蘇亦昌

台北國泰綜合醫院神經外科主治醫師
腦血管疾病
冷冬的隱形殺手:出血性腦中風
每每一波寒流來襲,因出血性腦中風(簡稱腦出血)不幸病倒的病友便會明顯攀升。然而,出血性腦中風和一般俗稱的腦中風有何不同呢? 正確地說,「腦中風」其實有兩種。 俗稱的中風大多指因動脈血管阻塞而引起的缺血性腦病變,約佔所有腦中風的7成,大家熟知的阿斯匹靈、或其他常見的保健食品(如銀杏)都是用來預防這種缺血性腦中風。 另一種腦中風則是腦血管因某些原因突然破裂而造成腦出血,約佔中風患者的3成,這類出血性腦中風不但無法用阿斯匹靈或銀杏等藥物預防,反而可能增加腦出血的風險;因此,不論是預防保健或臨床上的醫療照護,區分這兩種腦中風是非常重要的。 研究發現,腦出血的發生經常導因於病患潛在(但可能未知)的「慢性潛藏因子」、再加上誘發腦血管破裂的「急性誘發因子」。 最常見的慢性潛藏因子便是因高血壓症所引起的腦部微血管病變,這類病變透過檢查不易察覺,卻是大多數腦出血的潛藏原因,也因此,控制高血壓不但可以預防心臟病或缺血性腦中風,也可以減少自發性腦出血的機會;其他慢性潛藏因子例如動脈瘤、動靜脈畸形等,都是血管壁較脆弱的一種腦部動脈疾病,這類病變則較容易檢測出來,有必要時也可以給預防性用藥,以避免腦出血發生。其他會使血液凝固功能不佳的內科性疾病例如肝硬化、腎衰竭、服用阿斯匹靈等,也是腦出血常見的潛在因子。 除了上述的慢性潛藏因子,更需要有急性誘發因子,才會發生突發性腦出血,而最常見的誘發原因,就是突發性血壓上升。寒冷的冬天氣溫驟降、情緒過於激動、或大量的酗酒,都會使血壓突然上升。換句話說,對於一位可能潛藏有腦血管壁脆弱的成年人,縱使他過去沒有高血壓的病史,當情緒太過激動、血壓突然飆高時,也可能發生突發性的腦出血。 總之,出血性腦中風的發生率雖然比俗稱的腦中風少,但其嚴重度絕不亞於缺血性腦中風,預防腦出血的方式也與缺血性腦中風不盡相同。將腦出血的成因區分為「慢性潛藏因子」及「急性誘發因子」不但有助於醫療人員了解每位病患發生腦出血的根本原因,更有助於一般民眾根據自身情形思考如何更有效的預防出血性腦中風。<本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 。24小時全方位預防中風 。疑似中風時 第一時間不該做的事  
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其他疾病
頭部外傷後之延遲性腦出血—淺談慢性硬腦膜下腔出血
頭部發生外傷後,大家最怕的就是發生急性腦出血,這種腦出血通常發生在頭1∼2天,且第一時間的腦部電腦斷層便能正確的診斷出腦出血的嚴重度。 然而,對於大於60歲的長者,縱使受傷後第一時間未發生急性腦出血,腦部仍可能過好幾週後才出現血塊,為什麼會有這種延遲的現象發生呢? 於醫學上,我們稱這種延遲性的腦出血為慢性硬腦膜下腔出血,雖然真正的致病原因未明,但一般相信與年長者腦部相對較萎縮有關。 人類的腦部隨著步入老年會逐漸萎縮,因此腦部表面與頭殼之間的空間(也就是硬腦膜下腔)會變多。頭部發生外傷時,若有少許血塊分佈於該空間,就有可能因空間過大使這些血塊非但無法被吸收,反而溶解成一層濃稠的血水;該血水就會好像吸水泡棉一樣,不斷的累積水分於這個空間,直到累積到一定程度壓迫了大腦或是扯斷了腦表面的一些靜脈,才會使病患產生症狀進而求醫。 