長期插鼻胃管並不能降低肺炎風險

圖片來源 / 陳德信
瀏覽數27,171
2018/04/01 · 作者 / 張靜慧 · 出處 / 康健雜誌 第233期
放大字體
「媽媽放了鼻胃管,每天都求我給她一點東西用嘴巴吃……」吃可能是唯一能讓失智患者開心的事,如何儘量替他們保有進食的愉悅?

「一根鼻胃管,打垮了生病的他,也打垮了健康的我!還打垮了兩個家庭的和諧!打碎了好多好多人的心!」作家瓊瑤的丈夫平鑫濤近年罹患失智症,病情每下愈況,為了是否要替他插鼻胃管灌食,瓊瑤和繼子女想法不同,最後她妥協,同意讓丈夫被插上鼻胃管。然而她心中卻痛苦、糾結不已,自責無法捍衛丈夫尊嚴善終。

這一條從鼻子通往胃的管子,是多數失智症患者與家屬早晚要遇到的課題,為了插不插這條管子而爭執、失和的家庭不在少數。

高雄醫學大學附設醫院家庭醫學科及老年醫學科主治醫師陳炳仁說,失智病人在病情的任何階段都可能面臨插鼻胃管的問題,比如輕中度失智時有時感染、嗜睡、吃了就吐掉或不把食物吞下去,家屬就會問要不要插鼻胃管。

隨著腦部病情惡化、調控吞嚥功能的神經肌肉受到影響,許多中度、重度失智患者開始出現吞嚥障礙,甚至不理解吃飯的意義,一頓飯吃上半小時、1小時還吃不完,有時拒絕張口進食、嘴巴張著不閉口咀嚼食物、咬住湯匙、把食物往照顧者臉上吐、連吞嚥都忘記等。「吃是一個大問題,」台北市至善老人安養護中心護理長陳銘渼說。

家屬心中掙扎:難道要眼睜睜看著心愛的家人愈吃愈少、營養不良、餓死?插不插鼻胃管再度成為家屬的兩難。

「多數家屬會讓病人插鼻胃管,覺得有插有保庇,插了吃東西就不會嗆到、方便照顧,」台南市悠然山莊安養中心護理督導蔡蕙鞠說。

◎推薦閱讀:(本文還沒結束,後面還有喔)

陳炳仁醫師:如果可以重來,我會多給阿公吃幾根棒棒糖

不給病人插鼻胃管的家屬,則認為既然疾病已嚴重到影響進食這項本能,表示生命盡頭不遠,何必再強灌食物、延長沒有品質的生活?然而卻常遭到親友排山倒海的質疑:「你是要見死不救、餓死病人嗎?」有時醫護人員也不認同,一句不經意的話,比如「插根管子灌食,病人不就好起來了,為什麼不插呢?」讓家屬動搖、懷疑自己這樣做對不對。

插鼻胃管最好不超過6週

這根管子插不插,究竟該考量什麼?

【可以考慮插鼻胃管】>>

綜合專家意見,當失智病人發生急性狀況,如肺炎、泌尿道感染,可能治癒,且失智程度、整體身體狀況、活動能力都還好,評估將來可能拿得掉鼻胃管,那麼可以考慮暫時放置鼻胃管,儘快補水、補營養,恢復體力。

「短期使用鼻胃管是可以接受的。但病情一好轉就應該練習用口進食。可惜現實生活中很多病人從此一直插著鼻胃管,直到終老,」陳炳仁感慨。

「事實上有些長輩並沒有真的退化到不能自己吃,甚至也表達想自己吃,卻還是被插著鼻胃管,咀嚼、吞嚥功能反而退化了,」蔡蕙鞠觀察。

高雄醫學大學口腔衛生學系教授黃純德建議,使用鼻胃管建議以6星期為限,若長期放置,會有很多後遺症:

