的人力、強項及設備也都不同,在兒科重症治療方面,擁有兒童醫院的醫學中心就比較強。 即使醫療資源分布的差距或醫院專精能力不一的情況是存在的,什麼條件下適合轉送?要轉送到哪裡?也都是不容易的判斷。 2.在醫療過程或醫病互動中,病方對醫方失去信心 醫病關係的形成非常微妙,幾乎不可能有讓每一位病人都喜歡和信任的「完美醫師」,更別說是醫療團隊。台灣有一句諺語「先生(醫生)緣、主人(病人)福」,道出醫病間也需要靠緣分催化,無法強求。 我一個朋友的太太,在一家區域醫院的腸胃科診斷出不常見的小腸癌,隨即轉給院內技術、經驗都很好的一般外科醫師準備手術,但是在手術前說明時,病家感覺外科醫師不太有耐性回答問題,因而決定將病人轉院到另一家醫學中心治療。 3.病情沒有進展,病家心中焦急,如果有親友提供其它建議,就會產生想要奮力一試的動機。我聽過一位年長病人因肺炎入住加護病房,病情持續惡化,醫師建議插管,家屬很為難,並聽親友介紹某醫學中心某醫師可以採取不插管的治療方式,因而想要轉院。 基於以上原因,病家寄望病人得到更好的醫療是可以理解的,因此讓病家有機會選擇至信任及安心的醫療機構接受診療,也無可厚非。 要考量轉院可能面臨的風險 任何的轉院都有風險,必須多加考量,尤其是重症病人,在長距離轉送過程隱藏許多風險,包括: 1.病人得承擔病情變化的風險 急重症病人本身就很脆弱,病情隨時有可能惡化,轉院過程中,醫療設備與醫護人員不像院內充足完備,風險很高,所以救護車上一定要有隨行護理或救護人員。即使如此,偶爾也會發生病人在轉院或轉診途中生命徵象惡化,必須立刻急救的情況。 2.轉院/轉診途中病人與救護人員的交通風險 去年蘭嶼一位病人透過空勤總隊直升機,緊急轉診到台東就醫,因為天候與夜間視線不佳,直升機不幸墜毀,機上的病人、護理師與駕駛員等均罹難。幾年前,一部救護車從花蓮鳳林鎮將轉診病人載往花蓮慈濟醫院急救,途中被另一輛車攔腰撞上翻覆,病人與駕駛受傷,隨行的護理師不幸過世。 3.接續診療的風險 前面提到小腸癌的病人,轉院到醫學中心後,重新進行各種檢查,確定診斷無誤,安排手術治療時,已經過了好幾個月,在放射治療後因病情急轉直下而過世,家屬認為,若當時留在原醫院接受手術與治療,就不至於拖了好幾個月,對於轉院的決定非常自責。 前國策顧問郝明義先生曾在《那一百零八天》書中,詳細記錄他陪伴受不明病因所苦的太太,輾轉換了3、4家大醫院,並嘗試各種療法的就醫診療經過,其中經歷多次驚心動魄的危急變化,最後確診為「自體免疫失調」,與第一次就醫時醫師推測的主因相同,但是由於當時醫師不夠肯定及敘述方式,使他感到沒有信心,才決定轉院,因此多走了許多冤枉路。 給病家的良心建議 以台灣醫療水準與各區域醫療網的建置,各地區域醫院和醫學中心應該都有能力處理絕大多數的病症,只有極少數罕見疾病或特殊重症,才需要轉診到其他區域醫學中心,由更專精的醫療團隊診療。許多急重症的照顧是以穩定病人狀況為主,讓病人有機會自癒恢復,因此多數情形下,「一動不如一靜」。 如果主治醫師認為,相較於留在原醫院繼續治療,轉診的好處遠大於可能的風險,便會主動給病家建議與安排。相信醫師與醫療機構都會以病人最大的福祉為出發,做臨床診療或轉診的判斷。病人和家屬最好與醫師深入溝通,將心中疑慮、想法告知醫師,聽取醫師建議,思考後再做出決定。 若病家有轉院的想法,最好坦誠告訴原主治醫師,詢問醫師的評估意見,特別是留院治療的利弊,以及轉院的機會與風險,都要一起考量,千萬不要衝動或感情用事。大多數醫師都會願意和病家一起討論,尊重病家決定,以病家的考量做為最後的依歸,但希望病家在決定前,能掌握足夠資訊並理解,才能做出最恰當的決定。 