這樣的一個動態過程,可能長達數週的時間,這也就是為何慢性硬腦膜下腔出血經常發生於外傷後兩週到兩個月的原因。 慢性硬腦膜下腔出血的症狀變化多端,臨床表現可以類似急性中風(如漸進性肢體無力)、急性出血(如突發性劇烈頭痛)、或老年癡呆症(如漸進性失憶),因此神經科醫師經常形容這種疾病就像是一個偉大的模仿家,可以模仿各種常見疾病的臨床表現。 由於腦部電腦斷層可以迅速且正確的診斷出慢性硬腦膜下腔出血,因此,只要年長者有近期頭部外傷之病史,一旦家人發現他有逐漸退步之跡象,就應立即考慮到慢性硬腦膜下腔出血這個疾病,並盡早安排腦部電腦斷層檢查。 年長者縱使沒有頭部外傷之病史,若肢體活動及認知功能明顯退步,除了老年癡呆、腦中風等常見的疾病,也永遠應該將慢性硬腦膜下腔出血列入可能的鑑別診斷之一。 一般來說,慢性硬腦膜下出血的治療方式,是以外科手術為主,手術方式相對單純,只要於頭骨上鑽一至兩個洞,就可以引流掉血水,進而打破濃稠血水會不斷吸水擴大之惡性循環。 總之,頭部外傷後之急性出血固然重要,對於年長者,也應注意在數週後產生延遲性慢性硬腦膜下腔出血之可能性。 由於該疾病之臨床表現千變萬化,且若及早診斷其治療成效佳,因此不論家人或醫療人員都不能掉以輕心。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他疾病
醫生說我長骨刺了,該怎麼辦?
因為腰痛就醫的病友非常多,經醫師進一步檢查而發現腰椎長了骨刺的比例也很高,但骨刺就一定是引起腰痛的原因嗎?讓我們針對「骨刺」這個常見的名詞深入地討論一下吧! 當人的腰椎因為年紀增長或過度使用等等因素,導致一定程度的退化時,腰椎骨就會在其邊緣長出一些骨頭以試圖增加脊椎骨之穩定度。由於這些新增生的骨頭從X光檢查看起來外型較尖,所以才得到了「骨刺」這個俗稱。 換言之,嚴格說來,腰椎骨刺指的是脊椎骨本身因退化新增生的骨頭,不同於椎間盤退化、也不同於韌帶鈣化;然而,一般民眾所俗稱的「骨刺」,往往涵蓋了骨頭、椎間盤、韌帶、及其他腰椎部位的變化,因此,當醫生告訴我們長骨刺的時候,一定要仔細詢問到底是腰椎的哪些部分退化了。 既然骨刺代表的是骨頭退化所產生的一種變化,年紀約60歲以上、或經常需要搬運重物的人,就非常容易長出骨刺。 然而,千萬不要因為長了骨刺就擔心不已,因為骨刺本身僅是有退化的徵兆,並不代表所有骨刺都會引起症狀或需要手術,更不表示所有腰部疼痛都一定是骨刺所引起的。 醫師一定會根據病友的年紀、工作的性質、以及腰痛的特性,來做綜合評估。比方說,一位80歲的爺爺長期腰痛,且能走的距離越來越短,往往需要停下來休息一下才能繼續行走,這樣的症狀,就比較像是有壓迫神經且須進一步處理的骨刺;又比方說,一位65歲的男性因搬重物發生急性腰痛合併右下肢之坐骨神經疼痛時,就比較可能是椎間盤突出壓迫神經所造成,即使X光檢測發現有骨刺,也可能只是意外發現,骨刺本身多與突發的腰痛無關;但是,骨刺的存在暗示腰椎已有一定程度的退化,因此,除了處理急性疼痛以外,進一步的腰椎保養也是必要的。 由此可知,並不是所有骨刺都會引起症狀,也不是所有骨刺都需要治療,一旦有腰痛的情形,還是需要請醫師依據病情及檢查結果綜合判斷,才能正確診斷出引起腰痛的原因,進而予以適當的治療。但不論如何,避免不當的坐姿、避免搬重物、以及適度的運動,才是治療腰痛、保養腰部最重要的步驟及方法。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他疾病
