「小病衝大醫院」漲價了!急診壅塞是「共業」

圖片來源 / 許育愷
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2017/02/19 · 作者 / 康健網站編輯 整理 · 出處 / Web only
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為推動分級醫療,衛福部2月18日公告,調整健保自行負擔門診與急診費用:1.轉診至醫學中心、區域醫院部分負擔調降40元:醫學中心由210元降至170元、區域醫院由140元降至100元。2.未經轉診至醫學中心部分負擔,由360元調至420元。3.醫學中心急診檢傷分類第3、4、5級由450元調至550元,檢傷分類第1至2級部分負擔維持現況。

「急診24小時、365天運作,看急診塞不塞,就知道一個國家的醫療制度健不健全,」中國醫藥大學附設醫院急診部主任陳維恭認為。

比如美國有2000萬人沒保險,全塞在急診室等待社會救濟,外國人印象中的美國很富裕、進步,但顯然醫療制度有缺陷。

回頭看台灣,急診壅塞可以說是醫療制度、醫院經營管理、民眾就醫習慣等多重原因造成的「共業」。「壅塞發生在急診,卻是整個系統的問題,沒辦法單靠急診一個部門就能解決,」陳維恭指出。

大醫院的急診為什麼病人特別多?

1.缺乏家庭醫師把關,小病也上大醫院

陳維恭舉例,如果有人走路時不小心扭傷腳,當下非常痛,很擔心有沒有骨折,在美國這樣有家庭醫師制度的地方,這人可以馬上打電話給保險公司指定的家庭醫師,告訴他狀況,由醫生判斷是否需要去急診,或者先回家冰敷,第二天再看去看他的門診。如果沒有諮詢家庭醫師就直接去看急診,將來保險公司不一定給付。

「家庭醫師等於是守門員,減少不必要的醫療資源耗用,」曾任彰基急診醫療體系部主任,現任彰基副院長的周志中說。但台灣這種制度尚未成熟,民眾生病時沒有初步諮詢的對象,所以不管大病小病一律直接上大醫院;而且急診全年無休,變成最方便的就醫去處。而且很多人相信「廟大神就靈」、「既然繳了健保費,要看當然看大醫院」,往大醫院集中就不足為奇了。

南部一家醫學中心的急診醫師說,家庭醫師很重要的功能是建立醫病關係,提供「售後服務」,比如白天帶小孩去拿了退燒藥,但到了夜裡還是燒,這時家長可以打電話問家庭醫師怎麼處理。但就他所知,有些社區醫療群的諮詢電話設在醫院的急診室,接電話的護士既不知病人是誰,也看不到病歷,最後只能叫病人來急診,等於沒有發揮基層醫療的功能。

耳鼻喉科醫師、北投社區醫療群醫師洪德仁說,相較於歐美,台灣的社區醫療群起步不久,民眾就醫行為很難改變,還沒建立「小病先看小醫院,大病再看大醫院」的習慣。但他相信這是好的制度,需要更多推廣,讓民眾知道它的優點。

2.中小型醫院功能不彰

多位醫師表示,實施總額預算制度後,每家醫院分配到的額度已經定下來了,一些中小型醫院的經營者考量投資報酬,認為與其投資大筆經費在急重症照護,不如做輕症,一樣可以得到健保給付,於是不再用心發展急重症照護,直接把病人轉診給醫學中心,造成大醫院急診的負擔持續增加。

從健保署的數據也可看出,19家醫學中心的急診明顯比區域醫院壅塞,而地區醫院幾乎沒有壅塞問題。「就像民眾認為高鐵品質比較好,捨自強號、莒光號跑來坐高鐵,雖然高鐵要求品質不賣站票,但抵擋不過壓力,又無法實施公權力,最後造成高鐵超載,引起民怨,」林口長庚醫院急診部主任陳日昌比喻。