病家在決定轉院前,務必與想轉院的醫院、醫師接洽,詢問醫師的第二意見,事前提供充分的病情或病歷資料讓醫師了解,確定病人轉院後,該醫院醫師和團隊能提供更好且無縫隙的接續診療。通常病家缺乏管道完成這些作業,導致轉院有較多困難與風險,這也是轉診比轉院較理想的理由,因為若有轉診需要,原主治醫師和團隊會主動接洽合適的醫院與醫師,並做好轉診過程的準備及後續醫療的接軌,對病人的風險最低。 前述肺炎的年老病人,家屬本來有意轉院治療,經加護病房醫師詢問,想轉至哪家醫學中心的醫師,病家表示,只是聽親友提到這位醫師,尚未洽詢。後來加護病房醫師主動聯繫該名醫師,告知病家想轉院的心意及病人現況,該醫師了解後,告知病家,兩家醫院的照顧方式是一樣的,所以將病人留在原醫院照顧比較好,於是病家決定安心留院治療。 每個生命都是絕對珍貴與獨特,對於任何能挽救生命與健康的醫療機會,我們都會盡最大的努力去追求,這份希望是必須被保障與尊重的。然而現實的情況,醫療資源配置有限,醫療更是不完美的,任何重大的醫療選擇與決定都涉及取捨的兩難,這時醫病雙方更需要坦誠溝通、彼此合作,理性考量各種利弊,採取利益明顯多於風險的措施,病人才能獲得最大的福祉與保障。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 推薦閱讀: 透視空中轉診 跟死神搶時間 不是變相的紅包!「非值班時間醫師出勤費」應由病人自費的4個原因 健康的人也要懂!7步驟了解《病主法》「預立醫療決定」
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善終
健康的人也要懂!7步驟了解《病主法》「預立醫療決定」
(示意畫面。圖片來源:shutterstock) 《病人自主權利法》(病主法)今年1月6日生效實施,透過法律保障民眾盡早深思與決定:如果有一天自己處於某些無法治癒、嚴重影響生活品質與生命尊嚴的病症時,自己希望採取何種醫療照護措施來維護生命或尊嚴,並依自主選擇的方式達成善終。 這是繼《安寧緩和醫療條例》(安寧條例)之後,我國第二部善終專法,《病主法》將善終的臨床條件,從《安寧條例》的末期病人,擴大到末期病人、不可逆轉昏迷、永久植物人狀態、極重度失智及經中央主管機關公告之疾病等5種臨床狀況。 依照《安寧條例》,民眾若要預立「安寧緩和醫療或維生醫療抉擇意願」,只要簽署意願書,並找至少2位具完全行為能力者在場見證便完成。 相較於爭議性較小的末期病人善終決定,《病主法》所涵蓋的其他4類臨床狀況涉及較高的道德風險,因此《病主法》的規範與流程會比較慎重、嚴格。其中最大的差別在於,《病主法》要求民眾基於善終考量,在預立醫療決定之前,必須經過「預立醫療照護諮商」的程序。 依照《病主法》的定義,「預立醫療照護諮商」是指:病人與醫療服務提供者、親屬或其他相關人士所進行之溝通過程,商討當病人處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時,對病人應提供之適當照護方式,以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養。 「預立醫療照護諮商」目前是由符合條件[註1]的醫療機構提供,屬自費諮商服務,預立醫療決定的意願人(申請及接受諮商者)需繳交費用。提供諮商服務的團隊至少要包括3位醫事專業人員:醫師、護理師,以及社工師或心理師其中一種。 [註1]條件包括:(1)直轄市、縣(市)衛生局指定200床以上且通過醫院評鑑的醫院,或(2)偏遠地區或具特殊專長的醫院、診所向衛生局申請通過者。 具完全行為能力民眾有意預立醫療決定時,就是《病主法》所謂的意願人,可以依照以下步驟,完成預立醫療照護諮商和預立醫療決定: 步驟一:考量預立時點 預立醫療決定的時點與意願人的狀態有關,意願人可以是重病病人,也可以是健康的平常人。