【黃勝堅X柯文哲】重症外科醫生補休生死學分

圖片來源 / 攝影.蕭世英
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2005/05/01 · 作者 / 張曉卉 · 出處 / 康健雜誌 第78期
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美國女子泰莉因心臟病成為植物人15年,丈夫、父母為了該讓她死還是活而激烈爭執,牽動全世界的注視。
教宗若望保祿二世主張安寧緩和照顧,逝於住所,不願在醫院以人工方法殘存生命的態度,得到世人廣泛尊敬。
在台灣,兩個擅長從死神手中搶回性命的重症醫療頂尖醫師,從死亡體悟醫生的多元角色與功能,力行安寧緩和醫療,發願「讓末期病人能穿著他最心愛的衣服往生」。

「真的沒救了嗎?」病人的母親焦急問醫師。

「應該是,我可以請台大神經重症最頂尖的專家提供第二意見,」醫生回答。

接到外院求救電話,向來熱心不藏私的黃勝堅醫師(上圖右)立刻趕去,診察後向家屬解釋病人已經腦死,存活機會渺茫。

「我兒子很愛漂亮,能不能讓他走得好看一點?」望著才30歲、卻被一場車禍重創得面容身軀變形的愛子,母親噙淚請求。

黃勝堅想了想,說「好」,並解釋將會縫補傷口、用冰敷、注射高蛋白消除頭臉腫脹和全身水腫。

聽到這些處置,一旁的醫生們露出「開玩笑,都快死了還弄這些?!」的表情,且質疑讓病人脫水會使血壓往下掉。

但黃勝堅認為治療目標不在救命,而是改善病人臨終樣貌,仍幫家屬完成心願。幾天後病人往生。

*   *   * 

半年後某天,黃勝堅正忙著看門診,突然來了兩位面生的年輕男女,見到黃醫師便下跪說,「半年前哥哥發生車禍,您盡力讓他走時面容安詳,媽媽交代我們一定要來感謝。」

竟有病人死了,家屬還特地來說謝謝!黃勝堅嚇了一跳,「就像一門課被當掉,卻還算分數,」恍然大悟雖然病人死亡不可避免,圓滿生者的需求也很重要。事隔6年,黃勝堅回想當時仍然情緒激動。

和黃勝堅感情好得像哥兒們的台大外科加護病房主任柯文哲,也有相同經歷。他曾經為救一個病人苦戰數天,還是不治。走出加護病房對病患的父親說,「抱歉!已經盡全力,沒有辦法了,」病人父親一面流淚,一面多謝醫護人員辛勞。

柯文哲說,「原來家屬會抱怨醫師沒有盡力,卻不會抱怨病人沒有救回來。」

延長的不是生命,而是死亡過程

行醫近20年的黃勝堅和柯文哲,可說是台灣重症外科醫療的頂尖高手,在教宗若望保祿二世與美國植物人泰莉引起世人討論時,兩位醫師在搶救生命、面對死亡的思考,值得提出。

黝黑皮膚、留著花白平頭、落腮鬍、外型粗壯的黃勝堅,被醫界譽為「台灣神經重症照護第一人」。在台大鑽研發展了6種頭部監視系統,建立與世界同步的神經重症照護水準,大幅降低腦外傷、中風的死亡率和植物人比例,經常奔馳各醫院救援。

習慣弓著背、雙臂交叉胸前,鏡片後的眼神和說話一樣犀利的柯文哲,是心臟移植名醫朱樹勳的學生。曾在10年前調度上百名醫護人員,成功地同步進行兩肺、一心、一肝、兩腎六個器官移植手術。他領導台灣第一個做體外維生系統(簡稱ECMO)團隊,將台大外科加護病房制度推上軌道,治療水準領先其他醫院。

這兩個高手天天和死神搏鬥,把已被診斷救不起來的病人,硬從鬼門關拉回來,卻在目睹一樁樁生命流逝前的不堪處境後,心有不忍,逐漸醒悟,很多時候拚命救,以為是延長生命,其實只是「延長死亡過程」。

