機械手臂開刀更安全?關鍵在人

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2019/06/12 · 作者 / 林貞岑 · 出處 / Web only
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「我有子宮肌瘤和卵巢囊腫,每次生理期來就痛得要命,已經開過兩次刀了,但醫生說,還是會復發,建議我用達文西手術切除,不會有傷口。我現在很努力賺錢、存錢,準備20萬元來動手術……」30歲的行銷公關主管王小姐無奈地說,即使動了刀也無法保證不再復發,她擔心,未來還不曉得要花多少錢。

近來達文西手術備受爭議,這種以機械手臂開刀的優點是,出血少、傷口小、復原快,但需自費約20萬元,目前多被運用在子宮肌瘤以及各種癌症治療上。

根據健保署大數據分析,從2015~2019年2月,全台共申報1萬3903件達文西手術,但現行規定健保只給付攝護腺癌根除性攝護腺切除術。

目前醫界對於達文西手術適用哪些病症,仍有不同看法;但對民眾而言,恐怕除了傷口小外,更期待手術能把疾病治療或控制好,減少復發疑慮。

「我認為不該用達文西手術開癌症,因為每種癌症擴散方式不同,你如何確保它不復發?」身為醫界孤鳥、和信治癌中心醫院院長黃達夫語重心長提醒,醫師守則第一條就是「不傷害病人(Do no harm)」

(以下內容為黃達夫口述、記者整理)

為什麼他如此堅持?

目前美國疾管局(FDA)並沒有同意達文西機械手臂可以用在治療癌症(除了早期的攝護腺癌及結腸直腸癌手術)。基本上,可以使用達文西手術,是因為跟傳統手術比較,兩者的醫療效果相似,意思是說,達文西手術沒有增加死亡率及復發率。然而,子宮頸癌手術則增加了死亡率及復發率,那就嚴重傷害了病人。

我的經驗是,不能把所有癌症都視為同一種。每種癌症的擴散方法不同,譬如乳癌,乳房的淋巴、血管如蜘蛛網密佈,不是把一塊小小腫瘤拿掉就好。

每個腫瘤位置不同,淋巴、血管的轉移都不一樣,處理方式也不同,癌症手術最重要的是拿得夠乾淨,而非以傷口小為目標,有時想全部拿乾淨都不太可能,像第二、三期癌症,通常手術後會加上化療或放療,減少癌症擴散或更多的淋巴轉移。

癌細胞亂竄,達文西手術如何保證不復發?

癌症細胞容易亂竄,使用達文西機械手臂做小範圍切除,做醫生的如何有把握說癌細胞不會跑出來?跟病人說傷口小、可以早點回家,但如何保證不再復發?目前被醫界接受的是,達文西手術用於早期護腺癌切除已超過15年,有長期的追蹤與評估,但費用還是很貴。(推薦閱讀:達文西手術擬部分健保給付  哪種手術適用?

另個問題是,醫生有沒有足夠的手術經驗。

我在美國杜克大學的同事告訴我,達文西手術要會做,醫生至少要開100台刀,才能到達一定的安全性,這是每位執刀醫生的學習曲線(Learning curve):你要開什麼樣的刀、開多少個,才被允許使用達文西。而且,你不會開傳統的手術,一開始就學達文西,萬一開刀發生問題,你能不能回到最基本的手術處理去拯救病人?

即使用機械手臂開刀,醫生完整的外科訓練也不可少,醫生要夠資格使用達文西,我覺得並不容易。

在和信醫院,我前後送了3批醫師去美國杜克大學學習達文西手術,第4批則去哈佛醫學院,總共近10個醫師,這些訓練費用不少,但,為了保障病人安全,不能不做。

(外科醫生應有足夠的訓練,對於用傳統手術及機械手臂開刀都能運用自如。圖片來源:shutterstock)

譬如我找哈佛的資深泌尿外科醫師做訓練,這位醫師在史丹福大學用機械手臂開了7年,經驗豐富被哈佛挖角,有次他回台教我們如何使用達文西,我覺得很不錯,再把我的醫生送去美國受訓,是這麼小心謹慎,我才敢做。和信醫院慢台灣其他醫院10年才做達文西手術,不是我不想做,是不想傷害病人。

我覺得,即使操作機械手臂,也需要有很會的人教你,然後被有經驗的人認證。我做了50多年的醫生,在這過程當中,我看到醫生犯錯的還不少,我從別人的錯誤中,學到要如何更小心。

我管理醫院不是在管理財務、想辦法賺錢,我最重要的責任是,怎麼樣來保護病人。

醫生的首要責任:不能傷害病人

醫生的首要責任就是,不能傷害病人(Do no harm)。這需要有紀律的訓練,做事萬分謹慎,就像飛安一樣,飛行員沒有經過嚴格訓練,你敢坐嗎?達文西手術也一樣,而且達文西手術對於癌症治療會更加困難,因為癌細胞可能在附近或遠端擴散,所以不能因為它開刀30天的死亡率跟傳統手術一樣,就認為它拿來治療癌症也很安全。

(和信治癌中心醫院院長黃達夫認為,即使用達文西機械手臂開刀,也要訓練成熟並謹慎小心,不要傷害到病人。圖片來源:陳德信)

我們醫院有一部達文西機器,多用在攝護腺及結腸直腸癌手術,後者因為手術範圍小、擴散方式不同,使用機械手臂較方便,破壞性也較少。但最近有人評估,對結腸直腸癌的病人來說,傳統手術與達文西手術的5年存活率差異不大,最大差別在縮短住院時間。

最早達文西手術是美國國防部想要發展遠端手術的方式。譬如伊拉克戰地嚴重受傷的士兵,架好電腦、透過裝置就可以同步讓遠在華盛頓的外科醫師,直接連線操控開刀。但問題是,遠端傳輸視訊會有時間差,就手術而言,慢個幾秒就可能失血過多致死,結果機械手臂沒能用上,將來5G通訊成熟後,就有可能。(推薦閱讀:用達文西手臂切腫瘤?等一下!

現在競爭來了,愈來愈多廠商進入這領域,我估計,未來達文西的儀器本身會較便宜,開刀費用也會下降。另外,儀器尺寸也會愈來愈小,現在的達文西尺寸太大,不易使用在小孩身上,其實達文西很精細,用在先天性兒童疾病的處理,是非常適當的。

我相信達文西會愈來愈聰明,以前不能用AI人工智慧裝置,現在可以了,若能用來處理腦部及冠狀動脈疾病等精細手術,或良性腫瘤處理,都是好的,不會有擴散問題。

但運用在惡性腫瘤上還要做更多實驗,譬如今年2月28日FDA已發佈警告,規定達文西運用在婦癌及乳癌的手術,必須要經過FDA事先同意,唯有進行對照組臨床試驗下才能施行。

至於可不可以用在子宮肌瘤手術?我持保留態度,因為肌瘤有一小部分是會變成肉癌的,還是有風險。

我覺得,健保一直壓低給付,造成醫院拼命想辦法從自費病人身上去賺錢,這是不對的,健保在支付方面也應該要有所調整及改變。(推薦閱讀:達文西手術若違規申報健保費用 健保署長李伯璋:我要求清查,把該還給健保的錢拿回來)                      

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