減少醫病間的「地雷」,6件事必知

圖片來源 / 鄭佳玲
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2017/11/01 · 作者 / 張靜慧 · 出處 / 康健雜誌 第228期
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醫師找家屬八成是講壞消息?還是要趕病人出院?其實醫師有別的話想說。

一位罹患胃癌的阿嬤,病情惡化,為了讓分散在台灣、日本、美國的家人了解病情變化、討論後續治療方式,台大醫院整合醫療照護病房主治醫師曾家琳召集醫療團隊,配合時差,用視訊連線跟家屬開家庭會議。

她說明病情,並提醒在海外的子女,阿嬤的病情不樂觀,建議趕快買機票回台,子女本來還不信,覺得媽媽沒那麼糟,曾家琳一再提醒,時間恐怕不多了,別留下遺憾。子女一下飛機、趕到病房沒多久,阿嬤就斷氣了。

* * *

「媽媽住院好幾天了,每次來看她都沒遇到醫生,不知道現在病情怎麼樣?接下去要怎麼治療?」家屬很多疑問。

「阿伯因為肺炎反覆住院、插管,這種情形可能一再發生,下次還要插管、用抗生素嗎?不知道家屬有什麼想法?」醫師心裡想。

台大醫院整合醫療照護病房主任許甯傑說,當醫師想跟病人及家屬說明病情及治療方式、家屬間想法差異很大,或者病情有變化(比如非預期的感染或出血),要考慮改變治療方式、病人預期壽命有限、病人準備出院等狀況下,醫師會召開家庭會議。家屬如果想了解病情、跟醫療團隊面對面溝通,也可以向醫師或護理師提出開家庭會議的要求。

不過多位醫師均指出,也有不少家屬害怕、逃避開家庭會議。「家屬怕醫師要告訴他們壞消息;怕醫師要病人出院,家屬不知道後續怎麼照顧。」

為什麼家屬應該把握機會參與家庭會議?

1/參與治療過程,跟醫療團隊一起「爬山」

高雄醫學大學附設醫院家庭醫學科及老年醫學科主治醫師陳炳仁比喻,醫療團隊就像嚮導,病人及家屬像登山者,山路(治療選擇)有很多條,嚮導應該去了解登山者的想法及體能,雙方討論後,決定一條路線(共同的治療目標)一起前行,而非由嚮導單方決定怎麼走。

比如一位反覆中風、重度失智的病人,醒來的機率不高,但也不到馬上去世。如果家屬的目標是讓病人善終,那麼不插鼻胃管、感染時不用抗生素治療是可以接受的。但家屬如果期待病人維生,那麼管灌餵食、抗生素就要考慮使用。

目標不同,治療及照顧的方式就不同。家庭會議重要的目的之一,就是確認醫療團隊與家屬有共同的目標,」陳炳仁說。

2/了解病情,得到充分資訊

林口長庚紀念醫院神經外科教授魏國珍說,醫師治療病人,但後續照顧要靠家屬,所以醫師其實應該及早把家屬拉進團隊、參與治療過程,「給家屬充分的資訊,才不會過度擔心。」

台北榮民總醫院腫瘤醫學部主任趙毅說,開家庭會議時,醫療團隊會提供許多資訊,包括:治療成效、病情變化及可能發展、治療計劃、治療選擇(比如手術、栓塞、化療、放療等)及各種治療方式的效果、局限、副作用及風險。

如果預估病人走向生命末期,也可討論目標是否從治癒疾病調整為症狀控制、是否接受安寧療護、是否接受或持續洗腎、插管等較侵入身體及影響生活品質的治療方式。

3/減少醫病間的「地雷」

醫療團隊與家屬充分溝通,也可以避免彼此的期待有落差,減少潛藏的醫療糾紛。

一位年長阿嬤有糖尿病,心臟也不好,長了腦瘤,其他醫師擔心手術風險高,不願幫她開刀。病人後來找上魏國珍,他評估後決定幫她開,也跟家屬仔細說明過可能的風險。

阿嬤的腦部手術順利,但術後發生併發症,心肺功能惡化,住院3個月後去世。然而家屬卻誠懇感謝魏國珍讓他們多陪媽媽3個月,沒有遺憾。「重大手術不可能沒有併發症的風險,治療前充分說明、讓家屬了解醫療的極限,比術後發生狀況再解釋有效得多。」

