乳癌開完刀手臂腫成2倍大！預防淋巴水腫新進展

常聽到大家問：「癌症第幾期？」

這個問題在乳癌，牽涉到腫瘤大小、淋巴結是否受到腫瘤侵犯。若有，腫瘤侵犯了幾顆？以及腫瘤是否有遠端轉移。

乳房的淋巴循環迴向有「腋下」以及「內乳動脈」這兩個系統。根據研究，95％以上的乳房淋巴循環走向腋下淋巴結，少部分病患的腋下以及內乳動脈淋巴結兩套系統同樣重要，極少數約1％～5％的病患是以內乳動脈淋巴結為主要的淋巴回流系統。所以腋下淋巴結被視為乳癌診斷、分期和治療計劃很重要的一環。腋下淋巴結廓清早在1907年與乳房根除手術一併被提出，也被視為有效治療的重要一步，更是當時的治療黃金準則。

腋下淋巴結廓清與上肢淋巴水腫

無獨有偶，手臂的淋巴循環也迴向腋下，只有少數的人手臂淋巴循環是往頸部（脖子）走。換句話說，如果為了治療乳癌而施行腋下淋巴結廓清，也可能同時阻斷了的淋巴循環，於是，淋巴水腫就可能發生了。（推薦閱讀：乳癌復健必知重點　別讓淋巴水腫變慢性發炎）

當然，人體沒有這麼脆弱，淋巴結廓清後，斷掉的淋巴管其實是有機會自行修復的，所以接受了腋下淋巴結廓清後，提高了淋巴水腫的風險，但不代表每一位病患都會併發淋巴水腫。如果有做放射線治療，組織纖維化了，再生能力也極差，淋巴水腫發生的比例就高出了許多。

（腋下淋巴結位置。圖片來源 / 鄭佳玲繪）

減少腋下淋巴結廓清的一線曙光：前哨淋巴結切片

乳房保留受術在1980年代就被廣泛接受，但是「淋巴結廓清」這個跟「乳房根除手術」一起誕生的手術，在當時仍是黃金準則。縱然大家認為腋下淋巴結廓清帶來了無數的併發症，包括淋巴水腫、肩膀不適、腋下積液、麻痛等等，仍不敢輕易放棄這項手術。

直到90年代，醫界開始對「前哨淋巴結」有更多理解，進而認為腋下淋巴結廓清術對腋下淋巴結沒有受到腫瘤侵犯的病人來說，根本不需要。

什麼是「前哨淋巴結」？這是一個淋巴結站哨的概念了。當來自乳房的淋巴循環往腋下走的時候，第一顆遇到的淋巴結就被稱作「前哨淋巴結」。換句話說，如果「前哨淋巴結」沒有受到腫瘤感染，合理的推測是，其他更上游的淋巴結應該是安全無虞的。

「前哨淋巴結」如何定位呢？接受過手術的病人都知道，手術前會去核子醫學科接受同位素打針，注射部位就在腫瘤附近。手術中，乳房外科醫師有特殊的儀器可以協助找到。另外，乳房外科醫師也可能會在手術中打特殊的顯影劑：「拍得藍」，來加速找到前哨淋巴結。

（圖片來源 / Shutterstock）

腋下淋巴結廓清在前哨淋巴結受到腫瘤感染時的角色

如同前面所言，腋下淋巴結受到腫瘤侵犯的程度，就是癌症期數與治療計劃的依據，所以，在前哨淋巴結觀念剛開始發展的時候，腋下淋巴結廓清在前哨淋巴結已受到腫瘤感染的個案中，仍是準則。

後來，在研究乳房保留手術病人術後接受放射線治療，合併腋下放射線治療後的結果中，慢慢有新一派的聲音認為，既然有放射線治療的需求，是不是淋巴結的手術就做到「前哨淋巴結」就好了？如果前哨淋巴結有癌細胞，就直接給予放射線治療。這些相對創新的想法有待更多的臨床試驗來佐證，在這之前，大多數的醫學中心還是維持著「前哨淋巴結有受到癌細胞侵犯的病人，需要做腋下淋巴結廓清術」的準則。

乳房與手臂的前哨淋巴結是同一個嗎？

許多需要做淋巴結廓清的病人擔心的問題是，會不會一併把上肢的淋巴結也做了廓清手術，淋巴水腫就此產生？

前面提到，前哨淋巴結的定位，除了同位素的注射，還有「拍得藍」這個染劑。除此之外，近年則有「循血綠」應用於淋巴手術，所以有醫師就選擇把兩個不同定位方式分別用於上肢與乳房，來找尋各自的前哨淋巴結，避免上肢的前哨淋巴結摘取，預防上肢淋巴水腫。這些做法增加了複雜度與手術時間，而確切的效果，仍是眾說紛紜。

（圖片來源 / Shutterstock）

預防淋巴水腫，顯微重建整形外科醫師的角色

幾個月前，我有一位幾年前因為手臂淋巴水腫接受超級顯微手術治療的乳癌老病人回診，她的乳癌在對側乳房復發了。經過一連串檢查，病患需要做腋下的淋巴結廓清。「我問乳房外科醫師，可不可以找妳做預防性超級顯微手術？所以，乳房外科醫師就幫我掛號了。」

不知道是她努力做功課，才知道這個很新很新的新知，還是她跟很多具有前瞻眼光大師們有著不謀而合的想法。經過跟她溝通以後，我幫她在腋下的淋巴結廓清時同時，做了預防性淋巴靜脈吻合超級顯微手術，希望這個國外最先進幾個醫學中心正熱衷發展的新手術與觀念，能夠讓她治療後的生活品質更好。

預防性淋巴水腫手術仍是非常新的觀念，沒有必要建議每一位接受腋下的淋巴結廓清的病患做這個手術，因為不是每位病患都會發生淋巴水腫。然而，針對高風險的患者，雖然超級顯微手術對醫師是個高難度的挑戰，但這是淋巴結清除手術還沒有辦法完全消失以前，一個新的契機。（推薦閱讀：乳房重建與淋巴水腫超級顯微手術，還妳美胸和正常手臂）

醫學的進步與對未知的探索，將是未來減少因為癌症手術與治療併發淋巴水腫的新的機會，在更好的方式來臨前，提醒乳癌姊妹，好好注意手術側的上肢，若有不舒服，盡早跟顯微重建整形外科與復健科醫師聊一聊，找到可以幫助自己的好方法。

（圖片來源 / Shutterstock）

嫆茹醫師的叮嚀

1. 淋巴水腫是乳癌手術後可能的併發症，早期症狀除了腫脹，有些患者是以疼痛來表現，多留意早期症狀，避免錯過早期治療的機會。
2. 預防淋巴水腫，臨床上陸續有新觀念，仔細而理性的接受新知，和妳的醫師討論，有助癌後生活品質更自在。
3. 乳房重建與淋巴水腫手術也可以一併進行，治療與增進癌後生活品質，不需過多的等待。

責任編輯：劉妤葶