隨著重症加護醫療水準精進,重症照護品質愈做愈精緻,早就改寫嚴重腦傷腦死、多重器官衰竭等末期病患存活不過7天的說法,撐上數十天、甚至半年都可能。

心跳停止可以用體外循環維生系統;不能呼吸就插管接上呼吸器;腎臟衰竭就洗腎;肝衰竭就洗肝、輸新鮮血漿;不能進食就從靜脈注射營養或鼻胃管灌食……。
黃勝堅曾經照顧過一位嚴重腦外傷病人,天天幫他溢出腦漿的傷口換藥,直到病人過世才發現,他的頭顱幾乎只剩空殼,腦組織已經流光了,但生命撐了六個月。

幾年前一位知名女藝人上吊自殺,轉至台大前便已被他院醫生宣判腦死,母親有意捐出器官。但到台大後,醫生說,「情況危急,希望不大,但會盡力救救看」,聽到還有希望,母親擱下捐器官意願。病人在加護病房多拖了9天,原本漂亮的人卻腫脹了9公斤,幾乎全部器官衰竭,只能捐出眼角膜。

「一個人要靠機器維持生命,這樣叫活著嗎?很多人問我『什麼是死亡?』我都會反問他『什麼叫活著?』,」柯文哲感慨說,「如果要詛咒一個人不得好死,那就把他送進ICU(加護病房)受折磨。」

醫師視死亡為失敗?

六、七年前的黃勝堅和柯文哲也不知道怎麼向病人與家屬談死。經常,不太敢走近腦死的病人床旁,因為不知道要講什麼,很無力。

「以前老師教我們『醫師以救人為天職』,卻沒有教『遇到救不起來的病人怎麼辦』?」柯文哲說,當年他在醫學院所修的270個學分裡,沒有生死學教育,「一個每天處理生死的專業,竟沒有教醫生怎樣面對死亡。」

行醫使他們發現,「台灣99%的醫生比病家更無法接受死亡,」醫生認為死亡代表治療失敗,尤其一些外科醫生更覺病人死亡是種恥辱,變成鴕鳥心態。

病人或家屬問可活多久,醫生會說「安心養病,不要胡思亂想」;甚至還斥責「醫生都在拚,你們要放棄嗎?」就是不說「沒救了」。聽到這些說法,家屬常誤以為要送紅包醫生才會多盡力。

但黃勝堅和柯文哲漸漸從醫病互動中,學到了生死學分。因為負責器官捐贈業務,柯文哲常要詢問腦死病人家屬捐贈器官遺愛人間的意願。他發現,坦誠告知家屬「病人沒救了」,幾乎有一半的家屬願意捐贈器官,原來家屬要的是清楚、確定的事實,才知怎麼走下一步。

黃勝堅則從病家的反應了解,如果醫師沒有講出「我已經盡全力搶救病人,也詢問了第二意見,大家都束手無策了」,家屬通常會認為醫師不夠拚,卻也不知道該怎麼辦,對病人有罪惡感。

但若醫生採取另種充分溝通、體貼設想並讓家屬參與治療討論,通常家屬也會相對理智冷靜處理生死大事。

黃勝堅和柯文哲出國參加研討會也發現,國外早將安寧緩和醫療加入重症醫學領域,世界衛生組織(WHO)在1987年就為緩和醫療下定義,2002年更修正呼籲對所有遭受生命威脅的病人和家屬,要及早預防和緩解病家在身、心、靈的痛苦。台灣起碼慢了10年。

「想想也對啊,癌症末期病人需要安寧照顧,難道ICU和普通病房的病人就不需要嗎?」於是兩人跑去找好友、致力推動安寧照顧的家醫部主治醫師邱泰源幫忙。

邱泰源非常認同兩位同儕的想法,但實在心有餘力不足。目前安寧緩和病房不能收癌症之外的病人,且光是給癌末病患的安寧照顧的醫療人力和資源都不夠了。

「那怎麼辦?我們想推動、但是不想『侵佔』你們的領域,」柯文哲說。

「為了病人好,拜託你們來『侵佔』,拜託!」邱泰源說。

於是兩位醫生決定顧「生」,也要顧「死」。柯文哲將「安寧緩和醫療」,做為未來5年外科加護病房的照顧重點;黃勝堅去研讀並考取了安寧緩和醫療專科醫師資格,發願改善末期病人因疾病和治療而變形的面容身軀,能「穿著他最心愛的衣服往生」。他們被邱泰源醫師推崇為「台灣推行ICU安寧照護的先驅。」

在ICU,什麼叫生命末期?

