中西醫聯手顧腎

圖片來源 / 林后駿
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2017/02/01 · 作者 / 林貞岑 · 出處 / 康健雜誌 第219期
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多年來中草藥被視為惡化腎病的原因之一,西醫對於患者吃中藥深惡痛絕,腎病成為中西醫界不敢、也不願對談的禁忌話題。然而,愈來愈多研究發現,吃對中藥能保護腎臟、延緩進入洗腎時間,已有醫院開風氣之先,中西醫共同會診治療腎病,改善水腫、疼痛、失眠,或直接走進洗腎室為患者針灸、開藥,緩解皮膚搔癢、低血壓,提升患者生活品質。中西醫界治腎病權威醫師,首度公開不能說的祕密,揭露腎病惡化的真正原因。

高雄醫學大學附設中和紀念醫院(簡稱高醫附醫)副院長黃尚志的一篇腎病研究,登上國際期刊,徹底翻轉了台灣多年來中、西醫界對峙的僵局。

該研究分析2000~2005年健保資料庫共24971例個案,發現有些中藥可能對腎臟病癒後有幫助。「我以為結論寫錯了,不敢發表,」研究負責人、台灣腎臟病醫學會慢性腎臟病防治委員會主任委員、高醫附醫內科部主任黃尚志猶記得當(2011)年的震驚。

因為台灣洗腎率高,中藥被強烈懷疑是傷腎主因,因此腎臟科醫生對患者吃中藥深惡痛絕。尤其2003年發現馬兜鈴酸可能與腎癌病變有關後,衛生主管機關即宣布全面禁用含馬兜鈴酸中藥材,致使西醫對使用中藥態度更趨保守。

他把這份研究報告壓了4年,帶領團隊不斷修正、反覆驗證,發現結論還是一樣:使用某些科學中藥對於腎臟具有顯著保護作用。這篇研究發表在2015年知名的《國際腎臟(Kidney International)》醫學期刊。「但這是指科學中藥,也就是經由GMP藥廠製造的中藥粉劑,並非所有中草藥,」他特別提醒(見右頁)。

這結論也讓他深自反省。「西醫講盡了中醫的壞話,」黃尚志搖頭說,醫界應該要改變,不是一味打壓或不准病人看中醫、吃中藥,而是去了解哪些中藥或治療可能對腎病有幫助,站在更全觀的角度去看待怎麼照護一個人,用科學實證提供合適照顧。

有九成台灣人不知自己有腎病

在台灣,慢性腎臟病(Chronic Kindey Disease,CKD)盛行率約11.9%,每10人中就有1人罹患腎病,推估高達200萬人受到腎病威脅。且洗腎發生率10年來高居世界第一,2015年每百萬人就有476人洗腎,估計一年超過上萬名病患因腎衰竭而洗腎。

雖然洗腎率高可歸因於人口老化及糖尿病人日益增多,不過國家衛生研究院群體健康科學研究所副所長許志成長期觀察台灣洗腎狀況,發現除去老化及慢性病因素,民眾對腎病認知太差是最大問題。

根據國健署超過6000人的大調查發現,高達九成以上的人不知自己已進入慢性腎臟病第三期,飲食、用藥稍不留意可能就進入洗腎階段。

民眾太過輕忽腎病。許志成說,非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)要謹慎使用,以免造成腎臟傷害,國衛院的研究卻發現有一成的人在洗腎前一年使用這類藥物超過30天以上,「這代表疼痛並未緩解,應該要好好找出痛的原因去處理,而不是猛吞藥丸,」他對於無法及時挽回洗腎悲劇,深深感嘆。

甚且,民眾求助中醫比例高。根據高雄醫學大學的研究發現,高達四成五被診斷出腎病的人會使用中藥處方,但多數西醫並不清楚病人為何前往中醫就診。

是時候中西醫界該坐下來,好好談一談了。

負責中西醫治腎病研究計劃、高雄醫學大學腎臟照護學系助理教授林明彥認為,中西醫長期互相排斥並無助於解決事實現況,反讓腎病病友徬徨無助,且因可能產生的藥物交互作用暴露在更多風險中。

