一支採樣管,改寫台灣大腸癌流行病史

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2018/10/18 · 作者 / 陳俊辰 · 出處 / Web only
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打開筆電,「50歲以上台灣人如果不做篩檢,一生有約7%機會得大腸癌,」台大醫院健康管理中心主任、大腸癌權威醫師邱瀚模拋出一個震撼數字,「你下班時搭捷運,一節滿載車廂裡假如有30個熟齡族,就有2個人罹癌。」本來以為很遠的癌症,突然有了具體的形象。更別提劇場大師李國修、音樂人陳志遠、法醫楊日松、秀場天王豬哥亮等因大腸癌喪命的名人。

台灣每年新增超過1萬5千名大腸癌病患,據國民健康署公布的最新2015年數字,大腸癌自2006年起連續10年蟬聯癌症榜首,超車肝癌肺癌變成新國病。邱瀚模很急:「數字告訴我們,不管有沒有家族史,人人都有機會得大腸癌!」他話鋒一轉,「但是大腸癌也是癌症中少數有明確預防方法的病,辦法很簡單,只要有做篩檢,你就進入人生勝利組。」

他指的是兩年一次的免疫法糞便潛血篩檢,以及大腸鏡檢查。

從公共衛生角度來看,絕大多數國家都沒有財力和人力對所有50歲以上民眾施行大腸鏡,國健署提供的糞便潛血檢查只需一支採樣管,敏感度達80%,也就是100個大腸癌患者中可揪出80個,「看似仍可能有人漏網,但一個人只要定期反覆受檢,漏接機會會快速減少。」

(影片來源:國民健康署健康九九)

台灣扭轉大腸癌肆虐命運,世界罕見

現代人高熱量、低纖維、工作累又睡得少的生活型態是大腸癌溫床,知名學術刊物《英國醫學期刊(BMJ)》旗下《腸道(Gut)》一份報告指出,許多東歐、亞洲及南美洲的中高度發展國家,大腸癌死亡率持續竄升;多個歐洲先進國如芬蘭、英國、瑞典等雖死亡率降低,發生率仍持續升高。邱瀚模指出,美國是目前少數大腸癌發生率和死亡率都下降的國家,據美國癌症醫學會估計,下降原因之中篩檢佔了一半以上的功勞。「這是個了不起的成就,而台灣也很有機會做到。我認為台灣如果能降低全國的大腸癌死亡率,這是跟把人造衛星成功送上太空一樣的大事!」

台灣因從基層衛生所到大醫院的各級醫療院所花心思投入,以及深入社區推動預防醫學多年的台大公共衛生學院副院長陳秀熙率領台大醫院胃腸肝膽科教授級主治醫師邱瀚模、李宜家與篩檢團隊眾子弟兵上陣,在2004到2012年間,50~69歲民眾至少做過一次大腸癌篩檢的比率從21%提高到56.7%,連國際重量級專家也艷羨。日本國立癌症中心醫院健檢中心主任松田尚久(Takahisa Matsuda)2018年9月底來台參加台灣消化系醫學週學術研討會,直說要把台灣經驗帶回日本。

邱瀚模指出,團隊曾做過電腦模擬,推估台灣的糞便潛血篩檢率如果能拉高到60%、且其中三成在兩年後回來做第2、3……次篩檢,則未來有篩檢者大腸癌死亡風險與未曾篩檢者相較可降36%,「這是會讓人很有感的跌幅。台灣現今的曾經篩檢率將近六成,當中逾半會回頭再受檢,估計死亡風險下降了44%。」而根據國健署統計,2015年大腸癌發生人數首度下跌,由2014年每十萬人44.7人降為43人,破天荒的首度下降,表示歷經十餘年努力的篩檢成效浮現。

(台灣推廣大腸癌篩檢逾10年後開始生效,2015年大腸癌新發生人數首次負成長。圖片來源:國民健康署)

澳洲福林德斯大學(Flinder University)癌症創新中心教授葛雷姆.楊(Graeme Young)對《康健》指出,大腸癌是全球重大健康威脅,患者之多,「已到達傳染病等級」。到2035年,估計全世界會有1.36億男性病患、1.08億女性患者。要扭轉一種疾病的整個流行狀況,非常困難,在大浪當中台灣卻有辦法逆勢而上。

