就是沒辦法講理!帶失智長輩到大醫院看病好難,該怎麼辦?

圖片來源 / 康健雜誌
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2017/08/28 · 作者 / 張靜慧 · 出處 / Web only
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失智長輩無法理解什麼是看病,說服他們上醫院已需要連哄帶騙。到了醫院常常坐不住,直接走掉。看一次病簡直人仰馬翻。

「為了阻止深夜還往門外跑的母親,她已不認得我們姊妹,以為我們在欺負她,大喊救命。我們深怕吵醒鄰居,拉拉扯扯,在母親強烈的掙扎叫喊下,三人都滾倒在地上,狼狽不堪。」作家瓊瑤在臉書回憶和妹妹照顧失智母親的經驗,加上舅舅也失智,她深怕自己將來也步上同樣的命運。

瓊瑤的憂懼不難理解。從流行病學推估,台灣目前約有26萬失智患者。失智症是退化性疾病,年齡愈大,風險愈高,「隨著超高齡社會到來,將來失智症人口可能急速增加,神經及精神科醫師的負擔大增,勢必需要基層醫師投入,」台東聖母醫院居家醫療主治醫師余尚儒說。

而健保署自4/15起調漲部分負擔,推動分級醫療,希望分散醫學中心的病人到基層診所,但是基層診所準備好看失智症了嗎?

失智照顧,需要基層與醫學中心聯手合作

失智症照護可分幾個階段,由基層診所與醫學中心合作、互補是最理想的狀態:

彰化市安怡診所神經內科主治醫師施曉雅說,失智症診斷需做腦部影像診斷,以排除各種器質性病變,如中風、腦瘤等;也需做多項心智測驗,在醫學中心多半有心理師來為病人施測,目前基層診所沒有足夠設備與額外人力來做這些檢查,病人仍需轉診到大醫院。

但基層醫師長期照顧鄰里,比較了解病人的健康變化,其實很有機會發現患者得了失智症。 她離開醫學中心自行開業後,比過去發現更多失智患者,比如有些老人家來看病時順口提到最近晚上常常睡不著、白天卻很想睡,「基層醫師如果有警覺,知道生理時鐘混亂是失智症的徵兆之一,就應該轉診,讓老人家去大醫院進一步檢查,而不是只開安眠藥。」

大醫院確診後,也應該再轉回基層照顧。 台北榮民總醫院高齡醫學中心主任陳亮恭說,確定診斷、穩定的失智病人適合由基層醫師來照顧,因失智症病程長達8~10年,能就近就醫最理想。而失智患者病情到某個程度後,可能很難理性溝通,要說服他上一趟大醫院並不容易,大醫院病人又多,候診時間長,對患者和照顧者都是考驗,如果能在鄰近的基層診所就得到治療,可以省去許多時間與精力。

許多照顧者的共同經驗是:失智長輩並不覺得自己生病,也無法理解什麼是看病,說服他們上醫院已需要連哄帶騙。到了醫院等候看診,他們不懂在這裡是要做什麼,會一直問「還要多久」,或者根本坐不住,直接走掉。看一次病簡直人仰馬翻。「你就是沒辦法跟他講理,」一位家屬分享。

余尚儒認為,在長期照顧失智病人上,基層醫師其實比醫院的專科醫師更有優勢。因為基層醫師長期在社區看診,比醫學中心的專科醫師更熟悉社區及長照資源,可以結合這些資源照顧失智患者。如果長輩接近生命末期,基層醫師可以就近照顧生命末期的病人,減輕他們的不適,直到善終。

然而,對失智症的照顧而言,目前可能還無法達成理想的分級醫療。

現況1:基層沒準備好 

施曉雅說,失智病人短期內恐怕很難由基層診所來看。因基層醫師很多是家醫科醫師,對失智症的症狀認知與經驗不足,可能不一定有能力診斷和照顧失智患者。「比如他們可能不清楚一般的健忘和失智有什麼不同。」

同時,有些失智病人會有妄想等精神症狀,比如覺得有人偷他的東西、要害他,甚至有攻擊他人的行為等等,基層醫師欠缺處理這些狀況的經驗,照顧起來並不容易。

因此,若失智症要達到理想的「分級醫療」,基層醫師應修習失智學分,得到失智學會認證後,確保有較充足的能力初步辨認失智、照顧病情穩定的患者,並協助家屬處理妄想等精神症狀。

但基層醫師是否普遍願意,不得而知。多位醫師受訪時均表示,「基層醫師應該比較想看輕鬆、穩定的病人,比如一般感冒、三高、皮膚病等。」

現況2:醫學中心也未必想「放人」

理想的轉診應該是雙向轉診。基層診所發現疑似失智的病人,轉到醫學中心協助診斷;醫學中心診斷出失智,病情穩定時,提供檢查報告並下轉給基層診所,「雙方都要捨得,」施曉雅說。

然而一位醫師透露,基層診所怕把病人上轉到醫學中心後,病人從此「一去不回」,留在醫學中心看病,而醫學中心的神經內科、精神科醫師也不見得想「放人」下轉,因為不希望自己的專業被「侵門踏戶」,也不想流失病人。「如果大家的心態都是搶資源、占地盤,分級就醫很難成功,」他並不樂觀。

現況3:制度障礙重重,不利轉診

即便想要轉診,現有制度也很困難。鹿港基督教醫院副院長、彰化基督教醫院體系神經醫學部主任王文甫說,依健保規定,阿茲海默症 (失智症的一種)患者可依疾病嚴重程度,申請藥物治療,但在核准用藥的一年期間內,必須在「同一醫院」就診、拿藥,「即使連體系內的醫院互轉都不行了,更何況是醫學中心與基層互轉?僵化的制度,使得病患就醫不方便。」

施曉雅說,健保署也規定,失智患者每年都要重做心理測驗,才可以繼續申請失智用藥,因此病人每年還是必須回到醫院跑流程。

此外,失智病患將來可能要申請外勞的證明、殘障證明、重大傷病卡等鑑定,都需醫院的醫師長期看診後才能開立,診所的醫師不行開立,病人跟家屬最終還是必須回到醫院。

建立共照網,病人不漏接

台北榮民總醫院神經內科主治醫師王培寧認為,要實踐失智症的分級照顧,診所與醫院最好能建立共同照護網,基層醫師和專科醫師可以隨時互相討論。

王文甫說,要落實轉診制度,個案管理師的角色很重要,才能協調基層醫師與醫學中心的專科醫師。「然而失智症個管師目前並未受到重視,也沒有合適的健保給付,病患在轉介過程中容易出現斷層,病人到底有沒有持續就醫,或者得到適當的照護資源,沒有人知道。

失智症是高齡社會無法迴避的問題。醫學中心與基層診所如果能分工合作、互轉病人,讓長輩從診斷到後續照顧,直到生命尾聲,都能就近得到妥善的照顧,無疑是患者與家屬莫大的福份。

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