抗生素戰爭:感染控制與抗藥性防治最新趨勢

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2018/12/27 · 作者 / 整合傳播部企劃製作 · 出處 / 整合傳播部企劃製作
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全球正面臨超級細菌擴散、抗藥性日益嚴重等問題,從醫療端、管理端、甚至是政策配套,如何集思廣益來解決困境? 為提升民眾對抗生素的正確認識、了解國內健保政策及醫界對抗藥性威脅的防治策略與實務經驗,台灣感染管制學會及台灣感染症醫學會於日前舉辦2018《超級細菌X感控防治》論壇,透過專家對談,進一步評析感染控制與抗藥性防治的因應與行動。

抗生素在現代醫學進步中扮演重要角色,但過度或無法到位的使用,使得超級細菌不斷變種,抗藥性問題嚴重;世界衛生組織也不斷提出警告,若再不積極採取行動,明日醫界將面臨無藥可用的窘境。

抗藥性已成第三次世界大戰,醫療武器需升級

台灣感染管制學會理事長張峰義指出,全球抗生素抗藥性問題,像一場艱困戰爭,在抗生素的使用及感染管控,台灣雖比許多亞洲地區更有經驗,但仍有進步空間。有效管理與引進新型抗生素、強化各科醫師的專業感控知識、攜手政府完善健保給付與核價進程,都是現階段抗生素防治的重點。

在後抗生素時代,感控環境的變化與威脅,更是臨床醫師進行療程中最直接面對的挑戰。台灣感染症醫學會理事長黃立民表示,現今社會的感染型態持續在改變,以前大多是因為跟朋友、家人互動的日常生活而造成感冒或感染;現在卻出現了院內感染,而醫療上的侵入性治療也會對社區感染、院內感染有一定程度的影響。

黃立民強調,先進國家對於院內感染已進入零容忍層次,國內要對抗院內感染必須有兩大條件,一方面是人才和制度,另一方面則是藥物。「感染次專科相較於其他單位已成為冷門專科,考專科醫師人數從每年38位到去年僅有不到10位,甚至連台大醫院內科部也只收到一名。」他分析可能與健保給付不合理、不公平有關,再者,感控團隊非收益單位而不受醫療院所的重視也是問題之一。

而抗生素的抗藥性問題也是其一,醫院內聚集很多體弱的病人,再加上持續使用抗生素,因此在醫院存活下來的細菌大多都有抗藥性,並且造成很大的死亡風險,從2016年院內感染監視通報系統的資料來看,院內感染前五大菌種包括大腸桿菌、尿腸球菌、克雷白氏菌、白色念珠菌及綠膿桿菌等幾乎都有抗藥性。


根據2016年院內感染監視通報系統的統計,分別針對醫學中心及區域醫院加護病房相關感染菌種做排名,其中威脅最甚者為綠膿桿菌,除了針對手術感染是排名首位的感染菌種外,經綠膿桿菌感染後併發症之致死率相對較高,依據文獻指出其致死率近18% - 61%*。

黃立民表示,現在細菌的抗藥性越來越多,因此在抗生素的使用上更要小心謹慎。「抗藥性預防的工作是得罪人的,感染科醫師叮囑不要開抗生素,彷彿都是跟醫療同袍有仇,若病情出了變化同袍也不敢負起責任,所以年輕醫師大多不敢做,也凸顯了專業感控團隊的重要性。」要做好抗生素的高度管控,有賴於感染科的精準用藥,還要有感控團隊的監督,同時鼓勵廠商開發新的藥物,才能真正達到環境與疫情的管控。

政策要助攻,才不枉顧民眾用藥權益

和信醫院藥學進階教育中心主任陳昭姿把抗生素形容為「人類與微生物作戰的武器」,「既然是作戰就需要有戰略、戰術、指揮官、兵將及各層次的武器,如果感染科醫師是指揮官,藥物就是用來殺敵的武器,且這場永不止息的戰爭,人類必須占上風。」

她從二代健保的新藥價格申請紀錄觀察,真正屬於抗生素新藥/新組合的只有5項,比起其他相關疾病藥品,除了價格低外,也缺乏新藥的引進與核可,但抗生素的發展必須是一場接力賽,如果殺不死微生物、卻沒有創新的藥物可用,損失的將是病患的性命。

陳昭姿提及,目前健保對於抗生素新藥的給付必須改變,她認為,要解決抗生素使用現況,對於抗生素要提供政策面的管理與核價,才能有所突破。以健保核價來說,應該根據臨床表現進行藥價的政策鼓勵,另一方面,也建議將抗生素新藥許可證的審核,納入健保優先審核名單,才能真正保障病患的用藥權益。

醫療品質資訊公開,避免濫用情形

張峰義也同意,相關機構在核付抗生素藥價時,要考量其價值給予合理的價格,「健保體系需用鼓勵性的藥品支付政策來促進本土藥廠研發新藥,或引導國際藥廠能有充分意願引進新的抗生素。」畢竟要贏得戰爭,就要有更好、更有效率的武器。

衛生福利部中央健康保險署組長戴雪詠則表示,目前世界各國皆面臨抗生素新藥較少的問題,台灣為鼓勵具有臨床價值之新藥在我國進行研發及上市,2016年底衛福部已公布修正健保藥物支付標準,對於全球性新藥選擇在我國第一個上市,且具臨床價值之新藥,如降低抗藥性等,得參考成本計算法核價,目前已有治療社區型肺炎抗生素新藥獲得適用,並於2018年1月納入健保給付。另外,為提升病患使用新藥之可近性,鼓勵藥廠在台灣進行臨床試驗研究,健保訂價上也給予10%加價措施。2018年9月衛福部公布藥品給付協議法規,讓健保署可運用多元協商議價機制,加速引進好的新藥。此外,在抗微生物制劑給付規定上,透過使用天數的限制、抗生素治療適應症等方式,來制定給付方式,藉以引導醫師做合理的用藥行為;同時,也將公開與抗生素有關的指標項目,讓醫療品質透明化,供民眾就醫時參考。健保醫療服務支付制度已朝支付價值及品質(pay for value)方向邁進,歡迎感染科醫學會提出更佳建議方案。

共同面對超級細菌抗藥性,才有贏的機會

張峰義強調,抗生素抗藥性的影響不但是全面性的,還會擴及群體,必須正視,因此管理更顯重要,包括使用上需有更專業的考量,政府單位在誘導正確醫療行為上也需要再被強化。黃立民也同意,醫療行為中,抗生素的使用上必須有所規範,且感染控制也要有好的指標可以依循,並要能讓醫院內真正落實做到感控的人獲得實質的回饋。

抗生素的抗藥性問題,已經是全世界醫療刻正面臨的挑戰,但要百分百做好抗藥性細菌的控制,確實有其難度。以往認為感染是能夠治癒的,但現在超級細菌日益強大,治療上更顯棘手,需要更好、更適當的藥物、在正確的時機使用才有機會奏效。不過,感染會出錯通常都是人為,唯有妥善管理抗生素的使用,確實做好院內的感控措施,只要大家都能持續關注抗生素抗藥性防治,能將這場戰事提升到國家級、甚至全人類的生存層級,當全人類共同面對,才有贏的機會。

*資料來源:P. aeruginosa Bacteremia Mortality Risk Factors. CID 2003:37 (15 September) P.745

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