如果是一般健康的人,預立醫療決定是屬於「未雨綢繆型」,如果是重病病人則屬於「重大傷病型」。 「未雨綢繆型」的意願人隨時都可以申請與進行預立醫療照護諮商;「重大傷病型」的意願人則可選在自己尚能清楚表達意思時,在醫院、家中或照顧機構接受預立醫療照護諮商。 由於個人的遭遇變化無法完全預知,建議關心自己善終權的意願人趁自己意識狀態還允許的時候,盡早進行預立醫療照護諮商及完成預立醫療決定。 步驟二:尋找必要陪同參與親友 意願人這時最好先將自己的意願或考量,與周遭親友初步溝通討論,從中尋找、探詢至少一位二等親以內的親屬,同意與意願人一起參加預立醫療照護諮商;如果二等親內的親屬都已死亡或失蹤,則可免。其他親屬經意願人同意邀請,也可以參加。 此外,如果意願人希望指定醫療委任代理人,也可以徵詢一位充分了解自己想法、值得信賴的親友,同意擔任醫療委任代理人[註2],並一起參加預立醫療照護諮商。 [註2]依照《病主法》第10條,醫療委任代理人必須是20歲以上具完全行為能力之人,而且不能是因為意願人死亡而獲得利益的人,如意願人的受遺贈人、遺體或器官的受贈人。不過,意願人的繼承人可以擔任醫療委任代理人。 步驟三:預約「預立醫療照護諮商」 接下來意願人則可以查詢,受衛生局指定或同意提供預立醫療照護諮商的醫療機構,透過諮商機構所建置的臨櫃、電話、語音或網路掛號服務,預約預立醫療照護諮商的時間。 步驟四:取得諮商前的說明,初步了解《病主法》 預約諮商時間之後,諮商機構的承辦窗口會先向意願人說明需準備的事項、費用及諮商進行的方式,並提供意願人下列資訊及資料: 1.依《病主法》規定應參與及得參與諮商的人員。 2.意願人得指定醫療委任代理人,並備妥醫療委任書。 3.預立醫療決定書及相關法令資料。 4.諮商費用相關資訊。 5.其他協助意願人作成預立醫療決定的相關資料。 意願人在此時也可以主動詢問諮商安排的相關問題,與承辦窗口確認參加諮商的二等親內親屬或醫療委任代理人的身分與資格。 諮商機構與安寧照顧基金會[註3]也都有建置預立醫療照護諮商資訊網頁,可供意願人與民眾上網查閱。 [註3]安寧照顧基金會的《病人自主權利法》資訊/資源專區請點此 步驟五:參加「預立醫療照護諮商門診」 意願人和二等親內親屬至少一人,或醫療委任代理人、其他親屬,依預約時間前往醫療機構安排的諮商處,諮商團隊會說明以下內容: 1.意願人依《病主法》所擁有的知情、選擇及決定權。 2.終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養應符合的特定臨床條件。 3.預立醫療決定書的格式及其法定程序。 4.預立醫療決定書的變更及撤回程序。 5.醫療委任代理人的權限及終止委任、當然解任的規定。 意願人、親屬或醫療委任代理人可請諮商團隊詳細說明,多深入了解《病主法》符合善終的特定臨床條件,以及終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養的情形,以便做正確的預立醫療決定。 步驟六:填寫「預立醫療決定書」 諮商機構於完成諮商後,會將核章過的預立醫療決定書[註4]交予意願人,意願人再根據諮商所得到的了解,針對5種特定的病情或臨床條件,一一慎重思考,當自己處於這些狀況,想要採取何種醫療照護措施,包括是否要維生治療(如呼吸器)或人工營養及流體餵養(如鼻胃管餵食)? [註4] 預立醫療決定書有法定格式,點此下載 然後意願人在決定書上所列的每一種特定條件下,針對維生治療與人工營養及流體餵養兩大項目,分別勾選自己想要的方式[註5]。選項如下(單選): 1.我不希望接受維生治療/人工營養及流體餵養。 