在宅醫療最後一哩路 宜蘭維揚診所這樣走

圖片來源 / 李宜芸
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2019/05/30 · 作者 / 李佳欣 · 出處 / Web only
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位於宜蘭羅東的維揚診所,不同於一般診所,透過陳英詔醫師做為在宅醫療服務據點,由核心向外收攏社區長照相關服務,將原本分屬不同單位的社區長者送餐、家事服務與關懷訪視收齊,成為完成在宅醫療最後一哩路的重要推手。

9月22日的踏查計畫在宜蘭。雖起個大早,路上又大塞車,但我跟凱評、宜芸三人都很興奮的。難得可三個人一起出差、又是個大晴天,最重要的是,今天的2個行程我們都期待許久。

今日行程共有2個,上午拜訪羅東「維揚診所」的陳英詔醫師,下午則與宜蘭醫師公會王維昌理事長一同訪視居家醫療的病人。(延伸閱讀:媽媽的在宅醫療初體驗

陳英詔醫師過去是羅東養護所的副院長,對長照業務十分熟悉。會拜訪他,除了陳醫師最近也開始投入居家醫療,我們也聽說陳醫師最近開了一家非常另類的診所。

果然,才一到門口,我們三人就不約而同驚呼。很難相信眼前的這棟充滿日式庭園情緻的建築內藏著一家診所。

診所的大門口,掛著四個招牌。左邊是甜點店、霜淇淋店與音樂教室。右邊則是維揚診所的招牌,診所採預約制。圖片來源:李宜芸

在陳醫師的介紹下,我們才知道原來這是個由診所、居家護理所、霜淇淋店鋪、音樂教室、花店與蛋糕店集合而成的共同空間。(延伸閱讀:發展在宅醫療是支持社區型安寧之家的必要條件

陳醫師說,這裡的前身其實是家花園餐廳。因今年初原本診所的房東堅持要漲房租,他碰巧得知餐廳老闆想頂讓店面,衝動之下就把店頂下來重新改造。不過,因為診所採預約制,病歷又早已電子化,整體需要的空間並不大,便決定找來志同道合的朋友共同經營這個園地。

一走進庭園,就可看到陳醫師與陳太太共同經營的霜淇淋店「玄野屋」。

走進庭園,會先見到賣霜淇淋的玄野屋,繞到後面才是診所的門口。圖片來源:李宜芸

會賣霜淇淋,最主要的原因其實是陳醫師非常愛吃日本的鮮乳霜淇淋,每次從日本回來都心心念念,心想乾脆自己學著做,也能分享給親朋好友吃。今年烘焙展,他就買了這台霜淇淋機回家開始研究,夫婦倆都覺得有趣。新診所成立後,就順勢開了這家霜淇淋小舖。

出於對鮮奶霜淇淋的熱愛,玄野屋的原料特別選用強調乳源追蹤、無成分調整的鮮乳坊牛乳,且製作過程不加一滴水,連裝冰淇淋的餅乾,也是陳太太每天親手以雞蛋、麵粉、糖3種簡單的原料現烤製作。吃起來不甜膩且口感十分酥脆。

而且為了保留鮮奶的營養成分,玄野屋的霜淇淋機器不設定高溫殺菌,當日用不完的鮮乳原料就無法繼續保存在機器中隔日使用,只能忍痛倒掉。也因此,這裡的霜淇淋每日是限量販賣,儘可能減少鮮乳的浪費。

玄野屋有時候也會舉辦活動,讓小朋友親自動手製作霜淇淋,享受自作樂趣的同時也訓練手腳的協調度。來診所的小朋友,也可在戶外的沙堆區玩耍。

通過玄野屋,則是診所與居家護理所。因過去經營養護所,陳英詔很早就接觸到有長照需要的病人,與居家護理師有不少合作經驗(註1)。新診所規劃時,他也找來了跟他長期合作護理師林雅臻。現在陳英詔要做居家醫療,一旦病患日後出現護理需求,林雅臻也可立刻支援協助。

因居家護理每2個月需要有一位醫師去訪視病人,護理師林雅臻與陳英詔合作多年,而最近陳英詔也開始投入居家醫療,一旦收案的病患日後出現護理需求,陳英詔也可找居護所的護理師去幫忙。圖片來源:李宜芸

「全心居護所」是間一人居護所(註2),打開門可以發現,其實就是間擺了張辦公桌與書櫃的小書房。陳醫師說,居護所的護理師大多數的時間都在病人家訪視,但仍會需要一個方便聯繫事務、整理個案資料的辦公區域。比起租一間大辦公室,這樣的大小剛好適用,又可降低成本負擔。

現在,陳英詔與護理師林雅臻只要遇到個案有病情變化或特殊狀況,兩人就能更快速討論個案。

至於甜點店「李桑菓子工坊」,則是陳英詔聽一位護理師提到哥哥在餐廳研發甜點,兩人都很喜歡日本文化,陳英詔也希望支持年輕人創業,便邀他共同經營這個空間。

李桑的甜點希望什麼年齡的人都可以吃,因此強調健康、少糖,會利用甜菜根的甜味取代糖的使用,且不用防腐劑,生乳捲、乳酪蛋糕都是每天早上現做。

有了甜點店這個溫馨的空間,病人看診的心情也會被療癒,家屬在等待的時間還可以到甜點店來喝氣泡水或吃點心。(其實,我覺得最療癒的是那隻熱情愛撒嬌的店狗「小妞」…..)

