觀點/黃達夫:關心病人、願為成果負責,就是「價值醫療」

圖片來源 / 康健資料庫
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2018/02/26 · 作者 / 黃達夫口述、楊雅馨整理 · 出處 / Web only
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國際策略大師麥可波特(Michael Porter)曾說,「全國性保險(健保)只是良好醫療照顧的起點,醫療照護的核心應是提升價值。」他在2012 年找了哈佛大學、瑞典卡羅琳研究院(Karolinska Institute)成立國際健康照護成效測量聯盟(ICHOM ,The International Consortium for Health Outcomes Measurement)在各國推動「價值醫療」,至今全球已經有超過32個國家,650機構合作採行他們的照護品質標準。台灣目前有3家醫院談合作中。

(和信治癌中心醫院院長黃達夫。照片:康健雜誌)

曾被麥可波特寫進哈佛商學院教案、台灣唯一癌症專科醫院的和信治癌中心的多科別診治整合照護制度,癌症病人5年存活率優於許多醫學中心,如何做到?《康健》特地專訪院長黃達夫:

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Q:國內醫療院所目前最大的問題點在哪?

答:我覺得國內醫療院所最大問題,是一切向錢看。從健保開辦以來,一直想從健保大餅搶食最大的一塊。不重視醫療品質,且不願做任何的改變。最明顯的例子就是醫界大力反對推行DRG(編註),因為由儉入奢易,由奢入儉難,習慣了做多賺多,就不願意被定額付費限制。唯恐DRG會讓醫院少賺錢。然而,DRG只不過是要進入論質、論成效計酬定額給付的第一步,DRG都做不到,那論質、論成效計酬就更遙遠了!

目前醫院的經營策略,主要還是在降低成本,而不是創造價值。第一個節省人力(血汗醫院),然後,儘量使用廉價的藥品、藥材。基本上,沒有人在乎醫療成效,沒有人在測量醫療成果。除了乳癌論質計酬試辦計劃及其他極少數試辦計劃外,基本上,健保給付絶大部份還停留在論量計酬,政策上缺乏往價值醫療推進的誘因。所以,病人仍然到處跑,沒有人為他整體的健康負責。我和Porter主張負責任的醫療,認為不論醫療成效,或價格都要公開、透明,病人才能夠做明智的選擇,才能鼓勵好的醫院,淘汰不能為病人著想的醫院。

編註:DRGs診斷關聯群(Diagnosis Related Groups)係一種住院支付制度,是將醫師診斷為同一類疾病、採取類似治療的疾病分在同一組,再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等再細分組,並將同分組的疾病組合依過去醫界提供服務之數據為基礎,計算未來保險人應給付醫院之住院費用,此種支付方式又稱「包裹式給付」。

Q:要導入價值醫療品質測量,可以從哪裡做起?誰又最該做?要克服什麼困難?

答:因為人的惰性,「改變」永遠是困難的。所以,衛福部要有改革的決心與魄力,加上很強的誘因和制度配合。而且,任何機構要改變其經營模式都要做準備,所以,我不主張一下子全面執行,而是採自願參加的方式。譬如,目前幾個論質計酬制度採自願方式是對的,但是,因為衛福部沒有把它當重要政策,沒有將它的執行結果大聲地公布、分享,並積極地鼓勵其他醫療院所參加,而失去影響力。

多年來,我們希望健保署增加更多癌症的論質計酬的給付制度,來突顯其可行性,但沒有成功。非常可惜,因為從量到質的醫療革命已是世界的趨勢,如果我們領先做到的話,才是真正的台灣之光。因此,我期許政府應該積極帶頭做對的事情。以最慎重的態度,大力做政策的宣示,並用心去推動。

我更期待民間了解到「價值醫療」的價值之後,能夠督促醫療院所的改變。尤其在癌症醫療,近年來因為標靶藥物、基因治療的價錢非常昂貴,把錢用在對的地方,就更顯重要。而且,癌症治療正確存活率就高,治療不正確復發率就高,一旦復發,不但生命不保,而且要花費更多的醫療費用。所以,醫療品質好壞很容易判別,施行論質及成效計酬給付制度並不困難,我們也很樂意幫忙健保署規劃大部份癌症的完整照護週期的論質計酬給付制度。

Q:和信醫院運用多科整合診治團隊照護的特色?

答:我在杜克大學癌症中心1970年代就開始組織多科整合的照護模式。那時雖然檢查、治療儀器、開刀技術、化學藥品並沒有什麼新的進展,但經過多科整合後,醫療成果卻提升。有了這樣的經驗,當我回到台灣1990年創立台灣第一所癌症專科醫院時,深信「多科整合的團隊醫療」是最快速提升癌症治癒率的方法。當然,任何改變都是困難的。原來,醫師都習慣自己做決定,譬如,過去癌症病人看到外科醫師就被開刀,看到內科醫師就用化學治療,而不是看怎麼治療才是對病人最好的。所以,我回國時(1988年),台灣癌症的治癒率還不到30%,人人談癌色變。

我很幸運,新醫院,從一個不到70床小小規模的臨時中心開始,最初員工才一百多人,我與每一位同事幾乎每天都能直接溝通。而且,我每天下午四點半開始與所有主治醫師及病房護士一起巡房,討論每一位病人的病情與治療決策,連放診科、病理科醫師也參加。當然,開討論會也是全員參與。由此,建立了團隊討論與合作的作業模式。七年後,搬到了這邊的永久中心,規模變大了,而開始分成不同癌症的團隊,這時候,習慣已經養成,就沒有什麼困難了。

從國健署每年的統計可看出來,我們和其他醫院所使用的診斷、治療儀器和用藥沒有什麼不同,但我們所有癌症病人的五年存活率高出醫學中心平均的20%以上。這樣的成果,完全歸功於以病人為中心的多科整合團隊照護。

Q:請舉1~2個國際上推行價值醫療的成功案例,做法與成效?

答:我第一個想到的例子是美國賓州的Geisinger醫療集團,他們的領導人創新精神十足,在賓州西部鄉下為了與著名醫學中心競爭,吸收病人,在美國第一個提出單一價格開心手術,不但價錢實惠,而且保證在90天內若發生的併發症完全免費治療。敢這樣做,是因為團隊遵守準則,默契很好成功率高,,偶爾處理少數併發症也不至於虧損。

另外的例子是猶他州Intermountain醫療集團與加州的Kaiser Permanente集團,都有非常注重品質的領導人,將品質放第一,結果,他們的醫療成果不但比較好,而且更省錢。這些機構都正在引領美國醫療的改革。

Q:「價值醫療」的好處?

答:我一向的信念是「醫院管理就是品質管理」,所謂品質管理,就是用正確方法為病人提供最適合病人的醫療。照顧病人就該為病人的整個醫療流程(full cycle)負全部的責任。

而所謂「價值醫療」就是只要我們真正關心病人,願意為病人的醫療成果負責,就會努力避免錯誤。不但結果會好,價格也會很合理。

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