「中西醫在腎病的溝通還不夠多,」從事科學研究的中國醫藥大學附設醫院(簡稱中國附醫)中醫兒科主任顏宏融也認為,中西醫在治療腎病上應該可以有更多合作機會。

至少可以從聽懂對方語彙開始。因此,他不但在中醫部舉辦每月的中西醫腎病講座,讓雙方可以坐下來好好討論,更且訓練年輕中醫師跟隨資深腎臟科主治醫師看診,開拓視野、累積經驗。「腎臟病很難治療,但現在我比較有把握了,」中國附醫中醫內科醫師廖元敬說。她跟隨腎臟科顧問主治醫師張志宗學習兩年,收穫豐富,可以流利地以西醫語彙解釋中醫如何治腎病,讓雙方一路從針灸、用藥、穴位按摩到音樂療法,共同提升慢性腎臟病病友的生活品質。

中西醫顧腎研究 屢登國際期刊

有愈來愈多研究證實:中西醫聯手顧腎效果更好。

台北榮民總醫院臨床毒物與職業醫學科主任楊振昌等人從健保資料庫找出被診斷為腎臟病者,以13864人為研究對象,結果發現服用醫師處方中藥的患者,比沒有服用的人死亡率減少四成,這份研究刊登於2014年的《英國醫學期刊(BMJ)》。

陽明大學醫學院傳統醫藥研究所副教授賴榮年分析健保資料庫發現,中西醫合併療法可降低慢性腎病患者的洗腎風險,有助糖尿病患控制病情,延緩1年進入洗腎階段,這份研究刊登於2015年的《民族藥學期刊(Journal of Ethnopharmacology)》。

不僅止於研究,像中國醫藥大學附設醫院、中國醫藥大學北港附設醫院、台南市立安南醫院等,皆已結合中西醫共治腎病。

走進寬敞的中國附醫腎臟中心,從檢驗、看診到衛教一應俱全,牆上大大貼著中西醫共治腎病的計劃海報,患者看完西醫就可到隔壁輕鬆舒服的環境看中醫、做針灸;台南市立安南醫院更把中醫診間搬到洗腎室,洗腎病人可以邊洗腎邊接受中醫師把脈、針灸(見左頁)。

中西醫共治腎病的優勢是什麼?

一般來說,西醫較能掌握疾病準確度,但中醫對於紓緩症狀及提升生活品質則具有長期豐富經驗。

多位腎臟科權威醫生也坦言,目前對於腎病的西醫治療確實有局限。「找不到好的藥物,」曾任中國附醫腎臟科主任、具臨床經驗23年的張志宗就很明白地表示,目前較新的方法除了用活性碳吸收毒素(但價格不菲),實在沒什麼好方法。兩年前他跟中醫部合作,發現中醫改善患者睡眠、手腳麻及疼痛狀況,生活品質變好了。另外他理解院內中藥及針灸安全性後,現在不但會告訴病人,要吃中藥回醫學中心拿藥,且對於抱怨腰痠背痛的人還會主動加問一句,要不要去針灸?「至少沒有害處,」中西醫合作經驗讓他對跨領域治療更有信心。

有趣的是介入中醫後,病人反而會乖乖配合做治療。

「能夠重燃希望,就會願意去努力,」高醫附醫中醫部針灸科主治醫師林宏隆發現,很多人以為得了腎病就像被判死刑,心情鬱悶,也不大願意配合吃藥。

像他有位60多歲的慢性腎臟病患者,原本腎臟衰竭準備洗腎,經過5個月中藥調理後,水腫消失、腰痠背痛改善,也不必去洗腎了,高興得要命,現在每週準時到醫院報到,乖乖配合低蛋白、少鹽、少糖的飲食控制方針。