(左)生乳捲有分原味、可可、抹茶三種口味。(右)店狗小妞原本是流浪狗,被撿到的時候全身的毛都黏在一起。個性親人,還會撒嬌討抱。那天我竟然就抱著他跟陳醫師訪談….。左張圖片來源:宜蘭ㄚ欣的美食日誌

診所大門的左手邊,就是李桑甜點店。室內設有不少座位,除了咖啡,老闆還開發許多水果口味的氣泡飲料。坐在佈滿綠意、陽光的窗邊下,令人格外放鬆。陳英詔也常會到這裡接待朋友或與護理師做討論。圖片來源:李宜芸

另外還有2個空間還在佈建中,一個是花藝店,一個是音樂教室。音樂教室的場地大,未來也將能用來舉辦各種講座、沙龍、等聚會活動。

(左)玄野屋外有塊沙堆,可供小朋友在內玩沙、堆城堡。(右)音樂教室的空間較為隱蔽、封閉,很適合舉辦演講、聚會。圖片來源:宜蘭ㄚ欣的美食日誌

醫師也可以是資源整合的發動者。

陳英詔醫師最近的居家醫療個案是位獨居老人,病人有糖尿病高血壓的問題,但長期都沒有就醫。不過,陳英詔到病人家訪視後發現,老人家資源雖多,但送餐、家事服務與關懷訪視全都分屬不同單位,沒人完全掌握個案的狀況,每個人也都只能做好自己份內的工作。

陳英詔第2次去訪視前,便一一打電話邀居服員、送餐志工與鎮公所承辦人員一起到老人家中,還聯絡了阿公的侄女到場,所有人便聚在一起開起了「跨專業的個案討論會」。(延伸閱讀:跨域多專業合作發展在宅醫療,確保超高齡社會無懼老與病

一旦有了「成為集體」的過程,各專業間就可迅速相互補位。陳英詔評估老人牙齒幾乎都掉光,無力咀嚼較硬的餐食,送餐社工就回去通知廚房將便當換成稀飯;姪女則幫忙申請中低收入身分,並由鎮公所的人申請假牙補助。

陳英詔醫師自製「居家醫療訪視紀錄本」放在收案病人家中,讓不同單位的照顧者都能了解病患的醫療狀況。圖片來源:李宜芸

做醫療報導的這一、兩年我發現一件事,只要真正有走進社區的醫師,幾乎都會很強調其他專業的角色。陳英詔醫師也不例外。

陳醫師說,社工在第一線,與病人關係最緊密,做居家往往要借助他們的力量。這個獨居老人的個案,也是因為幫忙送餐的志工察覺到老人家的狀況後主動與陳英詔聯繫後才收案的。

就連後來醫療團隊訪視後,送餐志工還會注意阿公的用藥狀況,發現他會提前把藥吃完,趕緊通報陳英詔。現在,藥師乾脆把藥包交給志工保管,每天送餐時,再把當天份的藥物發給病人。

不過,在發動居家醫療的過程中,陳英詔也發現到一個兩難。他原本想幫一位有憂鬱症的阿公收案,但訪視後才發現,為了要帶阿公看醫師,阿公的兒子一個月仍會回家一次,一旦改為居家醫療,恐怕兒子就不會再回家了。不忍讓阿公傷心,團隊後來就決定不收案。

陳英詔醫師說,目前其實他還沒有很積極要開發居家醫療的個案。一來,還在思索診所的空間如何經營,二來他希望從自己現有的老病人中慢慢做起,「急不得,居家醫療的起始點是信賴關係,」但只要發現哪個病人突然一、兩個月都沒來看病,他就一定會走到病人家去。

拜訪結束時,我們當然沒有忘記要回到玄野屋品嘗一下全鮮乳製成、不使用任何添加物的霜淇淋。

自己擠的,有一點醜…..但是鮮奶味真的非常香濃….。圖片來源:李宜芸

聊著聊著,陳英詔醫師突然告訴我們,「玄野」其實是兒子的名字,「我希望他能野一點,不要太乖。」

就算不這麼命名,我想陳醫師的願望應該也會實現,因為他自己就是這樣的人。喜歡多方涉獵、學習,不墨守成規。今年他去爬了喜馬拉雅山埃佛勒斯峰的基地營,診所的書櫃上也擺滿各式各樣人文社會的書籍(我們一看就知道這是同道中人無誤~)。

十年前因受鎮公所之託接下經營羅東養護所的任務,陳英詔從申請立案、空間規劃、招募人才、教育訓練到成本計算等全部都得做。雖然之前都沒有相關經驗,但他把學習當成樂趣,自己找資料、研究法規,邊摸索邊做。

初期,因養護所是政府委外經營,收費有一定上限,養護所一度虧錢經營。他結合早年在花蓮門諾醫院累積到的社區經驗,向社區拓展業務,利用養護所備餐的廚房兼作做社區老人的送餐服務、又把交誼空間作為社區關懷據點,再加上養護所老人有醫療需求也都就近在他的診所看診,不到一年就達到了收支平衡。

「這就是所謂的外溢效應,一個據點可以產生很多的可能性,」陳英詔說。

現在,陳英詔開始打造屬於自己的據點,結合醫療、甜點、音樂、花藝這樣幸福感十足的園地,將會為宜蘭帶來產生什麼樣的可能性,我們都很期待。

註1:居家護理規定每2個月要請醫師訪視病人一次,護理師通常都得找到願意配合的醫師協助訪視。
註2:在台灣,很多醫院會自己經營居家護理所,當住院病人出院返家後仍有護理需求,就可以直接轉介。但如果是沒有跟醫院合作或個人經營的居護所,護理師就得自己到社區中尋找有居家護理需求的病患。有點像是freelancer自己成立一家公司專門接案這樣。

(本文獲在台灣在宅醫療學會授權轉載,原文為在宅踏查(青)日誌- 宜蘭醫師的「守望相助」(上)

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