失智長輩半夜不睡、有被害妄想　醫師開立精神科藥物安全嗎？

「醫師，我的婆婆得了失智症，晚上都不好好睡覺。」

「那她有在看醫師嗎？」

「有，看神經科醫師幾年了，吃延緩失智症的藥，記憶力依然愈來愈差。還覺得有人要害她、殺她，晚上尤其嚴重，會出現幻覺。吃了醫師開的安眠藥，半夜也常爬起來想往外跑。為了以防萬一，我跟先生就睡在她的兩邊，再用繩子把三個人綁起來。」

「這樣過很久了吧？沒有請醫師把藥物調一下嗎？」

「有啊！但醫師說這是老化的自然現象，增加藥物怕危險，對80多歲的老人家不好。」

大家一定對這樣的狀況感到不可思議吧！這對夫妻該怎麼過日子？難道沒有相對安全的藥物可以使用？至少讓患者晚上一覺到天亮，對照顧者就減輕了不少的負擔，對失智症病人來說，在情緒跟生活品質上也是很大的幫忙。

失智症該看哪一科，神經科或精神科？

這是病人家屬經常問的問題，其實不管是神經科、精神科醫師都可以，各有其長跟其短。最重要的第1步是診斷，並不是所有失智症都是所謂的阿茲海默型失智症，有一定比例是血管型，也就是血管小阻塞引發的失智。所以不是只檢查記憶力，例行性的血液檢查、腦部攝影都是必要的。

診斷方面神經科比較熟練，如果有合併巴金森氏症等其他神經性疾病，因為失智病人的認知溝通能力受限，詳細的神經學檢查有其必要性^註1 。其他三高的問題，造成小血管阻塞，這就不是精神科醫師開藥之所長。除了神經科醫師之外，心臟科、新陳代謝科醫師也應該要是醫療團隊的一環。

至於失智症所誘發的行為與精神疾病症狀、睡眠障礙，治療上還是精神科比較適合。

我的門診中有許多罹患失智症、晚上不能好好睡，又有被害妄想的病人，其中年紀最大的已是百歲人瑞，像一開始提到的案例很常見，也愈來愈多。混亂的睡眠週期、幻覺、妄想，最嚴重的甚至造成殺人案件。

老實說，神經科醫師對於精神科藥物不熟悉，使用經驗也有限，對於這些精神症狀的治療偏向保守，往往過度擔心藥物安全，卻忽略失智病人與家屬的生活品質已大受影響。

用藥安全很重要，但藥物其實也沒那麼危險

很多研究都顯示，精神科的用藥確實可能造成一些意外傷害或健康的疑慮。從神經科醫師的角度來看，精神科醫師使用一些較強效的安眠藥或抗精神病藥物給失智症病人，應該會覺得未免太過頭了。 

精神科藥物確實有安全性的疑慮，即使是新一代的抗精神病用藥。最主要的安全考量是心血管阻塞及糖尿病風險的問題，尤其是心血管阻塞的風險會增加約1.5倍^註2。所以美國食品藥物管理局（FDA）並未核發新一代的抗精神病用藥，在失智症合併行為及精神症狀上的許可。

但是新一代用藥造成心血管阻塞的風險，在一般的思覺失調病患中依然也是高的^註3 ，甚至比失智症的老年人風險更高一些。至於舊一代的抗精神病用藥，雖然有美國FDA的使用許可，但是副作用更多，危險更大；尤其是引發巴金森氏症狀，排尿、吞嚥困難，現在幾乎沒有精神科或神經科醫師會使用，遑論開藥給老年病患。

用藥不是只考慮風險，也要看病人的需要

其實病人不是只有生命安全的問題要考慮，尤其是年事已高的失智症病人睡眠混亂，因為被害妄想，看到幻覺，活在害怕、憂鬱、易憤怒的情緒中，幾乎沒有生活品質可言。另外，睡眠跟行為問題更是長期照護者的夢魘，長期下來會是整個家庭，甚至家族心力的耗損，莫大的負擔。

所以謹慎地使用藥物很重要，有經驗的醫師會考慮病人其他的慢性疾病，從輕微劑量開始用精神科藥物，避免跌倒、噎到等意外。要讓病人活得好、吃得好、心情穩定，可以一夜好眠。

註1：現在神經科一診看數十位，甚至上百位病人的很多，一整套10幾分鐘以上的神經學檢查幾乎不可能，需要靠醫師的經驗跟敏感度來彌補。

註2：原因並不清楚。

註3：有研究認為，其實跟精神症狀是否得到良好控制有關，與藥物不是那麼相關。