2020年開始,住院理賠主治醫師說了不一定算數

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2019/11/04 · 作者 / 劉北元 · 出處 / Web only
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小張是個自我要求完美的人,因職場競爭及感情挫折出現情緒低落、失眠、體力差、激躁行為,甚至有負面想法,症狀持續數月。後來去看醫生,主治醫師診斷為罹患重度憂鬱症,要他辦理住院兩週。

由於小張有投保醫療險,出院後便請保險業務員協助辦理賠,但一個月後小張接到業務員電話告知:保險公司拒賠,理由是保險公司的醫療專家認為,小張的病情並沒有「非住院不可」的狀況。

保險公司的做法有理嗎?

其實,不論是日額型或實支實付型醫療保險,對住院的定義都相同:保戶經醫師診斷,其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療。(推薦閱讀:住院醫療險到底有多少種?

這段文字看似清楚,實務卻常發生兩層面爭議:

  1. 住院是否必要,誰最能判斷?以小張為例,主治醫師認為他的憂鬱症必須住院,保險公司在處理理賠申請時,可不可以用其他醫療專家的意見推翻?
  2. 住院是否必須是治癒疾病的唯一選項?因為住院雖有可能加速病情控制與恢復,但也可能不是治療的唯一選項,例如保險公司專家就質疑:小張可以把憂鬱症藥物領回家服用,就能達到治療目的,並不需要住院。

(圖片來源:shutterstock)

誰來判定是否需住院?保險公司可請醫療專家提意見

針對第一項解決爭議,金管會日前已宣布2020年起販售的醫療險中,保單條款內都將新增一項新規訂:醫療險住院理賠,保險公司可以參考其他醫師的專業意見。(推薦閱讀:只要買了醫療險,所有費用都可以獲得理賠嗎?

因為,過去太常發生保戶要申請住院理賠金,卻與保險公司發生爭議,甚至對簿公堂。這其中,精神疾病住院爭議特別多,光是2019年前10個月,就有10件人身保險理賠訴訟與精神疾病有關,平均每月1件。

另一項常見爭議是:保戶病情並未達到可理賠範圍,卻有保戶拜託醫師開立出可請領理賠的診斷證明。

因此保險局為解決上述爭議,宣布明年1月1日起,醫療險保單的示範條款中將新增一項重大條文:保戶申請保險金時,保險公司可徵詢其他醫師的醫學專業意見,衍生的費用由保險公司負擔。(備註:已投保保單不受影響,明年起新購買跟續保的保單才適用。)

(圖片來源:shutterstock)

住院處置若不符醫理,保戶將無法請領理賠

保險局雖修改醫療保險示範條款,希望一舉解決爭議,但保戶的主治醫師、跟保險公司聘請的醫療專家意見不一的爭議時有所聞。

有的法官認為主治醫師在第一線診治病患,醫師的判斷最能反映保戶是否應住院,若保單條款沒有其他要求,醫師認為該住院,保險就該理賠。

有法官認為保戶住院的必要性,應用醫療常規衡量。意即:主治醫師的意見固然難被取代,但仍須符合醫理,不得違背經驗法則或論理法則,這才符合住院的必要,所以保險公司可以委請專業醫療顧問提供意見、協助判斷。

換句話說,主治醫師雖收住院,但若處置不符合醫理,保戶不能請領理賠。

(圖片來源:shutterstock)

不接受拒賠,可以申訴

因為主管機關將專家意見引入保險契約條款中,象徵其認同保險公司可徵詢醫療專家意見,避免醫療保險資源遭濫用。因此,未來法官有可能會尊重契約條款的規定,將保險公司的專家意見納入考慮。

不過,縱使保險公司可以參考其他醫療專家的意見,但如果專家認為住院可加速復原,或較有利於復原,就有法官認為保險公司該理賠,不需要將住院治療是唯一選項當作理賠的要件。

所以,小張的情況,如果他不能接受保險公司拒賠,依法可提出申訴、評議,或最終上法院打官司。現行司法讓小張還能一搏,主張保險公司要尊重主治醫師判斷,應該理賠。

小張也可從保險公司專家意見中找尋對自己有利的方向,除非住院對病情的治療與復原毫無助益,否則仍有機會得到法院支持。

(本文作者為中華民國保險經紀人公會理事長、北宇管理顧問公司總經理劉北元

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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