照顧末期病患 「安寧」才能好走

圖片來源 / 陳德信(資料照)
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2017/05/15 · 作者 / 康健網站編輯 · 出處 / Web only
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《美麗新世界》作者赫胥黎說︰「醫療已經進步到不再有人健康。」套用在生命末期照顧上,可以說「醫療已經進步到讓人不得好死」,對抗傷病的「武器」愈來愈多,確實有機會拯救生命,但有時卻延長了痛苦。 想要善終,必須善用安寧緩和醫療資源。

家屬痛苦的決定︰繼續拚或放手?

末期病患身體虛弱,有時意識不清,難以表達對醫療處置的想法,常靠家人代為決定,但對家屬來說,這是多麼沉重的壓力。

即使對醫生來說,這個問題也不容易回答。台大醫院創傷醫學部主治醫師蔡宏斌說,癌症有分期,期數愈後面,代表病情愈不樂觀,病人和家屬心裡都有比較有準備,但八大非癌疾病多為慢性病,病程較長、病情起起伏伏、時好時壞,要判斷是不是末期相對困難。「就像皮球掉到地上又反彈,反彈高度愈來愈低,但很難預料哪次是最後一下,」新店耕莘醫院緩和醫療科主任江維鏞比喻。

綜合專家經驗,下列狀況可做為考慮接受安寧療護的時機︰

1.共病︰指同時罹患多種疾病,比如很多老人家同時有心臟病、慢性阻塞性肺病(COPD),還有腎臟病得洗腎,或者加上失智症或癌症,而這些疾病的治療效果不理想,預期壽命有限,此時就可以考慮減少或停止較侵入性的治療,接受安寧緩和療護,以減輕不適為目標。

陽明大學附設醫院醫師 陳秀丹指出,共病代表人體已經有多個重要器官(比如心、肺、腎、腦)功能在衰退,整體健康持續往下走,生命可能已接近末期。

相反的,如果只有單一疾病,而其他重要器官正常,不一定就代表生命已到末期。比如陳秀丹家一位長輩生前洗腎,他平日肺功能良好,有一天罹患肺炎、呼吸困難,但並沒有休克等其他嚴重徵兆,她研判應該可以治癒肺炎,便讓長輩接受插管並使用呼吸器,後來病情確實好轉,成功拔管。

2.近期頻繁住院,體力快速衰退︰很多病人半年、一年內頻繁住院,甚至半年進出病房將近10次,病情好好壞壞。陳秀丹提醒,當住院頻繁、住院天數愈來愈長、間隔愈來愈短,就代表生命可能接近末期了。

雖然病情好轉後可以出院回家,但往往元氣大傷,「食欲減少、睡眠增加、活動量變少,都代表健康走下坡,雖然不代表人馬上會走,但家屬心裡要有準備,下一次能不能出院恐怕很難說,」彰化基督教醫院安寧緩和療護科主任蔡佩渝說。

3.生活品質不佳︰意識不清、臥床、四肢攣縮、使用呼吸器、插著尿管和鼻胃管、身體多處有褥瘡,還有的病人照樣每週被推去洗腎3次……這樣的人生真實存在著,不禁讓人感慨什麼是活著?誰想這樣活著?

江維鏞會問家屬:「你希望家人活著,還是『生活』著?」如果只是想活著,那麼靠儀器維持基本的呼吸、心跳等生命徵象就好,但如果想生活著,就該想想這樣靠儀器維生算不算生活?

4.病人的意願︰病人的自主權,是醫學倫理重要的一環,但醫護人員觀察發現,在台灣,病人的想法、意願常被忽略,變成「家屬最大」,醫生為避免將來發生醫療糾紛,往往聽家屬的,不見得符合病人的最大利益。

一位年過90的阿公,慢性阻塞性肺病末期,一動就喘,腎臟、心臟也不好,交代兒女時候到了就讓他在家往生,也跟醫生討論過不要插管,「我已經準備好了,」老伯很豁達。誰知病危時家屬還是把他送醫、要求醫生插管急救,靠儀器維持生命兩個月後去世。

「違背父親想在家善終的心願、拖延死亡的過程,讓他多受折磨,這樣算孝順嗎?」老伯的主治醫師深感遺憾。「兒女希望父母活著,卻不知道他們活得很辛苦!」淡水馬偕醫院安寧病房護理長張詩吟說。

誠實面對生命末期,才能善終

如果家屬自己感覺到家人的病情不樂觀,可以主動掛安寧緩和醫學專科醫師(多為家庭醫學科醫師)的門診,或請原主治醫師找安寧醫療團隊來會診;如果沒辦法住進安寧病房,可以接受共同照護(住在一般病房,由原醫療團隊與安寧療護團隊共同照顧病人),或居家安寧療護(醫師到家中評估病人狀況,之後由護理師訪視),也可以先住院,視狀況出院接受居家安寧療護。

台中榮總嘉義分院內科部主任吳杰亮建議患者,可以問醫生自己現在的病程大概在哪裡,將來可能發生哪些狀況,預先思考醫療決策(比如再次發生呼吸衰竭,要不要插管,或是使用不侵入身體的非侵襲性正壓呼吸器),並讓家人知道自己的想法,「事先表達,將來比較有可能依照自己的期望走。否則到了呼吸衰竭發作的當下,要立刻決定不插管,需要很大的勇氣。」

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