搶救生命的醫生也想做「病人善終」,引起一些質疑,有醫生批評他們「太激進、太早放棄病人」,護理同仁問:「這在醫學倫理上合宜嗎?」,最爭議的是「在ICU,什麼叫做生命末期?」

癌症病患的生命末期定義比較清楚,指的是癌症第四期,癌細胞已經轉移至肝臟、肺臟、骨骼等器官,經過治療,無法改善或控制病情,經診斷只有約6個月壽命,即可給予安寧照顧,時間從幾星期到幾個月都行。

但對車禍、腦中風意外的腦死,或者因為各種原因造成多重器官衰竭住進ICU的病人,可以用機器撐著暫時性的生命,從幾小時到幾天、幾個月都有可能,這段加工的生命,算不算末期?

比如,一個大腦已經沒有功能的病人,可以救活但不能救醒,變成植物人,家屬有沒有心理準備,可能要照顧20~30年,翻身、抽痰、餵食、清理排泄物。還是不要勉強,讓他去?

「護理長問我:『為什麼要那麼早就向家屬說病人會變植物人?』難道我要騙家屬說『病人會醒嗎?』」黃勝堅說。

或者7歲小病人因為敗血症,細菌侵噬全身組織,四肢壞死,全身插滿管子,接上維生儀器。要救,得截斷手腳;但看著他黑掉的身軀、痛苦的眼神,又希望他早點解脫,要不要救?

其實,對於何時該救,何時該放手讓病人走,真的沒有一定的答案。「其實每個末期病人重來一次,我還是會猶豫,到底該不該救?」兩位醫師語氣沈重。

「站在病人床旁,常常,我只有一個想法:『不要再折磨他了!』想想如果這病人是你的至親,你會怎麼處理?就對了,」柯文哲主張,本著醫療人員的良知良能判斷,當團隊都同意病人很不樂觀時,就要和家屬溝通。

實行緩和醫療絕不是放棄積極治療,而是事先將病人預後說明清楚。他們會將過去治療類似病例存活、或者變成植物人的機率,告知家屬。假使病人有機會痊癒,當然力拚。但若救回機率很小,將來會遇到哪些狀況,譬如生活能力、智商退化、變成植物人,或者拖一段時間仍會過世等,事先告訴家屬。

如果病人曾表達過意願(比如拒絕急救、氣管切開、心臟電擊),要不要尊重病人;如果病人沒說過,那麼需不需要簽署拒絕心肺復甦意願書,同意讓病人不受太多痛苦地善終,屆時希望醫生配合什麼,比如「走時體型好看一點,不要太腫」、「留一口氣回家往生」、「撐到遠地親人來送終」等等,並且承諾一定會照顧病人到往生。

喪親家屬的感謝比活下來的還多

這樣的病情解釋和溝通,不是一次就能在醫病間達到共識,而且台灣人通常沒有預立生前遺囑的習慣,遇到意外,親屬間容易出現歧異。常演的劇碼是,最親近的家人希望病人走得安詳,而跳出來說「怎可見死不救,當然要拚」,罵家屬「你們真不孝」,七嘴八舌提供意見的,經常是不太往來的親屬,或熱心的同事朋友。

最近一位企業人士的妻子因癌症多處器官轉移、肺炎,住進台大加護病房。政經界重量級人物關切電話不斷,負責照顧的醫師沒有提供安寧照顧建議,醫療小組雖知無望也只能全力搶救,抗生素、強心劑,插管、洗腎,各種維繫生命的儀器都用上了,仍回天乏術,臨終的路走得很辛苦。「往地獄的路上舖滿善意,」柯文哲搖頭形容。

為了使生者盡量無憾,柯文哲和黃勝堅會請親族坐下來正式溝通,請家屬提問,接收所有善意,排除無知的建議,這樣的會議常要開個五、六次,才能意見一致。

醫護人員也要建立緩和醫療的共識。每週二下午,加護病房所有同仁開「醫病關係促進會」,討論處理病人的方式是否合宜。護理長郭芳黎說,現在碰到病程不可逆的末期患者,護理人員會主動和醫師討論是否要將治療轉向緩和醫療,且會去參加安寧照顧研習會。

