正確用類固醇,不怕副作用

圖片來源 / 陳德信
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2017/11/01 · 作者 / 楊雅馨 · 出處 / 康健雜誌 第228期
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許多人有「類固醇恐懼症」,害怕副作用而不敢使用。但及時與合理地使用類固醇,其實是治療許多發炎及自體免疫疾病、藥物過敏,甚至是過敏性休克等的首選藥物。

「媽媽平時容易痠痛,趁著得服用類固醇這段時間,好好出去玩一玩,」蔡醫師一邊看著胸部X光,一邊對著我說。

「這什麼理論?」我心裡碎念著,忍不住翻了白眼。

沒兩天,真如醫師所言,母親多年的痠痛消失不見,神采奕奕。

* * *

第一個類固醇藥物誕生於1940年代。1948年由風濕病專家、美國梅約醫學中心的亨奇醫師(Philip Hench)首次用在嚴重類風濕性關節炎無法行走的病人,連續注射數天後,病人除了疼痛感消失,竟還可以起身走路。亨奇與梅約基金會生物化學部主任肯德爾博士(Edward Kendal)也因為這個創新的治療,在1950年獲頒諾貝爾醫學獎。

腎上腺製造重要的生命荷爾蒙,它在哪裡?

腎上腺位於左右側腎臟的上方,呈三角形的外形,約拇指的大小,重約4~5克。而這個小小的腺體的組成則分為兩部分,外層的「皮質」和內層的「髓質」。

人體內原本就存在類固醇

談類固醇藥物之前,先來認識人體腎上腺,它位於左右兩顆腎臟上方,重約4~5克,和腎臟功能沒有直接關聯。

腎上腺會分泌腎上腺皮質荷爾蒙(醇)、髓質荷爾蒙。其中,腎上腺皮質荷爾蒙就是體內原本就有的類固醇。人體每天會分泌7.5毫克左右的內生理性類固醇。

類固醇更是維持生命不可或缺的荷爾蒙之一。當人體面臨壓力時,下視丘釋放腎上腺皮質素釋放激素(CRH),刺激腦下垂體前葉釋放促腎上腺皮質激素(ACTH),再促使腎上腺皮質分泌皮質醇。也因此,腎上腺皮質醇也稱為「壓力性荷爾蒙(Stress Hormone)」。

林口長庚紀念醫院皮膚科主治醫師、台灣實證醫學學會理事長紀景琪進一步說明,腎上腺皮質分泌的3種荷爾蒙:

●醣皮質類固醇:有調節醣類、脂肪及蛋白質代謝、抗發炎、免疫調節、減少細胞增生及血管收縮,維持血壓及心臟功能等作用。臨床上廣泛用來治病的合成的類固醇藥物即是屬於這一種成分。

●礦物皮質類固醇:用於維持體內電解質及水分的平衡。

●雄性激素、女性激素:促進生殖器官的成熟、第二性徵發育、性慾。

身體會自動調節體內類固醇濃度

台北榮民總醫院過敏免疫風濕科主任、財團法人風濕病基金會台灣抗風濕病聯盟執行長蔡長祐說:「人體會依照生理時鐘,調整腎上腺皮質素的產量,通常上午7~9點濃度最高,晚間10點會較為降低,尤其凌晨1~3點最為明顯,」這也是類風濕性關節炎的病人,早上起床時,手部特別容易僵硬、疼痛的緣故。

此外,腎上腺還會受到生理負回饋機轉控制,精確地分泌適量腎上腺素,病人如服用類固醇藥物,就會干擾、抑制體內的腦下垂體分泌腎上腺皮質激素。

類固醇用途廣,一年開出1.08億筆口服藥物處方

類固醇之所以俗稱「美國仙丹」,就是因為它有神效,用途廣、用量大。做成藥物從注射、口服,到眼藥水、皮膚軟膏、噴霧劑都有。

根據衛福部健保署近2年(2015~2016年)類固醇製劑醫令申報資料,就2016年的處方數量而言,口服錠劑(約1億812多萬筆)為最大宗、外用藥膏(約1122萬筆)次之。

台大醫院藥劑部藥師王妤文指出,類固醇口服錠劑應用範圍極廣,如氣喘及慢性肺氣腫的急性期、自體免疫疾病、藥物過敏、淋巴癌的標準治療、移植、敗血性休克、嚴重肺炎等,都是相關適應症;外用藥膏則多用於第一線使用藥品,常見如濕疹、接觸性皮膚炎、皮膚過敏、蚊蟲咬傷等。相對地其他劑型如吸入劑,治療疾病範圍較少。

國泰綜合醫院風濕免疫科主治醫師全以祖補充,就風濕免疫科而言,類固醇雖仍是調節發炎與免疫的重要藥物,但由於現在也發展出許多新的免疫調節藥物與生物製劑,過去傳統常需使用高劑量類固醇的疾病,因為可併用這些免疫藥物,來降低類固醇的使用,故可減少許多因高劑量類固醇所產生的副作用。

口服類固醇應用範圍廣,為最大宗

醫令申報數量僅代表各品項處方之顆(支)數,因同一劑型別包含不同劑量藥品,每顆(支)藥品品項之劑量亦不同,故無法以醫令申報數量比較不同年度或不同劑型之使用情形。

(資料來源:全民健保門、住診申報醫令明細檔及交付處方明細檔)

水牛肩、月亮臉真無可避免?