邱瀚模解釋,大腸癌死亡率降低,變成一種相對溫和的癌症,主因是民眾第一次篩檢若抓到異常,其中會有兩成是零期癌、三成是第一期癌,等於一半以上是屬於早期癌,「大腸癌第零期幾可根治,第一期治癒率也超過九成,這是大腸癌其他癌症很不一樣的地方,」若首篩沒發現,兩年後第2篩才發現異常的人中同樣有過半是早期癌,就像沿河建好一座座攔沙壩,擋住患者一路向下滑。

(國人生活型態有利大腸癌發生,本來會與全球多國走上同一條路,死亡率竄升。因篩檢逐漸普及與醫療進步,近年大腸癌死亡率已受壓制,呈現持平,推估未來將反轉下降。圖片來源:邱瀚模提供)

「可以預防的病一定要預防,」他只要到各縣市演講或做篩檢,總是苦口婆心勸人,動之以情:「想歡歡喜喜看到女兒結婚、抱孫子,記得去檢查!」一邊說之以理:「診斷時的癌症期別幾乎就決定了預後局面,能提早發現病灶的只有篩檢而不是先進的治療。有簡便的篩檢卻不做,放著腫瘤坐大才要燒錢治療,這不只可惜,根本是太冤枉了!」

然而,在眾多專家看來,台灣還有很大進步空間。有5大問題,迫切需要解決:

1. 國人篩檢率遇上撞牆期,要提高受檢人數,醫生要雞婆一點

「現在的比率不夠,一定還可以更好!」一提到篩檢普及,邱瀚模口氣馬上急了起來。他指出,除了民眾有自覺、衛生單位和醫療院所繼續抓緊每個機會和民眾溝通,另一方是從醫師端下手,「在亞太地區和國際上都一樣,醫師是篩檢的key driver(關鍵推動者),大腸癌篩檢不只是胃腸科醫師的事,還包括看糖尿病高血壓等慢性病的各科醫師或家醫科醫師等,只要醫生跟相處很久的病人多叮嚀一句『你現在50歲了,你該去做個篩檢了,』民眾是聽得進去的。」

邱瀚模疾呼,要改變醫師觀念,可從醫師的養成和再教育入手。過去醫學教育,強調的多半是生病了怎麼診斷怎麼治療,篩檢和預防(例如鼓勵多運動)被忽視。對某些常見疾病應該是要把預防、篩檢和治療3階段一起納入醫學教育課程,「才能反映疾病進展更完整的光譜」。

常見疾病要花更多時間跟準醫師們講解,各專科醫學會也會多舉辦教育演講或多開訓練課程。然而關於篩檢與預防的教育訓練,邱瀚模感慨指出,實務上最常遇到的問題是資金不足,專科醫學會雖有會員繳納的會費,也可能有企業捐款,但「治療這塊有廠商如藥廠、醫材商,預防和篩檢卻苦無廠商贊助」。

如果國家認同這是重要的事情,或許衛福部應出面「認養」這些教育訓練,「這種做法的效率非常高,在一個課堂上,可影響從各縣市遠道聚集的幾百個醫生。然而現在衛福部還是持比較被動的態度,反倒不像管控傳染病的疾病管制署,經常和各地醫師公會與醫療院所合作,主動出擊。這一塊還需要加把勁,也仍大有可為。」政府也必須體認篩檢找到早期病灶加以治療,實是為健保省下龐大的化療、標靶治療和追蹤檢查等費用,投資在篩檢其實不只是在為健保省錢,甚至可說是在賺錢。

2. 掐緊食鹽水、衛生紙……等成本給付大腸鏡費用,忽略它預防和揪出早期癌的價值

「『當下價錢』和『長遠價值』的爭議從來沒少過,」邱瀚模舉例,健保在近年開放給付一些尖端技術(如一些微創手術),一台刀動輒補貼數萬甚至十幾萬元,「30萬元可以買1萬支糞便採樣管,照台灣盛行率來算,可以找到20、30個大腸癌患者,其中一半是早期,也就是15個有機會治癒的病人,划不划算?當然!」他直言,有些尖端技術的預後和長期存活率是否優於傳統手術,仍待更多臨床數據驗證,但健保是公共財,「該留在自費市場的,希望讓它留在自費市場,全民的錢要拿來做照顧大眾的事。」

現行健保的另一個問題是難以鼓勵新人力投入,但篩檢要做到「成氣候」,需要大量醫護人員。以篩檢當中最耗費人力的大腸鏡為例,「目前給付都是看檢查過程用了多少cc.生理食鹽水、用了多少張衛生紙、折舊了多少內視鏡設備……等,只從成本來計算給付,卻不曾從『價值』來考量--它能預防癌症、揪出早期癌,省下未來數百萬、甚至上千萬元的醫療開銷,更別提每個家庭要付出的反覆跑醫院時間、通勤費和精神,還有不能上班工作的損失。如果考慮的是價值,現在偏低的的前端給付額就應該提高。