4/家屬間也需溝通,「弱勢者」安心發聲

家屬在不同時間來探病,得到不同階段的病情資訊,或者聽其他家人轉述,訊息未必完整或確實,對將來怎麼治療也各自有想法,卻沒有機會溝通。家庭會議可讓所有關心病人的親屬一起討論。

陳炳仁遇過一位年長、失智且洗腎的阿嬤,住院時又發現罹癌,身體衰弱,洗腎時血壓不穩定,醫療團隊建議考慮停止洗腎、接受安寧療護,但女兒說哥哥恐怕捨不得媽媽。

後來陳炳仁找哥哥一起溝通,發現其實他可以接受讓母親好走。「家屬間不一定知道對方怎麼想。」

家庭會議也讓「弱勢者」發聲。陳炳仁說,媳婦常是主要照顧者,可能最了解病人的想法,但通常沒有決定權,也不敢做決定。「家庭會議由醫師主持,家屬平起平坐,每個人都可以表達想法,沒有壓力。」

5/幫病人順利出院

許甯傑說,若病人的狀況適合出院,家庭會議會討論出院後病人需要哪些照顧,銜接居家照顧或長照資源。家屬擔心回家照顧可能出現各種問題,也可提出討論。

6/哭哭抱抱後,再理性討論

家中有重病病人,家屬的壓力難以言喻,家庭會議的另一功用是宣洩情緒。

曾家琳遇過一位失智、洗腎、反覆入院的阿嬤,醫療團隊建議考慮安寧療護,但家人十分不捨,由阿嬤帶大的孫輩特別難過,抱在一起哭,哭完大家決定讓阿嬤停止洗腎、不進加護病房,讓老人家善終。

若家屬意見不同而氣氛緊繃,就需要醫療團隊出來打圓場,緩和氣氛:「她(病人)以前很照顧你,所以你現在捨不得她走。」「先同理、安撫家屬的情緒,才有辦法理性討論,」陳炳仁說。

召開家庭會議,讓醫療團隊、病人、家屬有機會坐下來當面溝通,更能做出符合病人意願及利益的選擇。

家庭會議這樣開

1/家屬或病人提出要求,或醫師評估有需要

2/主要負責醫師、護理師協調時間、地點及與會人員

3/召開會議 由主治醫師主持

4/主治醫師說明疾病與治療現況、預期的病情變化、各種治療選項的益處與風險

5/家屬提問

6/主治醫師回答疑問、提供建議

7/家屬與醫療團隊溝通針對治療目標與步驟達成共識

8/總結、記錄、全體與會者在會議紀錄上簽名

9/視病人需求,轉介社工或其他單位

家庭會議 Q&A

1》家屬方建議由誰參加?

●主要照顧者:最清楚病情變化、最有可能知道病人的想法
●主要決策者
●有權簽署醫療相關同意書的人:若病人已婚,配偶是簽署同意書的第一順位,最好參加
●主要經濟負擔者
●家族中有醫護背景的人:比較了解疾病變化及醫師的說明
●其他關心病人的親友

如果病人意識清楚也有意願,當然也可以參加家庭會議,表達想法。

2》家屬需要準備嗎?

●想想對病情及治療有無疑問、擔心什麼,開會時提出
●回想病人是否對疾病治療、生命、生死等議題表達過想法,自己對這些議題的想法又是什麼
●敞開心胸,願意聆聽醫療團隊及其他親友的想法

3》醫師提出的治療選擇或其他建議,家屬一定要馬上決定嗎?

●不需要。家屬可以回家後想一想再決定。也可以改變決定。

4》家屬意見不合怎麼辦?

●家屬持續討論(社工、心理師可視情況協助跟家屬談),如有需要可再開一次家庭會議。

5》開完會需要簽什麼文件嗎?

●醫療團隊會準備家庭會議紀錄,會後由與會的醫療團隊成員及家屬簽名

資料來源:各受訪醫師

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