觀點/推動"價值醫療" 台灣要移開「三大路障」

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2018/02/26 · 作者 / 陳俊辰 · 出處 / Web only
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台灣醫療的主管機關和專業團體(例如推動提升國內醫療品質的醫策會)談「以病人為中心」已經說了十幾年,這和「價值醫療」強調的核心精神基本上一致,但在現在的體系下很難被落實。

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《康健》專訪「台大健康政策與管理研究所助理教授郭年真」,他長期鑽研國內外健康政策,對台灣醫療及健保體系有深入觀察,他認為台灣有3個關卡需要跨越:

1.什麼是「以病人為中心」

醫療專業人員對以病人為中心這件事情的認知可能還不夠,或不一定認同。因為較資深的醫療專業人員過去的訓練背景,未必有將以病人為中心的理念放進養成教育裡,甚至很多專業人員不認為病人有能力知道什麼樣的治療對自己最好。這樣的思維和國外很不一樣,國外在談以病人為中心的時候,會認為臨床上最好的選擇,從病人的角度不一定是最好的選擇。

醫病認知不同

比方說醫師判斷「我需要幫你做積極性的治療」,但是患者其實不希望承受救治的痛苦或後遺症;或可能也有相反的狀況,例如醫院現在積極在推簽署DNR(拒絕心肺復甦術或維生醫療同意書),可是患者的真心話是不想簽。病人在醫療過程中的決策參與,在台灣有沒有被重視,這才是最根本要討論的問題。

人力太吃緊

就算醫療專業人員對以病人為中心有充分的認知,受限於客觀條件不一定能充分做到。首要卡關的就是醫護人力太吃緊。以攸關病人復原的病後照顧來說,例如在美國,住院所有的照料都由醫護團隊負責,不允許家人在病房中過夜陪病。台灣連很多住院期間簡單的照護都需要由家屬或看護提供,自然沒辦法做到以病人為中心,更別提好好設計醫病雙贏的照護制度。

2.法規限制下的治療

再來是受限於法規,或醫院約定俗成規矩的限制。舉兩個親身經驗,家人曾因發高燒送某醫學中心急診,判定很可能是泌尿道感染,當下要我們快去辦住院打抗生素,但急診室並未告知病患及家屬感染科滿床,到住院櫃台我們才知道辦完住院後得在急診待床4到5天,且當時急診已無觀察床,得排在走廊上。

而病人的狀況其實只需要每隔6~8小時打一針抗生素,我就問護理師可否允許請假回家,到打針時間再按時把人送來,這樣病人能獲得較好的休養。院方說礙於規定不行,我們硬被留在醫院。身為家屬,我的疑問是:在醫囑很明確(只要定時打抗生素)、病人也沒有立即生命危險的前提下,是否可以有更彈性的做法?

(圖片來源:Shutterstock)

另一個經驗是某次家人需住院但醫院沒空床,於是我們輾轉自行詢問到另一家醫院可收治,院方就開始執行轉院流程。此時我們跟醫院商量,因為病人血管細,裝靜脈注射針不容易,經常得挨很多針才能放置成功,可否就讓針頭留著?雖然院方很清楚是由哪家醫院接手、兩院交通時間也不長(30分鐘上下),仍堅持按規定一定要拔針,到新醫院病人再重挨一針。雖說靜脈注射是常規護理項目,風險很低,但畢竟是侵入性的處置,還是有感染及其他的風險,對病人來說也痛苦。受限於常規,不容易做到以病人為中心。

3.健保給付制度的障礙

現在健保給付對醫院來說可能收入不是很寬裕,撐不起以病人為中心的資源和人力調整。

台灣為了提升醫療品質與醫療結果,健保過去十多年設立不少試辦計畫,例如糖尿病乳癌氣喘慢性腎臟病等的給付改善方案,端出轉型誘因。但是,試辦計畫可以「畢業」成為常態性健保給付的卻很少。為什麼試辦方案都「一直在試辦」?主要原因之一是誘因不夠,例如曾有基層診所醫師抱怨,有三四千家參加家庭醫師照護計畫(2003年起試辦),診所需要提供整合性照護,包括個案管理、24小時緊急諮詢專線、和合作醫院的轉診機制等,今天制度是要求診所必須節省一定的醫療費用才會被獎勵,細算過之後,不參加獲得的給付反而更好,制度設計很奇怪。

再來是額外衍生成本的問題,有些試辦計畫沒有考慮到多數機構的需求,譬如說家醫計畫、糖尿病照護計畫,需要多聘幾位衛教師、護理人員都是成本,如果沒有像糖尿病那麼多的病人數,獎金還要倒貼薪水。

癌症試辦方案有另一種狀況,因為癌症是希望存活時間越長越好,根據3年或5年後平均存活率來換算成獎金,等於是獎勵3年前、5年前醫護團隊的努力,可是到時候說不定醫師早更換服務的醫院了。癌症的品質獎勵機制未能反應執行面的困難,醫護人員得不到合理回饋,這個制度是很難獲得多數醫院的支持。

醫療指標到底為誰設

通盤來說,現在健保公開的品質評量指標,是由醫界根據治病經驗所提出,比較重視「過程面」:做了什麼、有沒有在正確的時間施行治療,但是民眾可能看不懂或不覺得是就醫過程中的「痛點」;病人在意的則是「結果面」,比如出院了,最好能痊癒、不會再回到醫院。現在台灣最大的問題,可能是醫療院所願不願意開誠佈公來協調出有意義、可對民眾公布的品質指標,而且這些指標是要民眾能理解也關心的。

以及,主管機關能用來規劃、評估各項制度的政務預算大量減少,現在大概只剩健保開辦初期一半不到,但是健保轄下的各項制度與行政事務已經多了好多倍,捉襟見肘,這也導致台灣健保政策難有長遠擘劃,僅能解決迫在眉睫的問題。

誘因夠不夠大、制度能不能配合現實環境的需求、還有醫界能不能達成共識,是台灣推動醫療轉型的關鍵。

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