精準醫療 剋癌新武器?(上)

圖片來源 / 陳德信
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2017/03/01 · 作者 / 陳俊辰 · 出處 / Web only
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精準鎖定病人腫瘤的基因突變給藥,大幅延長癌友存活期,副作用大減,治療也更便宜,連美國前總統歐巴馬也把精準醫療當作國家政策。但怎樣從琳瑯滿目的精準治癌服務獲益,不被商業語言左右?基因檢測使腫瘤罩門一次曝光,醫界重量級癌症專家和諾貝爾獎得主解密精準真相,幫你聰明面對癌症。

★免疫療法、精準醫療...到底哪種才適合我?5/21專家有解>>

崔先生(化名)才踏入病房,便驚見現場坐滿10多名醫護人員,「連安寧病房都來了!」重提往事他仍情緒激動,眼眶泛紅、語帶哽咽。2015年7月,妻子胸壁、腋下塞滿癌細胞,醫師宣告為乳癌第四期,生命只剩4個月。

如今過了近20個月,崔太太已從兩腿動彈不得,變得可以活動自如。

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70歲的汪先生(化名)1995年發現罹患支氣管癌,沒想到手術割除後,癌細胞仍如鬼魅纏身,21年來不停復發惡化,數度在鬼門關前打轉。服用標靶藥物後,現在病情已獲穩定控制。

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他們都受惠於「精準醫療」。

用一句話說清楚精準醫療這個當前紅透半邊天的治療觀念,就是利用生物標記,準確指出腫瘤的罩門。

現在醫生會告訴你:「這個藥你先吃3個月看看,沒效再換。」但愈來愈有可能,愈多人可以先做個基因檢查,一次用藥就精準擊中癌細胞死穴。療程中,抽一管血就能監測癌細胞現在是安分或準備作怪,隨時把治療方式調整到最好。

生物標記包括基因、蛋白質、癌細胞代謝產生的物質、影像和組織切片等,它們像黑暗森林裡的路標,台灣病理學會理事長、台北榮民總醫院分子病理科主任周德盈比喻,精準醫療會讓治癌像攤開地圖,每走一站就會看到接下來有哪些路、每條路徑的成功率,可猜出給藥效果、副作用,還能預估長期存活率。

周德盈表示,2000年以前都靠看組織切片的病理形態來診斷癌症,之後分子檢驗成熟,尤其近10年偵測DNA及基因定序技術進展飛快,人類手中多出一套犀利工具。

檢驗技術愈進步,基因、蛋白質等標記也愈能用來揪出早期癌症。如同俗語「上醫醫未病」,早期發現、早期治療最能提高存活期。

國內如中央研究院、長庚大學等多個團隊已取得成果,而且登上國際舞台,例如長庚大學分子醫學研究中心教授張玉生團隊被諾貝爾獎得主哈維爾(Leland H. Hartwell)相中,合作篩選出一組4個蛋白質作為標記,不必侵入採樣,僅用唾液就能協助檢測出早期口腔癌和預測癌前病變的惡性化。長庚目前努力做臨床試驗,希望能落實提早篩檢出口腔癌病患,早期治療。這些癌症前期診斷技術也和癌後治療串接成更廣義的「精準醫療」。

基因檢測技術快速前進,加上美國前總統歐巴馬2015年喊出「精準醫療」作為國家政策、2016年推出「癌症登月計劃」,更帶起一股狂飆浪潮橫掃全球。用淺白語言解釋這些宏偉的計劃,可濃縮成病友3項最深的渴望:

1 更無害――同種藥對不同人的副作用有輕有重,基因能幫忙選擇對個人最安全的療法。

2 更有效――發現罹癌當下即可根據每個人的腫瘤基因差異,給予最佳治療,例如標靶藥,準確殺死帶有缺陷基因的癌細胞。

3 更便宜――病人常需先服藥幾個月,無效則一直換藥,若能一槍中的就不必繞路燒錢。

千船百艦升火轟轟待發,當各國都處在每個歷史大突破前必經的混亂期,真實、誇飾的語句滿天飛。

目前對精準治癌的討論,大半聚焦在基因檢測對醫療的幫助,它能讓這3項大夢成真嗎?全球都瞪大眼睛在看。

了解基因可減少無效治療和副作用

崔太太驗出棘手的管腔B型乳癌,先後用了標準的第一、二線抗荷爾蒙藥治療後,效果不佳;再改以傳統化療,腫瘤才縮小到可以手術切除,但沒多久又復發轉移。汪先生同樣飽受煎熬,肺部切除、放化療、冷凍療法一樣沒少。