林宏隆認為中醫有治療腎病的優勢,卻沒有累積足夠經驗積極推廣,有點可惜。

中醫能緩解症狀 減少藥物依賴

不同於西醫診治腎病專注在單一器官,中醫認為腎病與其他臟腑相關聯,需要一併調理。

「不是改善腎臟,而是改善症狀,減少對藥物的依賴性,」林宏隆說。中醫把腎視為腎系統,包含腎臟、生殖、泌尿等生命能量儲存的地方。

扶正祛邪是中醫治病的核心思想。以腎病來說,正是指腎氣虛,扶正就是維持腎功能;邪是指濕邪、熱毒,祛邪就是去除過多組織液或代謝產物。

林宏隆解釋,中醫會以陰陽五行相生相剋來看臟腑的關係,譬如腎屬水,跟屬金的肺及屬土的脾系統較有關。金生水,如果肺氣強旺就能把能量輸送到腎;土剋水,腎功能差引起代謝不良造成水腫,就可強化脾系統去改善水分調節問題,像消化不良、食慾不佳、腹瀉、水腫、頻尿等,都可透過調理脾系統獲得改善。

也可搭配四季天候做藥物調整。「西醫認為腎臟壞了就是壞了,中醫則可用臟腑療法讓腎臟變壞速度減慢,」曾任中國附醫腎臟科主任、具有中西醫執照的鐘文冠,是國內少見治腎病中西醫經驗豐富的專家。他的藥方一年四季不同,譬如夏天會著重心系統調理,主藥就會以桂附為主,搭配地黃丸;秋天則用補肺的百合固金湯及麥味地黃湯,並依個人體重、狀況做調整。

改善膿尿、血尿 效果最明顯

除此之外,中醫也能補強西醫療效較差或不足的部分,如控制不好的蛋白尿、貧血、三高、易疲倦及感冒

多位治腎病經驗豐富的中醫師表示,目前中醫改善膿尿、血尿效果最明顯。

膿尿是指尿中的白血球增加(>5HPF),通常在尿道炎、膀胱炎或腎小管發炎時會出現,在中醫稱為「尿濁」;血尿則是指尿中紅血球增加,使用中藥能降低蛋白尿、膿尿及血尿狀況。

像補氣補血中藥能改善貧血;血壓控制不好的人也可用中藥調理,但有局限。鐘文冠提出個人經驗說,血壓大於161/101毫米汞柱,或像空腹血糖超過140mg/dL、飯後血糖超過160mg/dL,中藥調理效果較不理想。

另外,中醫認為腎功能較差的人常會表現出腎虛,也就是生命序列比較弱,抵抗力差,特別容易感染、感冒。鐘文冠表示,中藥調理可加強免疫力,減少感冒頻率。其他像能量不足造成的怕冷、疲倦,中藥治療效果也不錯。

改善精神狀況如失眠、焦慮等,也是中醫治腎病強項。

中國附醫研究分析467位洗腎病人體質,「陽虛」的人佔了43%,而「有憂鬱傾向的患者47%為氣虛體質,」顏宏融說。中醫藉由針灸改善失眠、平衡自律神經失調,甚至讓洗腎病人情緒變得安穩好睡。

至於針灸的止痛效果則因人而異,但對於不能亂服用止痛藥的腎病病友來說,是不錯的選擇。

腎病專家建議:請醫生謹慎開藥

中西醫聯手能為腎病治療帶來一線曙光,然而專家也提醒,不論中西醫師,都請謹慎用藥。

腎臟科大老黃尚志每次說到「醫生開太多藥」就很生氣,他甚至為此在電腦系統設定交班便利貼,直接提醒醫生少開藥。

「對腎功能不好的人要更敏銳,開藥前先想一下,真的需要吃嗎?有多大助益?隨時監測狀況停藥,並注意腎功能有沒有變化,」黃尚志語重心長地說,現在有雲端藥歷,對方醫生開什麼藥都能看得清清楚楚,他常感嘆,其實藥真的開太多了。

