出院準備06:申請「長照」,時間真的很長!鬆綁刻不容緩

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2017/04/12 · 作者 / 李佳欣 攝影:陳德信 · 出處 / Web only
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不過,要解決照顧的難題,不能光靠醫院。因為即使醫院的出院準備能在病患出院前,就把需要長照的病患轉介到縣市照管中心,也得要後端願意提前來「接棒」。

出院準備05/逆轉家屬照顧困境  醫院動起來

但要申請政府提供的長照,須先等患者出院,照管專員才會到家訪視評估,再經至少1週時間審核後、派案給當地服務單位。再等排到居服員、居家復健師,往往已經是出院2週後,有些縣市甚至要等1個月。

政府資源無法及時到位,有些家屬乾脆自行請看護、甚至離職照顧。

去年長照2.0版本公布,衛福部宣布將「出院準備服務」納入新增項目中,一些縣市政府也開始主動與醫院合作,接起醫療與長照資訊的斷裂。

像是高雄市、新北市、屏東縣衛生局,就鬆綁長照規定,讓病人盡可能在出院時就受益於政府的長照服務。

高雄市衛生局+高雄榮總  醫院個管師先幫病人安排長照服務

其中,高雄市衛生局高雄榮民總醫院去年10月開始合作,推動「出院無縫接軌長期照顧服務」,讓出備個管師學習長照服務的評估與核定。大約病人出院前3天,個管師就可代替照管專員,先幫病患初步核定長照服務,並透過照管中心系統開案。照管專員就可趕緊安排居服員、居家復健等服務。

去年至今,已有9位個案成功在出院當天,或至少3天內就接受到長照服務。不過,由於完整的照顧評估要考量居家環境、生活訪視,在病人回家1個月後,照管中心還是會派照管專員進行第二次複評,調整評估計劃。

高雄榮民總醫院高齡醫學中心主任周明岳表示,各病房護理人員、醫師,只要發現有長照需求,就要主動照會出備小組。若病人有老人照顧老人或獨居情況,也會被列為優先處理對象。

「這些計劃橫跨許多單位,需由副院長層級主持,不是單一科可以做到,」周明岳說。

(高雄榮民總醫院出院準備服務小組個管師魯英屏與居服督導、專科護理師,正在病房與家屬商討病人後續需要的照顧。圖片提供:高雄榮民總醫院)

除了各病房護理師要主動發現有需求的病患,出院前,原本病房的專科護理師、高齡醫學醫師、復健治療師也要共同參與出院準備會議,向家屬說明出院後治療、照顧的方向。

為了讓居服員提前掌握病患狀況,也會請居服單位在病患出院回家前,先到醫院與個管師、家屬討論照顧需求。這樣一來,居服員到家服務時,就不必擔心家屬資訊傳遞的落差,也能延續醫師的建議。

考量民眾對出院準備服務不熟悉,高雄榮總也將出院準備小組設在1樓,讓民眾一走進高齡醫學大樓就可看見。

不過,跨單位間聯繫通常會耗掉幾天等待,尤其長照的各項業務還分屬在衛生局、社會局2個單位管轄。為什麼高雄市的行政流程能如此迅速?

LINE群組 加速行政效率

原來,所有跟這項業務相關的人員都被加入一個LINE群組中。

高雄市衛生局長期照護科科長李素華拿起手機點出畫面,只見高雄榮總的出備個管師傳來:「高榮有位個案資料上傳,麻煩督導簽審」、「「社會局的夥伴:高榮專案已有個案XXX需要協助派案,資料已經寄到信箱。」不久,照管中心的督導立刻回覆「收到」,社會局人員也跟著回應:「明早進辦公室立即回覆輪派單位,謝謝!」接著,照管中心的照管專員又傳來:「回報,3/3收到的XXX個案,身障福利科已經發公文,確定3/7開案。」

李素華表示,長照服務是「全人」的照顧,政府、醫院及長照服務單位間能否共同合作是關鍵,任一方缺了都不行。群組建立後每天LINE響個不停,雖然有點壓力,但溝通效率提升很多。未來試辦計劃會擴展到全市醫院,有可能每個醫院建立一個群組。

新北市衛生局:出院當週內,輔具、中風居家復健就到家 

新北市衛生局在10多年前也將「出院準備轉介長照」的成效納入督考指標,為加速出院後獲得服務的時間,去年與11家醫院合作,加強出院準備服務的連結。先從經常導致長照需求的中風下手,推出「黃金自立給付包」方案

一旦病患經醫師判定有恢復潛力(輕度到中度功能障礙),個管師就會與照管專員聯繫,在住院期間先幫病患申請返家後可能需要的一套「包裹式服務」。

新北市衛生局局長林奇宏表示,目前已可做到出院當週,就有物理治療或職能治療師到家協助復健、照服員協助沐浴、出院前購買的輔具也可獲得補助。

林奇宏表示,這項計劃也有「預防失能」的意義,去年10月試辦至今,有些病患功能恢復良好,3個月後就不需要再用到長照。不僅生活有品質,也省下日後會用到的服務資源。

此外,過去輔具若要申請補助,需等社會局派人到家核定後才能申請。為方便病患在出院當天就有輔具可用,也與社會局達成共識。只要經醫院出備人員核定、報備照管中心,民眾購買輔具就可獲得補助。「若病患願意用租的,輔具資源中心也會優先將二手輔具送給患者,並鼓勵日後再回捐,」新北市衛生局視察吳玉鳳說。

由於新北市幅員廣大、人口多,是台北市的1倍大,不易深入了解各地區的服務機構與品質,新北市仍將核定服務的主要業務交給照管專員,護理人員只要負責篩出可能需要長照的病患、做初步評估。

屏東縣衛生局:整合,從政府部門先開始

屏東縣衛生局最近也開始嘗試「代理照管專員」的模式,將與出備服務做得較完整的屏東基督教醫院合作,希望在病人出院1週前就申請服務。屏東縣長期照顧管理中心組長葉家珠表示,目前個管師已訓練完畢,只差將照管中心的系統開放給醫院。

屏東縣長期照顧管理中心主任林秀芳表示,過去衛生局醫政科會定期評核醫院出院準備業務,2012年為更有效率促成醫院把需要的個案轉到照管中心,就把醫政科與照管中心合併。民眾向照管中心申請服務時,也會了解醫院是否有提供出備服務。每年與醫院開聯繫會議時,就會請醫院做相關的檢討。目前照管中心每個月的收案量,約有一~兩成從醫院轉介過來。(未完待續,請見>>出院準備07)

出院準備07/改善出院準備,衛福部必須要破解的三大難關

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