低劑量電腦斷層揪肺癌 不是每個人都需要

圖片來源 / 陳德信
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2017/02/01 · 作者 / 張靜慧 · 出處 / 康健雜誌 第219期
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陳小姐因為咳嗽、右側胸痛而掛急診,一直沒好,又掛門診,胸部X光顯示肋膜積水1,醫師懷疑「案情不單純」,安排住院檢查,最後證實是肺癌第四期。「她這麼年輕,又不抽菸,怎會這樣?」醫護人員感嘆。確診肺癌這天,正好是陳小姐的生日。

根據國民健康署「癌症登記年報」,台灣2013年新增約12000名肺癌患者,而2015年死於肺癌者逼近9000人,是死亡率最高的癌症,堪稱「新國病」。

衛生福利部雙和醫院胸腔內科主任李岡遠指出,肺癌是相對惡性的腫瘤,而且早期多無症狀,多數患者確診時已是晚期,無法開刀根除腫瘤,藥物雖然有一定的治療效果,然而長期存活仍不易達成。「找出有效的篩檢工具、早期診斷是存活的關鍵。」而過去用胸部X光及痰液檢查,都無法達到降低死亡率的目標,不適合當成肺癌篩檢工具。

近年來,低劑量電腦斷層(LDCT)被視為能早期發現肺檢者,可降低20%肺癌死亡率及6.7%整體死亡率。「相較於乳房攝影每篩檢465~601人可救一位女性的生命,低劑量電腦斷層只要篩檢320人就可以救一命,可見低劑量電腦斷層值得推廣,」李岡遠指出。

台大醫院內科部主任余忠仁表示,過半數的台灣肺癌患者並不吸菸,在非吸菸者中如何辨識出肺癌的高危險群以接受篩檢?由於缺乏足夠的臨床證據,歐美的學會都建議非吸菸者不要進行肺癌篩檢。

台灣肺癌學會、台灣胸腔暨重症加護醫學會及中華民國放射醫學會聯合訂出「低劑量電腦斷層肺癌篩檢共識宣言」,供民眾參考:

‧年齡介於55~74歲,抽菸史超過30包年(即每天抽1包菸,超過30年;或每天兩包,超過15年;或每天3包,超過10年等),目前仍在抽菸或戒菸尚未超過15年者,證據顯示可接受低劑量電腦斷層以篩檢肺癌。

‧有肺癌家族史的民眾,可以接受低劑量電腦斷層作為肺癌篩檢,然而其效力尚未被證實。

‧有肺癌病史、氡暴露及特定職業暴露的民眾,可以諮詢醫師,考慮接受肺癌篩檢。

‧沒有危險因子的民眾,目前沒有證據支持應做肺癌篩檢。

‧患有嚴重疾病或無法接受根治性癌症治療的民眾,不建議做肺癌篩檢。

‧低劑量電腦斷層肺癌篩檢宜在具有低劑量電腦斷層篩檢經驗,並有多專科肺癌診治的醫療機構進行。

‧建議抽菸者應及早戒菸,低劑量電腦斷層篩檢並不能預防肺癌發生。

「很多地方在推動低劑量電腦斷層,但是做篩檢是一回事,後續的追蹤、結節的處理、完整的評估呢?目前都缺乏,」余忠仁說。

「現在大家多半只提低劑量電腦斷層篩檢的好處,卻很少提它的風險、篩檢出異常時對病患的心理衝擊,」台北榮民總醫院胸腔外科主任吳玉琮直言。

多位醫師均指出,雖然目前沒有證據支持非高危群應該做肺癌篩檢,但如果很擔心罹癌,經濟上也負擔得起,去做也無不可。不過建議在決定做篩檢前,對它多一些了解:

1.假警報超過九成,造成心理壓力

台中榮民總醫院重症醫學部主治醫師曾健華等人統合分析19篇國外文獻,發現低劑量電腦斷層篩檢肺癌的陽性預估率(最後確診為肺癌)估計只有約6.4%。換句話說,高達九成三的人收到的是「假警報」,最後確診不是癌症(即偽陽性)。