有異物感、不舒服。

●食道與胃交接處的賁門一直插著管子,無法閉合,久而久之括約肌會鬆弛,造成胃酸往上逆流、侵蝕食道,如果進入氣管,可能引發肺炎

長期不咀嚼食物,口腔肌肉缺乏運動,用進廢退,口腔顏面肌肉會萎縮。當顏面肌肉萎縮,下巴位置會後移、舌頭也往後掉,容易阻擋呼吸道,更容易嗆咳。

「本來放鼻胃管是為了防嗆咳,但長期放置不但不能達到這個目的,反而增加嗆咳風險。這是環環相扣的惡性循環,」黃純德強調。

易忽略口腔清潔。大家以為不經口進食,就不用清潔口腔。「事實上就算沒有進食,口腔內還是有細菌,還是可能引起肺炎。」

病人被約束。為防止病人自拔鼻胃管,他們的手會被綁住。病人沒有尊嚴,感覺不舒服,抗拒、躁動。

「重度失智的病人已無法用言語表達,如果他們能表達,這是他們要的嗎?究竟是生命的長度重要,還是生活品質重要?」高雄市天主教聖功醫院社區健康部主任羅玉岱問。

【考慮不插鼻胃管】>>

如果失智病況持續惡化到後期,比如已出現嚴重吞嚥障礙,或急性感染短期內反覆發生,可能代表患者慢慢走向生命末期,那麼不插鼻胃管可能是對病人較好的安排。

陳炳仁指出,國外研究已明確發現,末期失智患者接受管灌餵食,並沒有減少胃酸逆流和吸入性肺炎感染的機率、沒有明顯改善營養狀況,也沒有增加存活時間。

處理吞嚥障礙的另一選擇是做胃造口灌食。然而台北榮民總醫院神經內科主治醫師王培寧指出,近年研究發現,失智病人做胃造口後,跟其他疾病的病人做胃造口相比,存活率並不理想,營養狀況也不見得明顯改善。「這可能說明,失智症退化到出現吞嚥障礙,表示整體身體機能、代謝吸收的能力也在走下坡,靠灌食給營養不見得有幫助。」

因此,美國安寧緩和醫學會、美國老年醫學會都建議:針對末期失智病人,不推薦「任何」餵食管路,應採取經口餵食。餵食管路無法避免吸入性肺炎、增加存活率或壓瘡癒合。

「媽媽每天都求我給她東西吃」

很多家屬心中糾結:不插鼻胃管,不是等於餓死病人?「當然不是。不放鼻胃管,可以用正確的餵食方式小心幫助病人進食,」王培寧澄清。餵食可讓病人有味覺刺激、口腔肌肉運動、跟照顧者有肢體碰觸與眼神交流,「跟管灌餵食不同。」

「吃可能是唯一能讓失智患者開心的事,吃到喜歡的食物他們會笑,」台北市立聯合醫院失智症中心主任劉建良說,有位家屬跟他分享:「媽媽放了鼻胃管,每天都求我給她一點東西用嘴巴吃,但醫院不建議這樣做,怕她嗆到。我受不了她的請託,總是偷偷給她吃一點東西,但心裡很糾結。」

劉建良問他:「假如媽媽因吃東西嗆到,轉變成肺炎而去世,你會後悔嗎?」家屬想了一下回答說:「不會。至少媽媽在吃東西的時候很開心,手也不用被綁住。」

「即使插了鼻胃管,都還是會有嗆咳風險,如果家屬連肺炎或甚至死亡這最嚴重的狀況都可接受,應該在維持病人生活品質的思維下,家人共同討論最適當的決定,」劉建良說。

舒適餵食,吃飯本該是享受

然而經口餵食對照顧者而言並不輕鬆。「餵完早餐,就準備吃午餐了,」一位照顧失智父親的家屬無奈地說。

「常常是照顧者餵到想哭,病人吃到怕,」台北市聖若瑟失智老人養護中心機構主任王寶英說,照顧有吞嚥障礙的失智長輩,建議採取「舒適餵食」,「讓長輩覺得吃飯是一件舒服的事。」

●聰明設計菜單:可請營養師幫忙,縮小食物的體積、量不多但營養、熱量夠。「長者的活動量少、代謝慢,其實不需要吃得跟一般人一樣多,」陳炳仁提醒。

●少量多餐:一頓飯不一定要一次餵完,當長輩不想吃,可試著再餵一、兩次,如果還是不想吃,就暫停。照顧者先去做別的事,回頭再來餵。如果還是不想吃,就不勉強。

台南市老吾老養護中心主任吳艷玲照顧過一位近百歲的阿嬤,一天一只吃一餐,雖然瘦了點,但還算有活力。

●注意餵食技巧:仰頭進食易嗆到。所以照顧者最好坐下,與病人平視,不要站著餵。

用小湯匙餵食,吃完一口、確認吞嚥後再餵下一口。「曾有研究發現,如果食物大於5cc,就容易嗆到,」黃純德提醒。

●投其所好:有人不喜歡氣味強烈的菜、有人不喜歡粗纖維的菜、有人喜歡甜味、有人喜歡鹹一點、有人一定要吃夠熱的飯菜......,都需要照顧者細心觀察,有時稍微調整,長輩就願意多吃。

