小心病歷被過度記載遭保險公司拒賠 3步驟自救

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2019/11/22 · 作者 / 劉北元 · 出處 / Web only
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每次走出醫院,你都會認真檢視手中一堆單據上記載的內容嗎?你真的知道醫生在你的病歷上記載了多少病名,或「疑似」罹患什麼疾病嗎?如果有一天,你購買的保險,在關鍵時刻終於要派上用場,但向保險公司申請理賠卻被拒絕,原因是保險公司認定你隱匿病史,投保時未據實告知,因此拒賠,你該怎麼辦?

〈醫師病歷記載不詳實,700萬保單差點拒賠〉,媒體上這樣的標題不是天方夜譚。

陳先生投保K公司的「重大疾病及特定傷病提前給付終身保險」,保險金額高達1,000萬。隔年,陳先生竟然胸部異常疼痛緊急就醫,被醫師證實是心肌梗塞。(推薦閱讀:除了住院醫療險,重大疾病險是健康險「必買」保單之二

陳先生為此申請理賠,不料保險公司調閱他2年前的病歷,卻發現病歷上記載他曾罹患「本態性高血壓心悸心房顫動、焦慮狀態、高血壓性心臟病、糖尿病第2型(非胰島素依賴型,成人)、心房顫動」。保險公司以此證明陳先生投保時隱匿病史,拒賠。但陳先生根本不記得醫生跟他說過他有這些病,對病歷上記載的這些病也絲毫不知情。

陳先生的案子纏訟3年,一直打到高等法院,最後陳先生拿回了700萬保險金。

江太太投保住院終身醫療保險及手術醫療終身保險,3個月後在醫院進行子宮頸圓錐狀切片手術,經診斷為子宮頸細胞生化不良第一期,檢附單據向保險公司申請理賠卻遭拒,理由是江太太在投保前沒多久,曾在一間婦產科診所進行政府提供的免費子宮抹片檢查,病歷上記載為異常,在投保時沒有誠實告知保險公司。

其實,當時江太太是因為陰道發炎去看病,防癌篩檢中心的報告雖勾選異常,但又刪除,建議6個月後再做一次,醫師也認為抹片檢查結果只是因發炎影響、才會顯示異常。因此,給的藥都是治療陰道發炎,並建議半年後再做一次檢查,並未建議江太太前往大醫院做進一步病理檢查。

江太太的案子,一樣纏訟3年,最高法院才確認保險公司的解約無效。

為什麼陳先生、江太太會遇到上述狀況?他們真有隱匿病情嗎?還是醫生診斷有誤?又或者,醫生有沒有可能為了健保費,在病歷上做了一些文字操作,卻影響了保戶往後真的生了病要請領保險理賠權利?(推薦閱讀:只要買了醫療險,所有費用都可以獲得理賠嗎?

(圖片來源:shutterstock)

為請領健保,醫師病歷恐過度記載

其實,江太太和陳先生不是少數個案,投保時未誠實告知健康情形一直都是理賠爭議大宗,帶病投保的惡意保戶更時有所聞,以致金管會還在2019年10月中旬再度發布新聞稿,指出有接獲民眾因既往症問題衍生的保險理賠爭議,「保戶如果在投保後2年內,保險公司發現保戶有未就要保書告知事項所載既往症問項誠實告知的情形,保險公司可依保險法第64條規定,解除保險契約。」

但其實並不是有爭議的保戶都是不誠實投保,有些爭議也很難追溯到底是保險公司、保戶,還是醫師導致的問題。

原因是,許多醫師給藥必須符合健保請領標準,因此在病歷上常用「疑似」兩字撰寫出非常多的疾病名稱,但病患可能實際上並沒有那些疾病。

例如上述案例中的陳先生,當初他去掛急診,當天其實因整晚打電動、沒睡覺、喝酒,還嗑了顆類似搖頭丸的藥,因此醫生立即給予降血壓、降心跳、鎮定劑等藥物,但在病歷上記載為屬於慢性病的本態性高血壓,來申請健保給付。

陳先生並未留意醫師在病歷上記載的病名,投保時自然未告知保險公司。

江太太也一樣,診所病歷雖附上子宮抹片檢查異常報告,但醫師臨床診斷及治療都針對陰道發炎,因此她主觀認為自己只是陰道發炎,投保時也依此認知告訴保險業務員。

(圖片來源:shutterstock)

遇理賠爭議,3步驟自救法

你我都可能是陳先生或江太太,並不清楚自己當下生什麼病、也不知道醫師到底在你的病歷上寫了什麼,自然無法告知病史。

如果你很不幸遇到類似爭議,建議可採取以下3步驟爭取自身權益:

1.要求原來的醫師開立證明:你得請當初那位醫師重新開診斷證明,說明你「沒有」罹患哪些疾病。

2.自證清白:如果找不到原來的醫師、或他不願意另開證明,那你只好針對自己的病歷鑽研,證實醫師的給藥與病情無關,以此證明病歷上的疾病並非真實。

以陳先生為例,醫師給降血壓、降心跳及鎮靜劑藥物,但這與病歷上的風濕性二尖瓣疾病或糖尿病都無關。

江太太的案例也是如此,醫師上法院,但不願意說清楚病歷所附的子宮頸抹片檢查報告異常是怎麼回事,也聲稱忘記自己當時告訴江太太哪些判讀意見。但從醫師在病歷上記載的消炎用藥、以及並未建議江太太轉往大醫院進一步檢查,反而請她6個月後再重做一次子宮抹片檢查,即可證明醫師當時應是告訴江太太,那份子宮頸抹片檢查報告並不正確。

3.證明用藥只是一次性、非長期患病。

第3項步驟是因現代人作息不正常、生活環境緊張,難免身體亮紅燈,許多病情可能看過一兩次就痊癒。好比因為短暫失眠就診精神科,病歷上就出現憂鬱症的記載,造成投保及理賠上諸多困擾。

(圖片來源:shutterstock)

又如同陳先生,一次高血壓用藥不代表他罹患本態性高血壓,因此,一次性用藥不代表你罹患該疾病,或知曉自己已罹患重大傷病卻打算隱匿病情。

只要後續未因相同疾病持續就診、用藥、進行其他治療行為,你還是可據理力爭。

陳先生就是在與保險公司對簿公堂後,找來當年的急診醫師上法庭說清楚。而該醫師也願意承認:用「本態性高血壓」這類模糊概念的專業名詞,是因為要給藥申請健保給付,如不記載「本態性高血壓」,健保就不給付,才在病歷上如此記載。

再加上當時的心電圖、超音波檢查結果,可證明陳先生確實沒有風濕性二尖瓣等疾病。種種證據,讓陳先生得以依契約拿回700萬保險金。

衛福部去年底公布2017年全民健康保險醫療統計,結果顯示:國人平均每人每年就診次數高達16.9次。

根據媒體近期報導,衛福部還公布一項更驚人數據:去年全台急診人次高達712萬,比香港迪士尼1年的入園人次還多!

儘管醫師抱怨病人愛亂看病,但也有病人不得不看病。無論去門診或掛急診,別忘了多留意自己的病歷,可別買的保險要派上用場時,還得和保險公司對簿公堂。

(本文作者為中華民國保險經紀人公會理事長、北宇管理顧問公司總經理劉北元)

責任編輯:高儷綾

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