「這讓很多人承受結果不確定的心理壓力,花時間、花錢,甚至接受不必要的侵入性切片3或手術,開完刀後傷口疼痛,嚴重影響生活作息。這很少被探討和注意,」曾健華指出。也有病人四處求醫、問第二意見,耗費不少健保資源。

他認為,台灣肺癌發生率僅約美國的一半,抽菸率較低,女性抽菸率更低,目前也還不確定台灣肺癌的主要危險因子,並不適合仿效美國做大規模篩檢,否則陽性預估率會更低、偽陽性更高,失去篩檢的意義。

2.過度診斷,可能導致過度治療

「本院XXXX個肺癌篩檢個案中,找到XX個早期肺癌」,有些醫療院所或健檢中心如此宣傳。這些數字代表什麼意義?

「能找到多少早期肺癌並不是重點。肺癌篩檢要產生效益及意義,必須要能降低肺癌死亡率及整體死亡率,也就是說早期肺癌的檢出率並不能代表篩檢的效能。因此在缺乏足夠的證據下,目前台灣肺癌學會並不鼓吹一般民眾做肺癌篩檢。至於未來是否要把肺癌篩檢推廣到中低風險族群,則需要更多嚴謹的臨床研究及更長期的追蹤結果才能決定,不能只看小規模的描述性統計及短期的數據,」吳玉琮強調。

他並指出,肺部低劑量電腦斷層找出所謂的早期癌症,有相當大比例是生長緩慢的原位癌4或微侵犯性癌,而非較威脅生命的高侵犯性癌症,這些病灶雖然也叫肺癌,但可能數十年才會致命,甚至終其一生都不會有變化。

這些病灶如果發生在相對高齡或已有嚴重疾病的民眾,病人可能在這些病灶造成危害前,就先死於其他疾病。因此這些病灶並不需要馬上開刀或處理,摘不摘掉甚至診斷不診斷都不會影響預期壽命。這種情形稱為「過度診斷」,在乳癌甲狀腺癌攝護腺癌篩檢也有相同現象,只是所佔的比例不同。

問題是如何判斷篩檢出的病灶屬於低或高侵犯性?不處理、只追蹤等待安不安全?病患接受侵犯性檢查或手術切除的風險又有多高?「這需要專業知識和分析判斷。」

但有些醫師可能擔心醫療糾紛,病人也覺得摘掉才放心,所以刀就開下去了。「這樣的過度診斷,是不是造成過度治療?」他擔心。

美國稍早曾有研究發現,使用低劑量電腦斷層篩檢肺癌,找到早期癌的量比用胸部X光篩檢增加了3倍之多,之後的手術量更暴增10倍,但肺癌的死亡率並沒有明顯差別。「手術量增加這麼多,有多少人死於手術或合併症?這些數字往往被隱藏。其實切片檢查及手術都有風險、可能產生合併症,病人進手術室前知道嗎?」吳玉琮提醒。

3.不斷篩檢及追蹤,輻射風險難以估量

余忠仁說,低劑量電腦斷層的輻射量是傳統電腦斷層的七分之一~四分之一,且隨著技術發展,逐年降低,但還是相當於8~10張胸部X光的輻射量。

而且,一旦發現異常,可能需持續追蹤,反覆照斷層,「多久照一次?半年、一年還是更久?要追蹤多久才安心?輻射暴露會不會增加某些癌症(如血癌、甲狀腺癌等)的風險,目前都沒有人知道。」

李岡遠進一步提醒,人一輩子因輻射暴露而造成惡性腫瘤的危險性是累積性的,「如果持續做篩檢及追蹤,輻射的風險和篩檢得到的好處之間的平衡,就要仔細評估了。」

4.篩檢後的處理與追蹤,才是重點

吳玉琮強調,做篩檢很容易,找出異常後怎麼說明、處理及追蹤才是重點。

余忠仁說,很多疾病(多數是感染症,如肺結核、疱疹病毒、麻疹病毒、水痘病毒)會在肺部留下發炎的痕跡,形成結節。當低劑量電腦斷層的影像出現異常結節,多數不是癌症,不需要過於擔心。

