健保給付的醫材可信賴?換人工關節最想問的9件事

圖片來源 / 陳德信
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2019/01/28 · 作者 / 楊雅馨 · 出處 / 康健雜誌 第243期
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不得已要換膝關節、髖關節,卻被告知有自費的選項,要選嗎?健保給付的醫材可以信賴嗎?選擇完全自費就能永保安康?《康健》採訪3位專家,為你解答置換人工關節的疑慮。 

66歲陳太太的膝關節疼痛多年,往常只要休息就可緩解。可是今年一次大掃除之後,疼痛感遲遲無法消退,甚至影響睡眠,特別是在早晨起床或翻身時,更是劇痛不已,嘗試過熱敷、電療,打PRP(自體血小板血漿注射)、玻尿酸,還是痛。

看到社區裡的吳阿婆換完人工關節很快就可以趴趴走,陳太太很心動,親朋好友家族群組開始熱烈討論:「人工關節要選健保,還是自費?」「聽說人工膝關節男、女有別?」「機器手臂傷口小,比較不痛,但是很貴。」

為了不讓疼痛影響日常生活,幾經打聽搜尋,陳太太做了人工膝關節手術,開完刀第二天就可以下床走路。「孩子很孝順,擔心我以後不能蹲、跪,醫師說手術可以保留十字韌帶,所以我們選擇自費醫材、機器手臂輔助手術。雖然事後才知道,這主要還是跟醫師的技術有關,不過,因為手術很順利、恢復得也不錯,如今,不僅可以蹲,還能爬爬小山。雖然多付了錢,但對我來說,身體的復原還是最重要。」

(資料來源:健保署、整理:楊雅馨)

置換關節是最後選項

人工關節再精巧仍比不上天然的關節。現在人人琅琅上口的人工關節,醫療已經進步到膝蓋、髖關節、肩膀手肘和踝關節統統可以換。

當關節愈來愈不聽使喚,嘗試過保守療法(復健、藥物)、關節鏡的手術治療,仍無法改善、緩解,開刀換人工關節便成為治療的選項。

台北榮民總醫院副院長、中華民國骨科醫學會理事長陳威明說:「天然的最好。人工關節設計得再精巧,還是比不上母親生給你的健康關節。」

林口長庚紀念醫院骨科部部主任施信農表示,對於許多關節磨損、變形的病人來說,人工關節手術的確提供了一個減輕或消除疼痛的有效治療,讓病人重新行動自如,有更好的生活品質,「不過,人工關節手術應是最後的治療選項,畢竟這並不危及病人的生命,而是功能性的問題。」目前,台灣每年大約有2萬多人接受換膝關節手術;排名第2的髖關節置換,也有1萬多人左右。

術前必知

Q1什麼狀況可考慮換人工關節?

▲看疼痛度:3~6個月治療後未改善

臨床上,「換不換人工關節,除了X光是重要指標之外,還得考量病人的疼痛程度,以及日常生活功能障礙。且經過3~6個月保守治療,症狀仍無法改善及身體健康評估之後,可以考慮關節置換(人工關節),」郵政醫院院長陳健煜說。

▲看年齡:65歲後換最好

此外,年齡是換膝關節的年齡重要因素。「儘量在65歲以後換,」陳威明解釋,國人的平均壽命為80.4歲,女性甚至高達83.7歲,一般來說年過65歲接受手術,大多數病人可以終生享用。

除非病情嚴重或罹患類風濕性關節炎、缺血性壞死等狀況,否則醫生通常不建議年輕病人換關節,因為年輕人的活動力旺盛,裝置人工關節磨損率更快,往後若要重新置換人工關節,不但骨本變差,關節使用壽命也會比第一次置換稍短一些。

▲看病情:嚴重影響生活就可換

不過,如果病人關節嚴重疼痛及變形,對病人的生活、工作造成重大的影響,且沒有其他更好的方式處理,則不管幾歲,都可考慮施行人工關節手術。

Q2要問醫生什麼事?

人工關節手術是一個非常安全且純熟的手術,如果術前審慎評估適應症及病人身體狀況,發生手術併發症機率是相當低的。尋求有經驗的醫師動刀,成功率甚至超過99%。但對病人而言,手術不是「成功」,就是「失敗」,一翻兩瞪眼,簽下手術同意書前,記得要問哪些事?