中醫治腎病也要從了解中藥開始。

中藥學底深厚的中山醫學大學附設醫院中西醫整合醫療科主任許世源提到,中醫師應該要花點時間去了解自己處方中所用的中藥,不單只是了解性味歸經、基源、炮製、劑量等資訊,並從西藥角度去了解中藥的藥理作用。他舉例,像黃耆就有10多個品種,以產地區分,同樣都是北耆,山西北耆用在益氣利水的效果就會比河北、陝西所出產的北耆要好。許世源強調,以往中醫治療腎病效果不彰,「不是辨證處方失準,而是藥力未達的緣故。」他治療腎病會親自篩選並炮製處方中的藥材,以確保藥效及安全性。

如果無法確認藥材來源,則選擇較安全的替代中藥。

治療腎病超過30年、鐘文冠的做法是將可能內含馬兜鈴酸類藥材以其他藥材取代,像治療膿尿的龍膽瀉肝湯、八正散以銀翹散取代;或用白茅根取代導赤散治療血尿,效果一樣好。

不過,一定要定期監控患者血液中的尿素氮、肌酸酐、電解質,隨時掌控腎絲球過濾率的變化,以了解用藥狀況,「因為有時疾病變化外觀看不出來,」鐘文冠說這時就要靠檢驗數據來了解,他的做法是讓患者每3個月檢查一次,對醫生及病人而言都有保障。

中西醫聯手,讓腎臟慢點老化

除了醫生謹慎用藥,民眾也要有正確觀念。「中醫沒有起死回生這件事,」許世源大膽破除迷思說,腎臟細胞的修補能力很差,中醫能做的是把腎臟僅剩的功能正常發揮出來,使腎功能指標回到正常值,而不是讓腎臟恢復到完好無損的狀態;中藥的作用則可讓慢性腎病的進展趨於緩慢。

就學術研究來看,國際腎臟移植權威、中國附醫副院長黃秋錦則認為中醫藥在治療慢性腎病的證據仍然不夠,「期待吃中藥能讓腎臟病完全好起來,比較不可能,」她說目前中醫著力在症狀緩解,期待未來有更多細緻、嚴謹的中醫藥研究,現在她最掛心的是止痛藥傷腎問題(見右頁)。

中西醫合作可以讓腎臟慢點老化,「但不會讓你恢復到18歲,」黃尚志比喻,再好的保養品也無法讓你回到25歲,只是慢點變老而已。他認為,應該要讓中西醫的訊息更加透明化,西醫掌握病人動向,並提出科學方法證實中醫療效;中醫則定期抽血評估判定中藥是否嚴重影響病人腎臟功能。

中西醫聯手顧腎是破冰之旅,前方仍有更多挑戰,但醫界能不分中西、共同為病患謀求最佳利益,對台灣兩百萬為腎病所苦的人來說,已是最好的禮讚。

慢性腎臟病定義:根據《2015台灣慢性腎臟病臨床診療指引》,慢性腎臟病的定義是腎臟結構或功能異常超過3個月,並且對健康造成影響。

中西醫合作:中國附醫腎臟科與中醫部2015年起,連續兩年合作衛福部補助的中西醫日間照護計劃於去年底結案,共有94位病患參與,結論是疼痛改善最多,再來是生活品質提升。譬如尿酸、蛋白尿、血糖數值明顯改善,也可緩解氣滯血瘀造成的失眠、怕冷,同時針灸也改善了糖尿病腎病變引起的手腳麻木、神經病變及鈍痛。

腎絲球過濾率:eGFR,判斷腎功能的指標,一般正常值>60ml/min/1.73㎡,代表腎功能正常,林明彥指出。

愛腎小提醒

1.若配偶或親人洗腎,自己得腎臟病的風險也較高,請定期做腎功能檢查。

2.65歲以上長期吃藥的人,建議可到腎臟科就診檢查。

3.得腎病不是世界末日,配合醫師治療就能好好控制、延緩惡化。

4.若想吃中藥,請找合格中醫師診治、開藥。

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