出院準備05:逆轉家屬照顧困境  醫院動起來

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2017/04/12 · 作者 / 李佳欣 · 出處 / Web only
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儘管困難重重,有些醫院、縣市衛生局卻也開始行動,逆轉出院照顧的困境,讓每一個家庭不再為出院感到無助。

出院準備04/護理師的告白:離開醫院,我才知道病人為什麼總是反覆入院

有些較早投入社區照顧的醫院與醫護人員,因對醫院外的資源較熟悉,在人力有限的情況下,依然盡力為病患解決各種出院後可能面對的難題。

像是屏東基督教醫院的出院準備服務,因經常碰到家屬來請教安養機構的建議,近年甚至走出醫院,主動去了解社區中有哪些機構,並定期訪視,查看環境設備。

近年,更有些已踏出第二、第三步,結合居家醫療、資訊系統,讓社區的病患也獲得醫療的照顧。

嘉義基督教醫院出院準備服務組護理長張麗芬說,1994年就將出院準備成立專責小組的嘉義基督教醫院,因醫院很早開始就發展長照業務,自然很熟悉院外有哪些可用資源。目前共有6位專職的個管師,過去都是資深的病房護理師。

走進病房,個管師陳秀如正在訪視一位肺炎入院的小腦萎縮病患,病患是中低收入戶,靠太太一人工作養全家。因得知出院後需要使用抽痰機、安置鼻胃管,高齡的母親很擔心自己無法勝任照顧工作。陳秀如多次安撫、鼓勵阿嬤,也幫忙聯繫適合的居家護理所並親自與對方叮嚀狀況,同時也轉介居家醫療醫師,讓阿嬤日後不用再帶兒子回院複診。

連結居家醫療可說是病人能從醫院安心回到社區的「最後一哩路」,因為要實現社區化的照顧,醫療與照顧密不可分。

負責居家醫療的嘉義基督教醫院老年醫學科主治醫師白惠文表示,出院後,照顧主力從醫療人員變成居服員、照管專員,醫療的角色往往就此消失。但有長照需要的老人家常出現皮膚褥瘡、呼吸易喘、泌尿道感染等多重症狀,家屬或居服員無法處置,一個不小心惡化,又得送回醫院。

連結居家醫療團隊,就可請醫師來探視、給予一些醫療處置。

週三一早,白惠文至嘉義竹崎鄉探視一位長期臥床的阿嬤,白惠文幫阿嬤聽診完,將阿嬤翻身一看,發現已有褥瘡,建議家屬需調整皮膚用藥,並叮嚀在場的居服員:「儘量維持一週3次沐浴。洗完澡後,可幫她擦一層薄薄的凡士林。」

2015年開始,嘉基的一些醫師、物理治療師、藥師在當時家醫科醫師余尚儒的串聯下,也與嘉義市居家服務中心合作,利用「Kintone」雲端平台交換照顧資訊,合力守護社區的高齡長輩。當居服員發現無法處理的問題,就可即時上傳求助、請醫療團隊給建議;醫師平時也可藉由照顧日誌更掌握長輩狀況。

合作聽起來容易,但嘉義市居家服務中心主任林玉琴與張麗芬都表示,醫院與社區單位若平時沒有信任基礎,雙方不見得願意合作。由於嘉基承辦了嘉義市居家服務中心業務,人員相互熟悉,才有辦法做到。若要拓展到其他地方,最好由政府來領導串聯。

台東縣衛生局 :醫院、照管專員、居家醫療團隊共同召開出院準備會議

今年1月,台東縣衛生局也開始與台東馬偕紀念醫院、台東聖母醫院、台北榮民總醫院台東分院、台東基督教醫院、關山慈濟醫院等合作,在為病患做出備服務時,由照管專員先到醫院評估。

台東縣衛生局長期照顧科科長劉鳳琴表示,台東病床數較少,照專人力相較充裕,因此還是讓照專親自到醫院評估。目前也已有10多位病人在出院1週內可用到長照服務。

今年3月,也剛成功做到在出院準備會議時,就找到居家醫療團隊與原團隊醫師、復健師、營養師等共同召開會議,形成一個真正兼具醫療與社區照顧的團隊。

(未完待續,請見>>出院準備06)本專題共分成9篇,完整請見

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