2.我希望在(一段時間) 內,接受維生治療/人工營養及流體餵養的嘗試,之後請停止;但本人或醫療委任代理人得於該期間內,隨時表達停止的意願。 3.如果我已經意識昏迷或無法清楚表達意願,由我的醫療委任代理人代為決定。 4.我希望接受維生治療/人工營養及流體餵養。 意願人填寫預立醫療決定書之後,若有指定醫療委任代理人,還要請代理人在決定書上填寫基本資料並簽名。 [註5]安寧照顧基金會的《病人自主權利法》資訊/資源專區,提供「預立醫療決定書線上試填」功能讓民眾使用,請點此 步驟七:完成「預立醫療決定」註記 意願人持經諮商機構核章且填寫完畢的預立醫療決定書,透過以下兩種方式其中一種進行認證: 1.請公證人公證。 2.找具完全行為能力者2人以上,親自到場見證,並在預立醫療決定書上簽名及填寫基本資料。 最後將完成的預立醫療決定書交給諮商機構,掃描電子檔存記於中央主管機關資料庫,以註記於全民健康保險憑證(健保卡)。 如何好好走到人生終點,是每個人必須面對的重大課題。我們都期待善終,不希望被現代的無效醫療無意義的折磨,然而這項期待大多不會自然來到,必須努力才有可能達成。俗話說得好,機會是給那些準備好的人,透過預立臨床照護諮商,完成預立醫療決定,就是在幫助我們紮實地做好善終的準備。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 推薦閱讀: 不想全身插滿管子賴活著 《病主法》關鍵問答 《病主法》將上路!全台77家醫院提供諮商 收費上限每小時3500元 一生中,你只有兩次好死的機會能自己掌握...
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治療歷程與心得
不是變相的紅包!「非值班時間醫師出勤費」應由病人自費的4個原因
(圖片來源:shutterstock) 「非值班時間醫師出勤費」的緣由 最近林口長庚醫院公告,剖腹產與自然產的「非值班時間的醫師出勤費」為自費收費項目,引發社會再次討論指定醫師接生費的正當與否。 其實,指定醫師接生費原本就存在,且有其社會需求,不少產婦都希望接生醫師與懷孕期間的照護醫師是同一位,因此指定由產檢醫師進行接生。但是確切的生產時間不可預知,醫療院所無法要求每一位婦產科醫師全天上班與隨時待命,所以一般是透過醫師排班的方式為產婦接生。 當產婦期待由產檢醫師接生,為使該醫師願意犧牲自己的休息時間來為產婦接生,必須提供適度的誘因或補貼,因此收取指定醫師費是最能夠直接達到這個作用,又能滿足產婦需求的方法。 另外一種情形是產婦希望擇日或看時間剖腹產,若時間正好是指定接生醫師的假日或休息時間,雖然醫師或院所不鼓勵採取此方式,但是在社會習俗的期待下,通常會順應產婦的需求,配合擇時接生。在此情形下,指定醫師接生費有兩種功能,一是給予接生醫師加班補貼,二是以價制量,希望產婦考量要額外付出費用,而打消擇時生產的想法,回歸自然時間生產。 民國99年,衛生署(現在的衛生福利部)曾嚴格規定醫療院所不得擅立醫療收費項目,其中就包括「指定醫師費」。事隔多年,衛福部醫事司在2017年10月同意醫院可以收取「非值班時間的醫師出勤費」,其它手術也比照辦理,如果要指定某位醫師開刀,但是手術時間非該醫師的值班時段,醫院可以提出申請,額外收取費用。 目前,除了長庚醫院依此辦法明列相關費用之外,彰化縣與台東縣衛生局都已經公告醫療機構「非值班時間的醫師出勤費」可以收取的費用範圍。 屬非健保給付的自費項目 無論是「指定醫師費」或「非值班時間的醫師出勤費」,都屬於健保沒有給付、合理的收費項目。國內民眾就醫所衍生的費用,若不在健保給付範圍內,就必須自費,而全民健康保險法第51條明列多項費用不在健保給付範圍內,其中第5款即為「指定醫師、特別護士及護理師」。 (圖片來源:shutterstock) 以下分別從4個面向來一一說明: 以病人為中心的措施 我不清楚由產檢醫師進行接生,對產婦與胎兒是否確實有較好的臨床效益,至少應該沒有壞處才對,如果能讓產婦與家屬比較安心,也是好事一樁。 就我詢問過婦產科醫師的經驗,大部分的生產對任何一位產科醫師來說,當然都可以應付得宜,應該不一定非由產檢醫師接生不可。不過,有些高危險妊娠或特殊狀況的孕婦,醫師在接生時,若對產婦或胎兒狀況有較多的臨床掌握,多少有助其能夠較從容地處理。 既然這是產婦所期待與要求的,醫療院所順應產婦的需要,也是一種以病人為中心的做法與服務。 不是變相的「紅包」 有些民眾或團體擔心,醫療機構收取「非值班時間的醫師出勤費」是否會淪為變相的「紅包」文化?我認為兩者情況不同,無須擔心。 首先,以前的紅包是因為病人和家屬處於絕對弱勢,無奈必須央求醫師,且醫師明示或暗示病人必須私下送禮金才會盡力治療,由此社會情境中所衍生出來。現在情況已大不相同,病人受到全民健保、法令的周全保障,而且有極充份的醫師選擇權,更重要的是,「非值班時間的醫師出勤費」是在病人的指定與額外需求下產生的,並非由醫療端造成的。 此外,紅包是檯面下運作,沒有公定價格,病人和家屬必須設法探聽醫師的紅包行情,莫衷一是。而「非值班時間的醫師出勤費」則是公開明列收費額度,由病人自行考量及決定,是否使用這些在醫師正常工作時間之外的服務。 (示意畫面。圖片來源:shutterstock) 醫護人員的「加班費」 從另一個角度來看,我們也可以將「指定醫師費」或「非值班時間的醫師出勤費」理解為醫師的加班費。 衛福部的政策是希望將受雇醫師納入勞基法,許多措施也逐步朝此方向進行。若依照勞基法,要給付加班費給勞工,這是理所當然的事,因此比照此原則,若醫師加班(非值班時間出勤)是由病人的指定所產生,由病人支付加班費應無疑義。 多元醫療需求 應有彈性合理的付費機制 「非值班時間的醫師出勤費」並非只出現在指定接生的情況,像現在大多數醫院都有急診室專科醫師輪班,為急診病人診療,不過有時病人到急診就醫時,希望找比較了解自己病情的主治醫師,因此會想指定某位醫師到急診診療,如果這種情形發生在該主治醫師下班的時間,也應支付「非值班時間的醫師出勤費」。 病人的診療需求24小時都有可能發生,例如夜間或假日急診緊急手術,就必須在非正常上班時間動用整組(包括外科醫師與護理師)手術團隊,及時救治病人。不過,急診緊急手術是因應病人的病情所需,並非病人主動要求或指定,因此全民健保有加成30%的手術費給付給醫院。 目前全民健保署在推動居家安寧服務,希望讓接受安寧療護的末期病人能選擇留在家裡,由居家安寧團隊定期前往病人家中,協助家人提供所需的緩和支持性療護。病人的情況若不穩定或有必要時,如臨終前,居家安寧團隊則必須立即到病人家裡執行照護,有時候需要在非正常班的時間出勤,但目前全民健保並未考慮到,居家安寧團隊正常班以外的出勤費加成。 隨著社會多元化,醫療需求與醫療措施型態也愈來愈多元化,只靠一套收費制度無法滿足社會的多元需求,應該有各種彈性、公平合理的因應機制,在自主原則下,提供民眾依自己需求選擇的機會,並同時讓付出勞務的醫護人員獲得相對的報酬,而「非值班時間的醫師出勤費」應該是朝此方向前進的一項突破。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 推薦閱讀: 半夜指定醫師接生 為何要多付費? 一例一休效應/施景中:婦產科醫生的難處 前科累累的醫生們
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