▲多問不同醫院的第二意見

施信農提醒病人和家屬:「貨比三家,尋求第二意見(Second Opinion),為自己尋求更好的醫療結果,」第二意見應詢問不同的醫療院所系統,他舉例,若從林口長庚問到台北長庚,意義就不大,醫師應來自不同的背景,也才有正確的比較基礎。

▲健康狀況是否穩定

陳威明說:「健康狀況穩定才能考慮手術,如曾經心肌梗塞或中風過,手術前一定要和內科醫師討論,因為再怎麼謹慎小心,也無法完全避免再次中風或心肌梗塞的意外。」

▲執刀醫師、成功率、併發症機率

詢問主刀醫師手術大約成功率及併發症機率、是否親自執刀,以及手術前必須經過麻醉醫師的完整評估,才能更確保病人的安全。

(圖片來源:郵政醫院提供)

醫材與機器手臂

Q3換人工膝關節多久可以走路?

在台灣,做人工膝關節置換的病人,三分之二是女性。尤其是骨架小、腳很纖細者,一旦體重爆增、加上喜歡蹲跪、經常穿避震力差的高跟鞋、不喜歡運動相對肌力較弱等,細小的膝關節需承擔更大的力量,就可能加速關節軟骨磨損。

陳威明特別強調:「膝關節手術不是把整個膝關節全部換掉,而是換掉磨壞的關節面。」他以治療蛀牙比喻,牙醫師是把蛀牙處理好,再戴上牙套,而非整顆拔除。因此,有不少病人,在同時做完雙腿的人工膝關節置換手術後,隔天即可丟掉柺杖,直接下床走路。

Q4開完刀能做蹲、跪的動作?

專家一致表示,這主要來自於醫師的手術技巧、關節植入的位置及病人復健的程度,換句話說,醫材影響並不是很大。

Q5膝關節有男女、東西方的差別?

施信農說:「在解剖上,的確是有前後徑、內外側徑大小之別。但現在人工膝關節的尺寸愈分愈細,病人不需要為此煩惱,放心交給醫師挑選即可。」

Q6人工關節要選健保還是自費?

▲人工膝關節》抗耐磨墊片使用期

人工膝關節最大差別在於「耐磨墊片(高分子聚乙烯人工膝關節墊片)」, 3位骨科權威一致表示,只要術後好好保養,沒有感染或其他非關墊片的併發症,大多數健保墊片的使用期限是10年或15年以上,自費耐磨墊片使用期限可能比健保更長久,但仍需要長期追蹤病人的實證結果,才能得到最後結論。

陳威明多年臨床經驗說明,需要重開人工膝關節術的案例,多數不是因墊片磨損,而是關節鬆動、人工關節周圍骨折或細菌感染所造成。「就像搭飛機,經濟艙、商務艙、頭等艙同樣都可以到達目的地,是否非得選用耐磨墊片,還是得回歸於病人的經濟狀況,」陳健煜說。

▲人工髖關節》陶瓷對聚乙烯(塑膠)是主流

髖關節的解剖構造,屬於球與窩(ball and socket)的結構。人工髖關節與人體原本的髖關節相似,是由人工髖臼杯加上襯墊組成的杯狀物,與一個合金球幹體組合而成。

球幹體包含頂端的球體(人工股骨頭)及其延伸物(股骨柄)。而人工股骨頭與襯墊之間形成關節介面,股骨柄與髖臼杯則是嵌入骨頭之中,用來固定人工髖關節。陳威明表示,人工關節用久了一定有磨損,現今科技還沒辦法做到完全零磨損,只能降到最低。

健保給付人工髖關節的材質主要為鈷鉻鉬合金(金屬)對聚乙烯(塑膠)關節面。自費項目則分為兩種:第一種是陶瓷對聚乙烯(塑膠)關節面,第二種是陶瓷對陶瓷的關節面,也是目前最堅硬抗耐磨的關節。這兩者究竟哪一種好?醫界共同的標準答案:「陶瓷對聚乙烯」。

人工關節圖解

2018年底,健保已收載239項人工膝關節特材;至於尚未納入健保給付(自費)的人工膝關節醫材計37項,其中35項(佔95%)已有相對應的健保特材可供民眾選用。 資料來源:健保署

髖臼杯:通常是用鈦合金或鈷鉻鉬合金(金屬)等,植入骨盆腔的髖臼內。

襯墊:包括有聚乙烯(塑膠)、鈷鉻鉬合金(金屬)、陶瓷等,以作為關節的介面。

球頭:接合在股骨柄,作為關節活動之用。可以是金屬頭或陶瓷頭。

股骨柄:接合在股骨髓腔內,達到固定的效果。

整理:楊雅馨 繪圖:盧亞屏

Q7添加抗生素的骨水泥比較好?