提高的好處是,投入這塊的年輕醫護就會增加。」他表示,健保當中像這種有價值的處置卻給付偏低的例子比比皆是,就好比一個很有經驗的老師只花了5分鐘就讓學生理解一個非常重要的數學原理,卻只能得到另一個花一堂課50分鐘只照課本唸的老師十分之一的鐘點費一樣荒謬。有價值的醫療處置給付要高,未來才會有更多新血來投入做這個有價值的事。

邱瀚模舉「五大皆空」之一的婦產科為例,2017年年輕醫師首次反轉增加,主因是健保終於鬆綁提高給付。「這是很早就明白的事,早知如此,為什麼非得等醫師荒捅大了,威脅到患者安全,而不早點做調整呢?」

「若某天大腸癌病人已變得很少,給付該調降,將資源挪去做其他更重要的公衛問題,我絕對舉雙手贊成,因為醫療資源本來就是有限的。台灣目前給付制度只看『成本』,不看『價值』,翻轉過來,才有辦法把資源做最好的分配。」他指出。

3. 從菸捐和健保,多撥經費做篩檢

台灣大步走向高齡化,癌症患者必然增加,然而可以減少癌症威脅的篩檢卻正面臨資源排擠。原本篩檢是由國健署菸捐撥款,但現在菸捐的錢被挪去另一樁國家大事:長照。

「其實一開始用菸捐(致癌物的稅收)就是便宜行事,也有邏輯上的根本問題,等於預防、宣導層面做愈好,抽菸的人變少,能用來做預防(如篩檢)的資源愈稀少,此邏輯等於變相懲罰。」既然篩檢可找到許多零期、一期患者,其實幫健保省下很多治療的錢,邱瀚模建議,國健署和健保署可好好坐下來談,如何挪移或分配經費確保民眾受篩檢的權利,較為合理,政府部門間如果本位主義過重,受害的反而是民眾。

4. 提供誘因:以篩檢先查出罹癌,可考慮減免未來治療費

總有一部分人平常不在意身體狀況,任人說破嘴皮也沒用,直到有症狀才願意檢查,常已經遲了。

碰上這種狀況,該怎麼辦?邱瀚模苦笑:恐怕只好使出殺手鐧,若國家已提供免費篩檢,但是某個人從來沒去做過,未來假如罹患該病,則應考慮提高其醫療自付額的比重。「篩檢是納稅人繳錢讓你免費做,你不去做,等生病了,手術、標靶或化學治療,幾百萬的醫藥費要全民替你買單,從納稅人權益來看,合理嗎?」適度導入為自己健康負責的觀念,健保才能永續。

5. 善用大數據、人工智慧,精準篩檢

葛雷姆.楊指出,現在各國大腸癌篩檢多是用年齡當過濾條件,但可能造成不少資源錯置或浪費。接下來的走向是「個人化」,從個人病史和家族史、性別、過去篩檢結果、生活作息和飲食習慣,甚且結合基因檢測,評估每個人從幾歲起、隔多久需接受一次篩檢。

邱瀚模常現身國際各消化系醫學研討會,跟眾多國外醫師聊過後,「他們多半認為台灣大腸癌篩檢實在做得很不錯,也認為2300萬人是一個最好handle(掌握)的人口規模,若是幾億人的國家,難度就會高很多了。台灣的優勢是我們1979年起就有癌症登記系統,又有完整的死亡登錄、戶籍檔案,可以比較準確地找到風險較高的民眾,這是做癌症篩檢非常有力的工具。」但是若要進展到用更少資源做更多事,他認為,勢必得結合更強的IT系統、人工智慧等新技術。

因為一個人的健康風險是會改變的,例如某人雖然到目前為止長輩都沒人罹癌,但是接下來5年中陸續有兩個長輩罹癌,他的癌症風險未來就必須被重新估算;或本來抽菸,後來把菸給戒了,他的風險就必須下修。「也就是說每個人風險狀態是不停變動的。風險評估需要更細膩。」例如現在大腸癌篩檢建議所有人都是每兩年篩一次,但有些人或許每三年篩一次就好。過去累積的龐大篩檢資料,運用大數據技術可以協助做出更好判斷。「公衛、民政、健保等系統能否串接得更順暢,以及導入新科技,是未來10年台灣醫療的一大挑戰。」

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