3.轉診問題多,總是塞在大醫院

提到急診壅塞,幾家大醫院總是成為眾矢之的,但陳日昌認為醫學中心其實是「苦主」,他們必須接受中小型醫院轉來的病人,卻很難把病人轉出去。「是不是也該想想區域醫院有沒有承擔該負的責任?」他說,區域醫院都應通過中度級急救責任醫院認定,大部份的病都應該有能力處理,不應輕易轉診至醫學中心。不過會造成這個情況,原因很多,也不是區域醫院的醫生願意,很難簡單講得清楚,但健保實施醫院總額制度,排擠急重症醫療,絕對是主要原因之一。

衛福部醫事司司長石崇良說,區域醫院除了通過中度級急救責任醫院評鑑,衛福部還會補助一些醫院發展特色,如心血管中心、新生兒中心、創傷中心,「區域醫院不必像醫學中心一樣十項全能,但可以練鐵人三項。」這些醫院通過評鑑後,要把資訊公開,讓民眾知道自家附近就有品質不錯的醫院,不一定要擠大醫院。

他說,大醫院急診量多,主因是門診量多,病人習慣在同家醫院看病,有緊急狀況當然往平常看門診的醫院跑。他認為,當區域醫院發展成熟,可以進一步藉總額預算制度限縮醫學中心的門診量,讓區域醫院多分攤一些門診病人,對分散急診病人應該也有幫助。

4.基層診所假日休診

一例一休和總額預算制度的影響,診所醫生如果看診太多、申報費用超過額度,健保不會給付,醫生等於賠錢,大部份診所假日休診,民眾一有不適只能往急診跑。

5.非緊急病人增加

台灣多數地區就醫方便,許多醫師發現,愈來愈多非緊急的病人也來看急診,他們需要診療,但狀況並不危急;甚至也有人因為不耐門診久候而來看急診。

也有多位醫師抱怨,現在大家多半有買意外險、醫療險,不少人一點小傷也要來急診驗傷、開診斷證明,甚至要記載縫了幾針,有些保單規定「在急診治療6小時視同住院」,民眾為了「賺」住院理賠,明明沒事了還硬要待滿6小時,急診推床已經很吃緊,還要喬出床位讓他們「休息」。

6.安養與長照中心送來老年病人

中國附醫急診部主任陳維恭說,愈來愈多老人家住在安養中心或長期照護中心,一旦身體不適或病情有變,通常都直接送來急診。美國疾病管制局的報告指出,這類被送到急診的病人中,高達40%是可以避免的。

7.社會邊緣人以急診為家

毒癮、酒癮、流浪漢常以身體不適為由在急診待上幾天,「請他走、趕他走都沒用,只能等他自己想走,但沒過幾天又回來了,」一位急診醫師無奈地說,這已經不是醫療層面的問題,需要衛生局、健保局和社福單位一起來輔導這類病人。

8.病人停留急診時間長

病人量多,急診醫護人力卻十分吃緊,可能拉長整個診治流程,病人停留時間因此也拉長,是造成壅塞的原因之一。童綜合醫院急診中心執行長盧立華曾看到美國影集《急診室的春天》裡一位醫師抱怨:「我已經看5個病人了,不要再送病人來了!」他笑說:「這有什麼大不了,台灣的急診醫師常常同時一起看5個病人!」

陳維恭說,國外研究發現,一個急診醫師平均一小時照顧2.5個病人,才能做好每件事,比如醫囑下得清楚、病人覺得受到尊重、痛苦減輕等等;護理人員最多照顧4個病人,才能提供好的照護品質。但台灣醫師的工作量至少是兩倍,一小時必須看四、五個病人,護理人員的工作量更大。

9.「死也要死在台大」,轉診難見效

桃新醫院執行院長、壢新醫院資深副院長廖訓禎認為必須靠制度才能根本解決壅塞,像日本、新加坡的醫院分級制度嚴格,不是急重症不能到醫學中心級的醫院看病,才不會造成大醫院擠到不行,小醫院卻乏人問津的局面。

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