醫師會依據結節的大小、型態來建議病人追蹤、切片送病理檢驗還是直接手術。大部分的影像異常經過一段時間後會縮小或維持原來大小,最後證實是良性,也就是前述之偽陽性。

「一般而言,1~2公分以內、沒有實質部分的結節都可以觀察,不需要馬上切片診斷或手術,根據大小約3~6個月再追蹤一次低劑量電腦斷層,沒有變化則以後每年追蹤一次。如果長大超過20%或產生實質部分,可能變成侵犯性,才根據風險考慮切片診斷或手術摘除,」吳玉琮指出。

不過每位醫師依循的準則不同,處理結節的標準、追蹤的頻率也不盡相同,要根據最新研究證據及治療準則隨時修正。

但即使結節很小,醫師判斷「現在」是良性或非侵犯性,仍有人擔心到睡不著。「每個人對風險的感受不同,」吳玉琮說,通常正確的知識及教育可以減輕病人的焦慮,當醫師告訴病人:「你的肺裡有個結節,目前有90%以上的機率是良性,暫時不需要處理或手術,追蹤就好。如果結節有變化再處理也是安全的。」可能多數人可以接受,但還是有一定比例的人無法接受與結節共存,堅持要手術切除,即便是良性也在所不惜。

「如果它已經嚴重影響民眾的精神狀態或日常生活,而病人體能狀況良好、手術風險也不大的情況下,大多數醫師應該還是會選擇開刀,同時診斷及治療。」不過他會跟病人說明:開刀的風險可能大於結節短期內變成高度惡性且致命的風險。讓病人想清楚再決定。

余忠仁說,吸菸是引起肺癌最明確的風險因子,然而台灣很多肺癌病人並不抽菸,跟歐美大不同,目前知道有些風險因子(如二手菸、家族病史、烹飪油煙、暴露致癌環境、曾經罹患肺結核等肺部疾病等)與台灣人罹患肺癌關聯較強。但哪些人或幾歲開始做篩檢的效益比較高,目前都還不清楚。

2015年起,國內11家醫學中心在衛生福利部的經費支持下開始收案研究,針對12000位55歲以上不抽菸、但有肺癌危險因子的民眾,用低劑量電腦斷層做肺部篩檢,希望將來可以建立不抽菸民眾的風險預測模式,並評估低劑量電腦斷層的成本效益。台灣民眾不抽菸卻罹患肺癌之謎,有機會解開。

用低劑量電腦斷層篩檢肺癌前,多了解它一點

優點:

可降低高危險群(主要是重度吸菸者)的肺癌死亡率及整體死亡率。

此篩檢通常可以在還沒有症狀時就找到早期肺癌,等到有症狀通常已不是早期。

透過此篩檢找到的肺癌,通常手術範圍較小、切除的肺部組織也較少。

風險:

偽陽性高,找出的多數為良性結節,而不是腫瘤。病人承受心理壓力及不必要的手術。

過度診斷,可能造成過度治療。生長緩慢、可能不影響壽命的原位癌或微侵犯性癌也被摘掉,手術及併發症風險恐被忽略。

缺乏完整的追蹤及評估計劃。不斷篩檢及追蹤,輻射風險難以估量。

資料來源:各受訪醫師、美國National Comprehensive Cancer Network 癌症

1肋膜積水

肋膜是肺與胸壁間的兩層漿膜,漿膜間的細小空間正常狀況下會有少許肋膜液作為肺擴張與縮小的潤滑劑。如果液體異常增多,就會造成肋膜積水。可能原因包括:心臟衰竭、腎衰竭、感染或腫瘤等。

2高危險群

此研究中的高危險群指55~74歲,抽菸史超過30包年(即每天抽1包菸,超過30年;或每天兩包,超過15年;或每天3包,超過10年),且戒菸未超過15年者。

3切片

病人需經由支氣管鏡以小鉗子,或局部麻醉後以切片針在影像導引下穿過皮膚,到達病灶,切取部分組織後,送病理化驗是否為惡性。檢查後可能有少部分病人產生氣胸(肺部的氣體漏到肺外,但仍在胸腔內)、咳血、感染等併發症。

4原位癌

癌細胞僅局限於上皮組織,並未向下侵犯,經適當治療可能完全痊癒,預後比侵犯性癌症好很多。

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