投保時已經罹患疾病,醫療險怎麼會賠?

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2020/03/26 · 作者 / 劉北元 · 出處 / Web only
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保險是承保訂立契約後將來不可預料的事故,因此,醫療險當然不賠保戶在投保時已經罹患的疾病。但是,實際的情形卻不完全是這樣,你知道嗎?如果你正因為此面臨被拒賠的困境,以下的案例應該可以幫助你。

等待期一過就確診,法院怎麼判?

老張在108年10月7日投保重大疾病健康保險,經歷90天的等待期,於109年2月10日被醫院檢查出罹患口腔癌,隨即向保險公司請求重大疾病保險理賠金額100萬元。保險公司說,老張是口腔癌第4期確診,依照癌症腫瘤發展的過程來研判,顯然在投保時老張就已經罹患癌症了,因此拒絕理賠。老張花了一年多的時間打官司,法院最後判決他勝訴,拿到200萬元保險理賠。(推薦閱讀:罹癌後才發現沒買癌症險,有方法補救嗎?!

另外一位陳小姐的狀況也非常類似,她在107年5月20日投保終身壽險附加醫療保險,同年7月底進行乳房超音波檢查有可疑異常,經切片檢查確診為乳癌,腫瘤大小為9公分×5公分,外表已可觸摸得到甚至隆起。陳小姐向保險公司請求理賠,一樣被拒絕。她歷經3年的訴訟,終於得到勝訴判決,為自己爭取到62萬元的保險理賠金。

(圖片來源:Shutterstock)

老張跟陳小姐的勝訴關鍵:不是惡意投保

這到底是怎麼回事?老張與陳小姐都是在投保過後不久,就被確診罹患癌症,而且症狀都不輕。如果按照一般癌細胞增生所需要的時間,可能都在投保前就已經罹患癌症了。既然醫療保險只承保投保後所發生的疾病,法官為什麼會判決他們勝訴呢?

老張跟陳小姐勝訴的最大關鍵在於:保險公司的舉證無法讓法官相信,老張跟陳小姐是惡意投保。

在老張跟陳小姐的案例中,什麼情況叫做「惡意投保」?知道自己罹患疾病後才投保醫療保險,這就是惡意投保;換句話說,如果投保的時候已經罹患疾病,但保戶並不知道自己染病的事實,去投保醫療保險,就不會被認為是惡意投保。

善意與惡意投保的差別

(圖片來源:Shutterstock)

原來,保險法雖然明文規定,保戶在投保時,如果是在疾病中,保險公司對該疾病是不負理賠責任,不過,保險契約更看重誠信,許多法官都認為,像是老張或陳小姐的狀況,如果他們在投保的時候,病灶並無法從外表上發現,當時也沒有因爲這個問題去就醫的紀錄,那就不該認為老張或陳小姐在投保時已經知道自己罹患癌症,也就是說,只有老張或陳小姐在投保當時已經知道自己罹患疾病,還故意去投保醫療保險,保險公司才可以拒賠。(推薦閱讀:小心病歷被過度記載遭保險公司拒賠 3步驟自救

至於保險公司一直用醫療專業上的觀點,來說明癌症腫瘤不可能在短短2、3個月就如此嚴重,進一步推論老張跟陳小姐罹患癌症的時間點是在投保前。但是法官認為,每個人的體質都不一樣,不能如此一概而論。

在此簡單做個總結:罹患疾病後再投保醫療保險,就好像開車發生車禍後,再投保汽車保險,完全失保險的意義,法律是不允許任何人做這樣的行為,但是保戶是否知道自己罹患疾病,才是關鍵中的關鍵,一位不知道自己處在疾病中的善良保戶,他的投保行為還是有可能得到理賠的。

(本文作者為中華民國保險經紀人公會理事長、北宇管理顧問公司總經理劉北元)

責任編輯:陳祖晴

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