由於類固醇是人體需要、攸關生存的荷爾蒙,有很好的抑制發炎作用,迄今仍然鮮少有藥物能取代它的治療效果。

許多醫師對它也是又愛又恨,因為它可以在短時間改善病況明顯好轉,長期使用會出現副作用。

我母親服用類固醇兩天,痠痛消失,精神好、食慾大增,約吃了2~3個月,肺部纖維化明顯改善,醫師幫她逐漸減量、停藥,卻出現食慾、精神變差等戒斷症候群。

藥物與副作用的關係,一開始只是條平行線,愈有療效時,副作用愈明顯,麻煩的是即將抵達終點,療效無法再往上提升,副作用卻持續往上飆。

類固醇之所以惡名昭彰,就在於它的明顯的副作用—水牛肩、月亮臉、骨質疏鬆、胃潰瘍等。專家一致表示,面對這些副作用是有方法可處理的,例如透過運動可改善脂肪的重新分布現象(即水牛肩、月亮臉);面對骨質疏鬆,停經婦女在使用類固醇前應先做骨密度檢查(BMD),藉由補鈣、維生素D、曬太陽、運動等,亦是增加骨本的好方法。服藥時間也應留意。於飯後服用,必要時應搭配胃藥,避免造成消化性潰瘍,且要避免同時使用非類固醇性的消炎止痛藥(NSAIDs),如Acemetacin、Sulindac、Diclofenac等。

服用類固醇也會影響血糖,因此宜採用低升糖指數飲食,避免高糖、高油、精緻澱粉,糖尿病病友更應該密切監測血糖,必要時需和內分泌科醫師討論,是否得調整血糖藥物。理論而言,上述副作用在停藥後是會逐漸消失的。

此外,當病情穩定,醫師便會搭配其他的藥物治療,減少類固醇用量,以減少產生副作用的機會。

階梯式停藥,避免戒斷症候群、疾病反彈

若每天使用類固醇劑量超過生理性劑量,及長時間使用(3~4週以上),腎上腺原本分泌類固醇的功能便會受到抑制。

如果此時突然停用、貿然減量,就會造成腎上腺功能低下的現象,如全身無力、虛弱、低血壓或全身痠痛不適,嚴重時還會發燒、甚至昏迷等,即所謂的戒斷症候群,這些症狀通常在停(減)藥後的1~2天就會出現。

此外,驟然停用類固醇亦可能產生「疾病反彈」現象。因此,一旦要停用類固醇,需緩慢減量(即階梯式的停藥),愈後面階段、愈低的劑量愈要小心。必要時,在停藥前可以透過抽血檢查Cortisol、ACTH,檢測是否回到正常的範圍,若已經發生腎上腺被抑制,就需要再服用口服低劑量類固醇一段時間,讓腎上腺功能逐漸恢復再停藥。

類固醇是雙面刃

寫了這麼多關於類固醇的利與弊,並不是要嚇壞病人,因為這些副作用、戒斷症候群、反彈現象,通常是在高劑量且長期使用下較容易發生,或隨意增、減藥甚至停藥才會出現。

善用類固醇最大的功效,可以用來治療疾病,病人只要跟醫師耐心合作,並定期回診,留意副作用,通常適當合理的使用,類固醇其實是安全無害處的。至於會不會得吃一輩子?「除了移植病人外,我倒還沒有遇過,」王妤文說。

醫師開立類固醇治療一定有原因,病人務必好好配合醫囑,才能快速控制病情,也才能將類固醇的劑量降到最低。

要特別注意的是,由於類固醇會影響免疫力、血壓、血糖,全以祖指出,若病人本身有心血管疾病、糖尿病、甚至糖尿病前期,更要密切注意血壓、血糖等變化,必要時還得依高血壓、高血糖的情況處理,另外,應減少出入人多的場所,並且戴口罩、勤洗手避免感染。

1分鐘醫學教室│類固醇脈衝治療

類固醇脈衝治療(Pulse Therapy)是指短時間經由靜脈注射給予高劑量的類固醇藥物,用於治療免疫疾病或移植後出現的嚴重排斥反應。治療目的在於儘快減緩發炎反應,保護內臟器官,讓病情可得到較好的控制,其次,可減低日常口服類固醇的維持劑量。

靜脈注射的副作用比口服來得嚴重,如此根深柢固的想法,事實上卻是錯誤的。台北榮總過敏免疫風濕科主任蔡長祐說:「類固醇副作用的發生通常跟用量多寡和使用時間長短有關,用量愈大,使用時間愈久,則副作用出現的機會愈高,」脈衝治療的好處在於短時間使用,也因為少了經由肝臟?分解成醣皮質類固醇及直接刺激胃黏膜,較不會產生糖尿病、胃潰瘍等狀況。但也由於高劑量,注射類固醇期間,精神容易亢奮,夜晚變得難以入睡。

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