「腦動脈瘤」並非一種腦腫瘤
一般民眾常聽人講到「腦動脈瘤」,但我愈來愈常發現,許多就診的朋友誤將腦動脈瘤視為一種腦部腫瘤,甚至誤以為是一種血管的癌症,因而對自己的病情擔憂不已。 其實,腦動脈瘤雖然有「瘤」這個字,但那只是約定俗成的一種中文翻譯名詞,和我們熟知的腫瘤和癌症完全不同。所以,腦動脈瘤究竟是什麼呢? 簡單來說,當腦部動脈的動脈壁,因任何原因凸出一個類似氣球的囊狀物時,膨出部份便可稱為腦動脈瘤;換言之,腦動脈瘤只是一種動脈壁變化的形態描述,發生原因不盡相同。   然而,也因為腦動脈瘤本身和動脈管腔相通,因此當動脈血液衝擊腦動脈瘤時,一些壁較薄或較不穩定的動脈瘤,就有機會破裂,進而造成一種突發性且死亡率高的出血性腦中風。 隨著健康檢查的普及和影像學技術的進步,愈來愈多人可能在腦部的影像檢查中意外被檢測出腦動脈瘤。 提醒您:不同位置、不同大小、甚至不同病因的腦動脈瘤都會有不同的臨床意義,即便是同一種動脈瘤,若發生在不同年紀且過去病史又不盡相同的病友,也會有不同的出血機率。 因此,並非所有腦血管動脈瘤都是危險度高的不定時炸彈,整體風險評估仍需由專業醫師依據病友及動脈瘤的特性做綜合判斷。 大體上來說,體積較大的動脈瘤、發生在特定血管(如後交通動脈、後循環動脈)的動脈瘤、且有動脈瘤破裂的病史的人,腦動脈瘤破裂的機會較高。 目前動脈瘤的治療方式包括「手術夾除」及「微創栓塞手術」。 手術夾除是藉由傳統開顱手術,利用動脈瘤夾將動脈瘤與正常動脈連接處予以夾除,進而使血液無法進入動脈瘤本體;微創栓塞手術則是藉由一種微創技術,將細小的微導管從鼠蹊部透過動脈管腔送至腦動脈瘤本體,再利用彈簧線圈將動脈瘤栓塞去除。 兩種治療方式各有利弊,一般需由神經外科及介入性神經放射科醫師根據病患的病情及動脈瘤的特性做一綜合評估後,才能決定出最佳的治療方式。 總而言之,腦動脈瘤並非腦部腫瘤,而是一種從動脈壁凸出的膨出物。 並非所有種類的腦動脈瘤都具有高風險性,但對於部份較不穩定、破裂機會較高的腦動脈瘤,它就相當於腦部的一顆不定時炸彈,需要予以積極治療。因此,腦動脈瘤之風險評估及其治療之選項,均需與專業醫師充分溝通後,才能討論出最佳的治療方向。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他疾病
腦震盪的關鍵治療
腦震盪是一個民眾發生頭部外傷後經常擔心的症狀,也是許多病友求診時經常詢問的問題,但「腦震盪」究竟是什麼? 簡單來說,當一個人的頭部發生外傷後,其嚴重度可從輕微的頭部不適、到暫時性的意識昏迷(少於30分鐘)、甚至是長時間的昏迷(30分鐘以上);在這樣一系列的嚴重程度中,腦震盪屬於最輕微的頭部外傷,通常症狀是頭痛、噁心、全身無力、注意力無法集中、嗜睡等,但意識始終保持清醒。 值得注意的是,發生腦震盪,頭部不一定要受到撞擊,像緊急剎車這類易造成頭頸部快速前後甩的突發狀況,也可能使腦部因快速撞擊頭骨而產生腦震盪。因此,任何人只要在頭部外傷後產生上述症狀,就可能有腦震盪,也因為腦部傷害的程度不易預測,因此外傷機轉嚴重(指造成外傷的原因或方式嚴重,比方說車禍、高處跌落等)、外傷後症狀明顯、發生過癲癇或者有局部神經症狀者,應儘速就醫以儘早排除嚴重頭部外傷的可能性。 腦震盪的症狀各異,但大多數會在外傷後的7?10天內逐漸消失。