腫瘤同時讓憂鬱萌芽  醫癌也得醫心

圖片來源 / 謝佳君
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2017/10/06 · 作者 / 謝佳君 · 出處 / Web only
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40多歲的阿國(化名),10年前因為酗酒、憂鬱症,多年來固定上方俊凱醫師的精神科門診,由於兩人年紀相仿,醫病關係宛如朋友;只是原本生活逐漸步上軌道的阿國,沒想到再次找上方俊凱時,竟是診斷出頭頸癌末期。

在馬偕紀念醫院接受心理腫瘤特診期間,阿國情緒一路都還算平穩,但隨著病況惡化,方俊凱建議他考慮接受安寧照顧,讓餘生走得安詳、平靜一點;然而,值此同時,阿國的姐姐也在癌症折磨下病逝,擔心雙親承受不住打擊,「知道不能不放棄,可是又不想放棄,」既是病患、又是家屬,讓阿國的心情複雜又矛盾。

方俊凱在一次偶遇中,和阿國的母親提起此事,後來母子倆同意由他接手,陪伴阿國走完人生最後一程。就在今年7月,方俊凱要在一場國際會議談論「精神科醫師在安寧療護裡的角色」,想分享一段故事,第一個想到的就是阿國。阿國得知後也欣然同意,兩人還一起自拍,「對病人來說,這是具有生命意義的。」

阿國小心翼翼將合照貼在床頭,盼著方醫師回國分享演講結果;不幸地,等不及方俊凱回來,阿國在前一晚不敵病魔辭世,徒留母親傷心啜泣。但是當母親知道阿國的故事在國際上被聽見,止住了眼淚,因為兒子燃燒餘燼,找到生命的價值。

(方俊凱(左)是亞洲首位獲頒國際心理腫瘤醫學年會臨床傑出終身成就獎。圖片來源:亞太心理腫瘤學交流基金會)

國際心理腫瘤醫學年會臨床傑出終身成就獎 亞洲首位獲獎者

今年8月,亞太心理腫瘤學交流基金會董事長、馬偕紀念醫院精神醫學部主任方俊凱,在德國柏林接下「第19屆國際心理腫瘤醫學年會」臨床傑出終身成就獎獎座,是亞洲首位獲獎者。

「我看起來太年輕了,還不到50歲耶!」方俊凱笑說,得知獲獎時非常驚訝,因為通常這座獎的得獎者年紀較長、有一定輩分;但換個角度想,他勉勵自己,「終身」意味著肯定他近10年的努力,也警惕自己要持續做下去。

不只後期安寧療護 罹癌前端也要心理照顧

2015年,國外一份經濟學人雜誌報導,台灣的安寧療護品質在全球80幾個國家評比中排名第六、亞洲第一;但同時,癌症病人自殺率也是世界第一,「這兩個數字不是撞牆了嗎?怎麼會安寧照護品質這麼好,但是病人卻自殺呢?」換句話說,很多病人在罹癌期間、還沒走到進入到末期被照護的領域,就自殺身亡了。

早在1998年,方俊凱就注意到這個現象。當時他從精神科跨界從事安寧療護,發現很多末期病人生病很久,直到安寧療護最後一程才有機會接觸他們,但即使到最後,還是可以得到很好幫助、獲得善終;不過也意味,病人之前已痛苦許久,「前面只注意身體、治療層面的問題,為什麼一定非得要到最後,才注意心理層面的問題?」

2004年左右,他也留意到國際心理腫瘤醫學會,多次隻身參加國際會議,發現這些人在做、在講的事情,和他當初所想如出一轍。於是2009年,由他領軍,正式成立台灣心理腫瘤醫學學會。

心理腫瘤學:腫瘤裡,談論心理、社會、靈性層面的學問

「心理腫瘤學」(psycho-oncology)是腫瘤醫學的範疇,加入了心理照顧的層面,主要目的有二:了解腫瘤發生、治療、預後等心理行為層面的問題;同時,確保癌症病人在整個治療過程中的生活品質,方俊凱說。

雖然腫瘤醫療技術近年大幅躍進,但長久以來,人們面臨癌症威脅時,還是難逃死亡壓力。從確診、治療、復發、再治療、一直到安寧照護抑或預後,都會經歷情緒波動,不僅有因為腫瘤附加而來的心理困擾,這些困擾又會再回過頭來影響治療和預後。