▲免疫系統較差者可選用

骨水泥是用來加強人工關節的穩定性,常用於人工膝關節、骨質疏鬆及老年人的髖關節手術。如今也有自費的骨水泥──即添加抗生素的骨水泥。施信農認為免疫系統比較差,例如經常泌尿道感染糖尿病控制差、洗腎、使用抗癌藥物等病人,或許可以減少感染機率的發生,其他絕大多數的病人是不需要的。

Q8用機器手臂換關節比較好?

▲可輔助手術,但傷口不會變得更小

談到機器手臂輔助手術,陳健煜說:「有3件事可以說明機器手臂的使用精神,1.良好的術前計劃、2.精準的執行手術、3.達成精確的置換。以往只能用醫師的眼睛和經驗在手術中做判斷,現在能夠透過機器人手臂的補足,來避免某些失誤。但台灣的醫師普遍不大了解。」

陳威明則表示,如果機器手臂很便宜,或者在十多年前誕生,我也會考慮使用。然而,現在有了微創手術,只要醫師的技術好,並不亞於機器手臂。

施信農則明確地指出,用機器手臂換人工關節,主要是輔助手術,不在於傷口大小。「你想想看,要把關節放進去、拿出來,太小的傷口是做不到的,而是立體定位,尤其是嚴重關節變形或開過很多次刀的病人,除非這位醫師很有經驗,否則有可能將人工關節放歪、容易有脫臼,甚至長短腳的問題。」

人工關節手術 麻醉要全身或半身?

陳健煜表示,人工關節置換手術,半身麻醉較全身麻醉安全。全身麻醉較常應用在脊椎做過複雜手術,或嚴重僵直性脊椎炎,或長期使用較強力抗凝劑的患者。

「半身麻醉還有一個好處,可以讓病人知道由誰執刀,」陳威明說,但若病人很焦慮,醫師會放些音樂甚至注射助眠藥讓病人睡著。

那麼,服用抗凝血劑的病人需不需要停藥?就陳威明的經驗,骨科關節手術出血的風險,遠低於停藥後造成中風、心肌梗塞等意外的風險。近幾年,除非病人有特殊的狀況,大多請病人不要停藥,如果平時只服用阿斯匹靈,一樣可做半身麻醉;但如果服用保栓通或其他抗凝劑,則需採用全身麻醉。

半身麻醉可能因脊椎內出血壓迫到神經,雖然機率極低,但仍小心為要。是否真的得需停藥?得經骨科醫師、內科醫師、麻醉醫師三方的審慎評估。

術後保健

Q9「新關節」能用多久?

▲5訣竅延長保固期

對許多因關節磨損、變形疼痛受苦的病人而言,人工關節置換手術仍是目前最普及、有效的治療方法之一。

手術後,病人最想知道的莫過於「新關節」能用多久?陳威明說,一般而言,只要病人體重不要過重,而且正常使用,目前健保給付的材質已夠用。

陳健煜則指出,骨外科手術是否成功,取決於3個因素:第一是病人本身的條件,第二是醫師的技術,第三才是醫材的正確使用。

施信農則說,是否自費必須要衡量自己的經濟狀況,健保給付的人工關節品質也不錯,不一定非要選擇自費產品。

最後,3位專家一致強調,術後的保養對膝關節特別重要,髖關節影響較小,因為髖關節周遭的肌肉較大。

①避免感染:人工關節最怕的就是細菌感染,尤其是開完刀半年之內,儘量避免身上其他傷口的感染,應注意個人衛生、避免泌尿道感染。若有拔牙或接受其他外科手術,應該告知醫師,如果牙齒問題已合併細菌感染,考慮服用預防性抗生素。

②維持適當的體重:減少關節負擔。

③避免背重物。

④適度運動、訓練肌力:例如散步、快走、騎自行車、游泳、打高爾夫球等。至於跑步,大多數病人還是沒問題的,但最好應用在緊急、發生危險的時刻。

⑤避免跌倒:因為可能造成人工關節和骨頭的接縫處斷裂。

另外,若出國,記得請醫師開立中、英文診斷說明書,萬一安檢時警鈴嗶嗶響,才好說明。

(圖片來源:shutterstock)

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