早期肺癌治療後已經度過五年存活期,還要繼續追蹤嗎?

圖片來源 / 陳德信
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2019/02/27 · 作者 / 張曉卉 · 出處 / Web only
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台北市市長柯文哲夫人陳佩琪罹患肺癌治療後8年問醫生:「我可以不用再來(追蹤)了嗎?」《康健》專訪台大醫院副院長余忠仁談:「早期肺癌治療後要追蹤多久?」

根據國健署最新統計,肺癌高踞台灣民眾好發癌症第二名,2016年有13488人被醫生宣判罹患肺癌。近幾年因肺癌辭世的名人不少,2018年5月接任星宇航空副董事長一職的張國煒愛將鄭傳義,上任才7個月,在同年年底就因肺癌壯志難酬,於60歲英年離世。前副總統蕭萬長與現任副總統陳建仁也曾肺癌上身,所幸術後恢復良好。

更要注意的是,女性罹患肺癌人數,近年有攀升的趨勢。不抽菸、沒有家族病史的台北市長柯文哲夫人陳佩琪,在2010年底因健檢意外發現第一期肺腺癌,開刀切除了20%的右肺葉,術後度過了5年高復發的危險期,如今已過8年。即使自己是醫師,陳佩琪不諱言,「每次去追蹤檢查的時候,我都會問醫生:『可以不用再來了嗎?』」

《康健》專訪台大醫院副院長、專長肺癌治療的胸腔內科醫師余忠仁解答「早期肺癌治療後,要追蹤多久?」

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過去談癌症大多是用五年存活率來看癌症對病人的生命影響。隨著醫學進步,某些癌症經過早期篩檢,以及新藥新治療,有效地延長病人的存活時間,現在會看十年存活率。

最典型例子是乳癌,因為可透過篩檢,早期發現,加上新藥,存活率大增。但是,復發風險還是在,而且得過乳癌的病人,她另一側乳房罹癌的風險比一般人高,所以需要持續追蹤。

回來談肺癌。二十多年前,肺癌沒有好的篩檢方法,治療也沒有什麼突破,所以頂多談五年存活率。甚至在十年前,以第四期、也就是晚期肺癌來說,全世界五年存活率不到5%,發展到至今,台灣有不錯的手術、化療、放療、標靶治療、免疫治療,但第四期癌除了少數醫學中心外,平均五年存活率仍不到10%,和早期肺癌相比,依舊相對困難。

肺癌分期也持續有改變。

癌症存活率,是根據期別去區分和統計,期別的定義近十年也持續在修正。但基本觀念是腫瘤長得愈小,期別愈早,復發機率愈小。而同樣第一期癌,近年來腫瘤的大小有持續偏小的趨勢,因為以低劑量電腦斷層進行肺癌篩檢的人越來越多。

過去指早期肺癌是包括第一期、第二期,以及少數可以手術治療的第三期肺癌。現在第一期肺癌,又細分出原位癌,第零期的意思,它是不會轉移沒有侵犯性的癌,是低度惡性癌,開完刀後不會復發。另外一個是腫瘤組織型是有高度機會轉移的。目前觀念雖然是第一期癌症,還是有可能手術後轉移。所以扣除原位癌、低侵犯性的第一期癌,部分第一期,全部的第二期、和部分第三期肺癌,醫師多會建議手術後要做化學治療。因為肺癌的術後治療,以化療的臨床經驗和研究最多。現在知道可能部分免疫治療有幫忙,但幫忙程度多少,還不是很清楚。

統計現在台灣各醫院報出來肺癌五年復發率數據:

這些都要做術後治療,目的是減少癌細胞擴散,經過治療,大約可減少10%~15%術後復發,但還是有一定比例病人會復發。

點我看大圖。圖片來源:康健知識庫)

是復發、還是長出新的癌?