心理腫瘤學建置完整的系統和體制,從確診一直到罹癌後端、包括達到5年存活率、被視為痊癒的「後癌時代」,持續給予病患、家屬及醫療人員協助;透過定期篩檢,找出需要被協助的對象,提供心理諮商,同時舉辦討論會、藉由支持性團體,讓專業醫療人員有交流的空間。

●失志症候群自殺風險高

方俊凱指出,病人剛診斷出癌症時都會經歷適應障礙,有輕微焦慮、憂鬱;如果持續陷入這種困難中,得不到好的幫助,會開始出現無望、無助感,甚至感到無能、失去目標,成為「失志症候群」,再嚴重就進入到憂鬱症。

「失志症候群的影響不亞於憂鬱症,自殺的意圖可能比憂鬱症還強烈,」方俊凱語氣凝重地說,因為失志症候群的人想法和一般人一樣快,有很強的思考、規劃、執行能力,癌症病人失志症候群的自殺風險比憂鬱症更高。

●國內癌症病患自殺人數居高不下

國內2007年發表的一項調查即指出,近年來台灣每10萬名癌症病人死於自殺有110人;對照美國一份30年的研究,1975~2005年間,平均每10萬名癌症病人有32人死於癌症。台灣將近是美國的3.5倍。

方俊凱解讀,華人圈可能存有一種想法,如果會拖累家人、活著沒有意義,既然早晚難逃一死,不如自我了斷。而心理腫瘤學的使命就在於正視病人的痛苦,並設法減輕痛苦,而且讓他感到生命有意義、有尊嚴。

(包括病患、家屬、醫療人員等,都是心理腫瘤學服務的對象。圖片來源:康健雜誌)

對象:病患、家屬、醫護人員

但心理腫瘤學不只關注病人,親友、照顧者、甚至醫護人員也包含在內。

●家屬可能陷入「複雜性悲傷」或「創傷性悲傷」

方俊凱回憶,多年前,一位老母親面臨白髮人送黑髮人的痛,不僅得照顧兒子的一對遺孀,媳婦也酗酒、離家出走,沉重打擊讓她一度想一走了之。院方得知後,立刻啟動心理諮商和關懷服務,輔以藥物治療,幫助老婦人走出悲痛;多年後,孫子長大成人,換他們回過頭來照顧老奶奶。

方俊凱表示,針對罹癌病患的家屬,心理腫瘤學服務會進行社會心理的家庭層面評估,找出高危險家庭,尤其當病人進入治療末端,要留意家屬是否出現「複雜性悲傷」或「創傷性悲傷」。

家屬可能在照顧過程或病人死亡後,經歷巨大衝擊、難以承受,導致悲傷延宕或反應劇烈。有些人能夠慢慢調適、返回日常軌道;但有些人悲傷過度,甚至覺得活不下去;也有家屬不堪長期照顧、身心俱疲,「耗竭」、「燃燒殆盡」,跟著走上絕路。

●醫療人員不只醫病,也醫人

醫療人員的衝擊也不容忽視,尤其早期醫療不比現在進步,國外文獻發現,癌症從業人員有很高比例罹患精神疾病。方俊凱表示,癌症從業醫護人員常看著生命凋零,也可能在長期治療、陪伴下,和病人有著如朋友、家人的關係,面對一個又一個故事不斷發生、結束,衝擊不言可喻。

「我們在治療的不是這個病而已,是一個病人,」方俊凱說,醫療人員最常出現挫敗感,因為絕大部分初衷都是想把病人救活,如果沒有救活,很容易視為自己的失敗;即使認知到疾病有一定的死亡率,理性上告訴自己必須接受、放下它,但情感面不一定能接受,而陷入矛盾掙扎中。

尤其社會或傳統醫學倫理對醫護人員採取高標準,要視病猶親、愛人如己,「但這些人也是人,如果沒有教他們怎麼面對,最後只好讓自己的心冷掉,即使外表看起來好像很熱情。」

有些人可能受不了,選擇離職或轉任;有的雖然留在崗位,卻將自己的心封閉,因為如果不麻痺自己,就得承受多次生離死別的苦痛。

例如面對頭頸癌的病患,由於病灶可以直接從外觀看到,而且會大量出血,第一線的醫護人員不僅要安撫病患、家屬的恐懼,自己也常噴得滿身是血;看著病人無法善終,醫護人員很容易也陷入沮喪的漩渦。