王寶英說,有一次中心舉辦慶生會,因為時間還沒到,就把蛋糕先放在一位不大吃東西的長輩附近,然後大家暫時離開,沒想到那位婆婆竟然打開蛋糕盒吃了起來,她們開心得不得了,「終於找到她願意吃的東西了,總比不吃好。」

跟營養師討論後,她們每天去買不同蛋糕給婆婆,三餐都吃蛋糕,吃了快1個月,體重回升,當蛋糕吃膩了,就再試別的。

也可哄哄長輩:「這是你最喜歡的孫子某某特別買給你的,你吃了他會很高興。」這樣有時會見效,陳銘渼分享經驗。

●善用增稠劑、塑形劑:有吞嚥困難的長輩易被液體嗆到,可以加入增稠劑(如「快凝寶」、「吞樂美」),變成蜂蜜狀,流速變慢,就不易嗆到;打成泥狀的餐食可以加入塑形劑(如「食倍樂」),進入口腔後容易融化,但又不致引起嗆咳,而且可以做成不同形狀,比較像食物。「泥狀、糊狀的食物我們看了都沒胃口,長輩又怎麼會想吃?」蔡蕙鞠說。

黃純德提醒,即使吃得少,也不能忽略口腔清潔。「一天至少刷1次牙,可以在晚飯後、睡覺前刷,不要帶著細菌入眠,讓細菌繁殖一整夜。

幫長輩刷牙可用軟毛、小頭牙刷,可以不用牙膏,沾一點水,把水擠掉,再伸進口腔刷牙。「刷牙等於順便按摩牙齦、唾液腺及口腔肌肉,不容易得牙齦炎,也增加口水分泌。」

吃得少是成仙的自然歷程

「要了解失智症的樣貌、歷程,」陳炳仁一再強調。慢慢接受吃得少、缺乏營養、體重減輕是疾病的自然歷程,「不需要為了沒餵完整碗飯菜而挫折、生氣。病人是因為疾病而吃得少,最終去世,並不是因為照顧得不好而餓死。

「吃得少是準備去做神仙,身體要乾淨,」台北市立聯合醫院總院長黃勝堅總是用這樣通俗易懂的方式跟家屬解釋。

身心輕安自在、沒有束縛,成仙之路才能順利。

10徵兆,透露長輩可能有吞嚥障礙

病人進入重度失智後,可能慢慢出現吞嚥障礙,若是因中風引起失智,因為腦部急速受損,吞嚥問題可能更早出現。若有以下狀況,可帶長輩到復健科檢查治療:

1.不明原因體重減輕
2.反覆肺炎
3.喉嚨常有濕泡聲、有痰
4.進食中、進食後常嗆咳
5.不明原因發燒
6.吃得少、不願吃、拒食
7.進食時常把食物撒得到處都是
8.食物殘留在口腔內
9.常流口水
10.進食時間很長

資料來源:各受訪專家​​

推薦閱讀:

台灣安寧療護亞洲第一 為什麼失智患者想善終那麼難?

5關鍵,失智長輩順利做神仙

周貞利:在家送走兩位失智長輩,我沒有遺憾

什麼是失智症?

失智症是一種疾病現象而不是正常的老化,很多人以為人是正常老化的現象,而往往容易發現延遲治療的情況。 失智症(Dementia)是一群症狀的組合(症候群),它的症狀不單純只有記憶力的減退,進而影響到其他各種認知...

什麼是肺炎?

肺炎是指肺臟的肺泡發炎造成各種症狀的疾病。 發生細菌性肺炎時,細菌在肺臟快速繁殖增生,病人會出現寒顫高燒、劇烈咳嗽、咳膿痰、呼吸喘、胸痛等症狀。如果沒有治療,細菌還可能進入血流,到腦部造成腦膜炎;到耳...

看更多
練成5習慣,多活14年且少生病 南部人愛吃甜?手搖飲沒告訴你的6大真相 研究:每天喝3~5杯咖啡,心臟衰竭風險最低
重點分享

活動看板

推薦閱讀

情緒紓解
比起記憶力 更需要「忘記的能力」 中年起該忘的五件事

最新專題