現在癌症期別在改變,並且對癌症了解更多,但仍有很多不清楚,什麼時候跑出新的癌,不知道。復發的癌要多久才會在臨床上被偵測到?不知道。最小的腫瘤至少要長到0.3~0.5公分,電腦斷層才看得到。並且,就算是新的肺部結節也不能憑影像確認是不是復發,小於0.6公分的結節,有許多是別的非癌原因造成。

所以就算發現新的結節,必需再用其他檢查確認是復發、還是另外長出新的癌症。研究指出,癌症手術後,不管有沒有做化療或標靶藥物等其他治療,十年之後,有一成多的人會生出二個癌。早年沒有腫瘤基因檢測,只能看細胞組織型態,可能是鱗狀細胞癌,腺癌,甚至是小細胞肺癌。如果組織型相同,那麼,第一個癌症到底有沒有痊癒?是很弔詭的問題,肺癌不像傳染病,細菌培養就看出來。要做很多分析。新的腫瘤基因檢測技術可協助醫師判斷是原有的肺癌復發,還是長出第二個癌。

癌的生成是個人體質和環境互動因素,致癌物質大部分是從空氣,或者從血液來,所以如果有致癌的體質,又吸入接觸致癌的物質,為何只有一個部位的肺部會產癌症?例如有的癌症的初始表現就是多發的,一次就在好幾處,或者腫瘤生長的速度不一樣,這次發現一個,半年後在另一處又看到一個,屬於「時序上不是同一時期發現的多發性癌症」,過去有這樣的分類,到底哪些是轉移,哪些不是?不知道。需要很有系統、大樣本數去做研究,目前我們的認知是「每人都不一樣」,有些人是轉移癌,有些人是多發。

每個人體質基因、所處的環境都不一樣。癌友治療告一段落,要面對的是,環境也就是致癌物質或風險因子可能還是在。例如,癮君子罹癌風險比不吸菸者高10~15倍,戒菸可立刻降低風險;至於癌症家族史,工作環境、炒菜等的癌症罹癌風險大約是高1.5~2倍,並且環境暴露,需要時間和強度累積。

另外,癌症治療如化學治療、放射線治療,會改變全身的細胞環境,破壞DNA,一樣可能致癌,換句話說,治療本身也可能致癌。

(示意圖。圖片來源:shutterstock)

肺癌治療後持續追蹤,萬一復發可儘早治療

總之,早期肺癌治療五年內沒有復發,但十年之後,仍有10~15%可能出現另一個肺癌,換過來說,也有85%沒事,那麼,你(病人)的機率到底在哪裡?若你要避免一成到一成五復發機率,那麼選擇追蹤。反過來說,有85%的早期肺癌,不會復發,若選擇相信很高比例不會復發,就不要追蹤。問醫師,誰是那85%?我不知道,病人更不會知道。但如果低劑量電腦斷層篩檢的肺癌檢出率是2%,許多人願意接受長期追蹤檢查以排除早期癌。相對於早期肺癌切除10年後10-15%第二個癌的發生率,究竟哪邊的風險比較高? 哪種狀況更需要追蹤?

站在醫師的角度,我們都希望追蹤,但是病人不見得願意,因為每次回診都說沒事。病人都是這樣,生病希望趕快好,沒人希望病又跑出來,到底要面對?還是不要回來追蹤?

我當胸腔科醫師30年,早年,肺癌病人新陳代謝率很快,因為大多是第四期,也沒什麼病人要做化學治療,因為很快就走(過世)了。現在,跟著我最久的病人都十幾年,且不一定是用標靶藥,用化療也存活得很好,進步很多。

想我那些存活超過十年肺癌病人,不是每個病人都願意讓你好好追蹤。有些病人乖乖回來,還是有許多到最後不回診了。有些失聯病人,是年紀大老了,覺得十年活夠了。肺癌平均年齡67歲,經過十年,很多是因為其他疾病,譬如中風,心臟病,失智等,沒辦法來門診。另個心態是「醫生我追蹤都沒代誌,不用再來吧?」你講「不用來」,病人一定高興,代表「我痊癒了」,你講「要追蹤」,病人總是問:「為什麼?」哎,就是有可能復發。

一定要記得,癌症和細菌一樣,它會一直變異,永遠都可能超越你。醫學一直在進步,三十年前、十年前或許沒有好選擇,現在各個領域,都在進步,有各種選擇,既然罹癌也治療了,持續追蹤就可能早點發現可能復發,要不要把握?

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