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癌症治療有5大療法:手術、放療、化療、標靶治療,以及近年最夯的免疫療法。

基因檢測在某些癌症如乳癌已能幫忙選擇療法,如果有人的基因適合直接吃標靶藥,就不需要做化療,讓病人少受苦。

《新英格蘭醫學期刊(NEJM)》一項研究對早期乳癌患者進行兩項檢測:檢驗雌激素受體等項目,這是目前評估做不做化療的標準檢驗,以估算臨床風險;及以一組含70個基因的檢測,評估基因風險。結果發現,以往被認定該接受術後化療的臨床高風險患者,若基因風險低,免除化療也不會降低長期存活率。「我有病人因此不必做化療,非常開心,」乳房醫學會前理事長、三軍總醫院乳癌多專科團隊召集人俞志誠說。

另一個例子是,部分大腸癌病人因帶有UGT1A1基因突變,使用化療藥Irinotecan會累積在體內,引發延遲性腹瀉、白血球低下等急毒性嚴重副作用,若事先發現病人有這種突變,就能調整劑量,讓治療過程舒服些。

還有許多同類研究正在進行中,可預期日後將有更多檢測能幫助癌友。

不過,減少副作用只是精準醫療的目的之一,更重要的是「有效」。基因檢測最吸睛的另一個用處正是協助挑出能一槍擊斃癌細胞的藥物,也就是病友耳熟能詳的「標靶治療」。

標靶治療其實就是精準治癌的雛型,核心理念是從上萬個基因裡揪出推動細胞不正常生長的關鍵基因,用藥抑制它製造的蛋白質,像拆掉時鐘的一枚齒輪般,使癌細胞停擺。

標靶治療確實取得巨大成功,例如台灣約三分之二肺腺癌病人帶有EGFR(表皮生長因子受體)基因突變,一用藥,數週甚至幾天內,咳嗽、肺積水、發燒等不適立刻改善的案例不少。2000年美國核准上市的第一個血癌標靶藥Imatinib攻擊BCR-ABL1基因缺陷,甚至可徹底治癒部分病人。台大醫院副院長、台大癌醫中心醫院院長鄭安理回憶當時難掩興奮:「那時我們都以為天下指日可以太平了。」

精準選藥治癌:仍有弱點的巨人

不過,醫界隨即發現標靶治療可以治癒癌症病人的想法「太天真」。《新英格蘭醫學期刊》2016年刊出評論文章「個人化癌症醫療的限制」,總結指出「鎖定特定目標攻擊」這個精準治癌的核心概念有兩個缺陷,一是絕大多數藥都只能抑制癌細胞分子訊號網絡的一部分,腫瘤仍能跛腳活下來;二是大多數標靶藥都有副作用,因此也不一定能一次併用2、3種。

實務上,眾多癌友和醫生真正揮之不去的噩夢是腫瘤會產生抗藥性,伺機復發。

俞志誠指出,癌細胞會不斷產生基因突變,愈到後期,腫瘤變成裝滿缺陷基因的一大堆細胞的集合體,這過程稱為「異質化」。吃一線藥殺了生長最旺盛的一群,原本只佔小部分、基因特性和第一群迥異的另一群,很快填滿原本位置,吞二線藥殺死它們後,第三群又再崛起。林口長庚紀念醫院免疫腫瘤學卓越中心主任張文震傳神形容,標靶治療是個「一次又一次舉槍瞄準的過程」,直到再無藥可用。

為戰勝異質化,研究者把腦筋動到日趨成熟的基因定序技術,想法簡單又有力:先檢測單基因、投藥,若生效但不持久,就再抓出更多突變位置,讓腫瘤隱藏的弱點一次曝光!這是精準治癌的兩部曲。

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精準醫療 剋癌新武器?(下)

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