由於這些症狀可能會因各種刺激而加重,因此發生外傷後的一至兩週內,建議應多休息,減少心理(如工作壓力大)或生理(如劇烈運動、長時間聲光刺激)上的負荷,才能減輕腦震盪的症狀。在這段時間醫師會視需要給予止痛止暈等症狀治療的藥物,但最重要的治療方式,還是減少刺激且多休息。 如果上述症狀持續三個月以上仍不見好轉,代表病情可能進展到「腦震盪後症候群」的階段,這時腦震盪的症狀就可能持續數月甚至數年,對病患的日常生活造成很大的影響。研究發現,容易從腦震盪進展到腦震盪後症候群的族群包括有女性、年輕人、三次以上腦震盪的病史、偏頭痛、憂鬱症以及腦震盪急性期(外傷後一週內)缺乏足夠休息者。在這階段,除了足夠的休息以外,病患也經常需求診神經科及身心科醫師,並使用適量的藥物,才可能減緩腦震盪後症候群所帶來的不適與不便。 總之,腦震盪雖然屬於最輕微的頭部外傷,但嚴重者症狀可能持續數月到數年,並進展為較嚴重的腦震盪症候群。目前腦震盪的治療方式仍以減少生理及心理層面的刺激及足夠的休息為主要關鍵,絕不可輕忽其重要性。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>  
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我該每天服用阿斯匹靈來預防中風嗎?
腦血管疾病佔國人十大死因之第三位,其中缺血性腦中風,更佔所有腦血管中風患者的七成。 由於阿斯匹靈(Aspirin)能有效預防大多數缺血性中風患者發生二度中風,因此,許多未發生過中風的中老年人也經常固定服用阿斯匹靈,認為服用該藥物便能預防中風發生。 然而,阿斯匹靈是一種抗凝血劑,若固定服用,會破壞正常血液的凝固功能,反而可能增加出血的風險。因此,對於沒有發生過缺血性心臟病或缺血性中風的成年人,預防性服用阿斯匹靈,可能弊多於益。 從20世紀末至今,十多年來,至少有九個大型的臨床研究探討過此一問題,也同時有諸多研究學者或醫學會根據過去的研究結果發展出一套用來評估發生心血管疾病或缺血性腦中風的風險評量表,並利用此評量表所估算出來的風險訂定出較適切的臨床指引。 根據近三年的最新文獻及臨床指引,可看出一個趨勢是,預防性服用阿斯匹靈不應成為常態,而是應該依據風險評估來決定。雖然阿斯匹靈可減少約12-17%心血管疾病及14%缺血性腦中風的風險,但也可能會同時增加36%左右出血性中風或腸胃道出血(特別是有服用消炎止痛藥物或有潰瘍病史之成人)的風險。 因此,醫界不建議一般健康的中老年人常規服用阿斯匹靈,因為出血之風險可能遠超過藥物所帶來的益處。 然而,對於45到79歲的男性,以及55到79歲的女性,若有心血管疾病或腦中風的危險因子(如糖尿病、高血脂、高血壓、抽菸、心律不整等),且經醫師利用上述之風險評量表判斷藥物引起之出血風險遠低於心血管疾病或缺血性腦中風的風險時,就可以考慮預防性服用阿斯匹靈。   「水能載舟,亦能覆舟」,同樣的,預防中風所使用的阿斯匹靈,若使用對象及時機不當,也可能造成更大的傷害。因此,在決定預防性服用前,仍需注意藥物可能引起的高出血風險,並與醫師多加討論關於服用阿斯匹靈的利弊得失,才會得到最佳的預防效益。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>  
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