面對這種情況,方俊凱說,除了資深醫護人員陪伴、打氣,醫院的協談中心也會由諮商心理師定期到病房提供諮商服務,藉由支持性團體讓醫護人員得以紓壓,走出悲傷情緒。

(心理腫瘤學在國內推動時雖然曾遭遇阻礙,但現已大幅邁進。圖片來源:shutterstock)

推動過程遇瓶頸 學門設定、人力、系統都遭疑

不過,在推動心理腫瘤學的過程中,也面臨到一些質疑:為何只針對癌症,其他疾病不重要嗎?

●癌症與痛苦如影隨形 

其他疾病也重要,但是癌症的衝擊不一樣,方俊凱說。一般人對高血壓糖尿病的印象是,只要按時吃藥、控制飲食,就能維持良好生活品質。但是癌症不一樣,癌細胞會到處亂竄、讓人痛、出現許多症狀、使人消瘦,痛苦如影隨形。

從數據來看,在年齡分布上,國內自殺人口以老年人居冠,其中一大部分是重大傷病,包括精神疾病和癌症。無論實證、需求,均顯示成立這個學門的迫切性。

●專業人力不足

其次,要維持這項服務,人力是一大關鍵。在健保資源有限、台灣經濟疲乏情況下,曾有聲音認為,這項人性化服務是否不應該收費,或不需增聘人力,以志工取代即可。但方俊凱強調,這是很專門的學問,必須經過專業訓練才能上場。

●系統建置

除了要有人力,還需建置系統,將癌症病人轉介給能夠幫助他們的人,尤其醫務平日工作相當繁忙,增加業務、工作量使院內人員感到「耗竭」,必須不斷溝通。

(國內在心理腫瘤學的政策發展和人才培訓都有長足進步。圖片來源:方俊凱)

國內政策發展與專業培訓

在方俊凱和有志一同者鍥而不捨下,台灣心理腫瘤醫學學會讓國內這塊領域大幅邁進。首先推動「病情告知訓練」,引進日本心理腫瘤醫學會發展出的「Share Model」,訓練醫師良好的病情告知方式,避免病人一聽到確診癌症就崩潰,或因為不知道怎麼跟病人開口就選擇乾脆不講。

截至去年,國內已有上千名醫護人員接受訓練,現在的病情告知已不像過去那麼避諱,9成5以上癌症病人都知道自己的病情。

自2013年起,政府也開始要求各醫院對住院癌症病人進行情緒篩檢、聘任心理師,列為加分項目;今年更有突破性進展,「癌症品質精進計畫」將心理腫瘤學服務列為必要項目,要求每家醫院至少一名心理師,扮演核心角色。

台灣心理腫瘤醫學學會今年也承接國民健康署的計畫,提供完整有系統的心理腫瘤學課程,專責心理師必須上滿80小時,其他醫護人員可根據自身需求,挑選合適課程進修,每年辦理1~2梯次。

台灣心理腫瘤學服務尚在第二級 續朝最高級邁進

依據國家政策、教學及服務面,國際上將心理腫瘤學服務由高而低分為4B、4A、3B、3A、2、1,共6個等級,最高的4B等級目前只有德國、澳洲和日本,台灣還在4A等級。

若要晉升為4B,在國家衛生政策上,必須將心理腫瘤學納入常規、例行的癌症照顧一環,補足人力,挹注經費;服務層面需有完整的治療指引及規範;同時,大學或研究所需開設固定課程,台灣目前只有少數地方開課,沒有專門的心理腫瘤學課程,或只安排在某一門課其中的1、2個主題。

雖然方俊凱已卸下學會理事長,轉任常務理事,但仍持續投身這項重大任務;2013年也在外界挹注下,成立亞太心理腫瘤學交流基金會,將推廣的觸角延伸到亞太地區,他自嘲,「長期的推動還是要努力,不是得了獎就落跑!」

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