也有些醫師開始找黃勝堅和柯文哲商討緩和醫療,並請他們幫忙和家屬談。

醫界仍有人支持他們。兩人的前輩、台大神經外科教授杜永光稱許黃勝堅和柯文哲,能夠照顧到末期病人和家屬的靈性需求。急救加護醫學會理事長、宜蘭醫院院長唐高駿也說,黃勝堅和柯文哲用正確步驟做對的事情,提升了台灣重症照護品質。

病家的回饋則是這兩位醫師不怕異樣眼光、堅持要做的最大力量。以前的柯醫師,看到沒救的病人,掉頭就走。但接手器官捐贈工作以後,常有機會接觸家屬,愈來愈了解喪親之痛影響多大。現在願意花更多時間解釋,總希望能為病人和家屬做點什麼。

黃勝堅則發現,活下來轉出ICU的病家,常會送禮物、水果致謝;但會寫信、寫卡片,甚至專程來向醫護人員表達深深謝意的,是那些家人得到善終的親人。

曾經有位頭部外傷腦死的19歲女生,媽媽說她的人緣很好,拜託黃勝堅宣布死亡之前能讓全班同學來送終。既要等忙於課業與工作的同窗趕到,又不能讓一大群人擠在需要隔離的ICU等太久,如何掐準死亡時間,著實考驗黃醫師,還好圓滿了母親和同學心願。

黃勝堅說,「重症醫師天天花很多時間面對生死,還對死亡有很多不了解,何況其他人?這件事提醒我,要做到善終、生死兩無憾,真的要學習。」

「柯文哲和黃勝堅在他們專長領域是很厲害、很臭屁的,但面對病人、面對死亡,他們無比謙虛,」邱泰源醫師說。

【資訊櫥窗】

緩和醫療≠放棄治療≠安樂死

美國植物人泰莉,腦死15年後由丈夫決定拔除維生的灌食管結束生命,在美國甚至全世界引起正反兩面激烈爭辯。

台灣知名度最高的植物人王曉民也因此再被人憶起,她從17歲躺到59歲,歷經母親生前數度陳情卻未獲准王曉民安樂死,42年悠悠過去,父母雙亡,她繼續活著。

面對「好死」抑或「歹活」這個課題,是我們每個人都必須思索、預做準備的。教宗若望保祿二世選擇在住所平靜告別人世,享年84歲,為安寧緩和照顧做了最好示範。
如今拜醫學進步之賜,可以用各種尖端醫學方式讓人「活著」,死亡被視為醫療的失敗,而非生命自然循環。大多數病人在生命最後幾天是被多餘的醫療技術綁架,不啻讓痛苦雪上加霜。

緩和醫療(palliative care),是得到「善終」的具體做法。世界衛生組織指出,緩和醫療是對無法治癒的末期病患和家屬,提供整體照顧。緩和醫療不是放棄所有治療,而是將治癒疾病的目標,轉向為維持或提高生命品質。它的原則有:

◆ 重視生命,同時視死亡為正常過程。
◆ 解除痛苦和不適症狀。
◆ 緩和醫療不加速死亡(反對安樂死),也不延後死亡。
◆ 整合病患和家屬身體、心理和靈性層面照顧。

人生無常,人生也必有終點,要如何說再見,是智慧、也是藝術。美國前總統柯林頓在任內和妻子希拉蕊,雙雙簽下生前預囑和預立醫療代理人,以身作則推廣自然死,亦即按病人自主意願,不使用維生醫療方式拖延不可治癒的瀕死階段,讓病人自然死亡。
台大家醫部邱泰源醫師建議,不妨和親近的家人聊聊這個話題,試想萬一變成植物人,失去感官心智,是否要空留軀殼?又如果藥石罔效,死亡逼近眼前,想用什麼方式為生命畫下句號。

說出並寫下你的想法,或者預立「醫療委任代理人委任書」,指定一位親人在自己意識不清或無能力決定時,代為行使醫療決定權。或者直接表達,預立「不施行心肺復甦意願書」、「選擇安寧緩和醫療志願書」,這些表格可從安寧照顧基金會網站下載。

網址:http://www.hospice.org.tw/relax/relax.htm# (編按:日前已失效.2017年9月補充)

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