被導尿了,這是我人生中最清楚的半小時

圖片來源 / 鄭佳玲
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2016/11/27 · 作者 / 李宜芸 · 出處 / Web only
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異物感、不自主發抖、冷汗直流……,是曾被導尿過的人經歷的痛苦。研究發現,在醫療現場不當放置導尿管的比例高達四成,無法表達的高齡長輩若出院帶著尿管回家,一不注意往往一輩子再也擺脫不了。長期放置尿管導致的泌尿道感染,嚴重時可能導致血液感染,甚至死亡。遑論帶著尿袋尊嚴不保,長輩更加不願意出門。
人生中最清楚的半小時
 
尿管、鼻胃管、呼吸器,簡稱「三管」,是許多長輩進到醫院後,再也脫離不了的「生命線」。而尿管,又是三管之中最為常見,許多人在接受麻醉開刀時,都曾經歷過被導尿的痛苦。雙和醫院復健醫學部主任劉燦宏曾經開刀被放導尿管,「這是我人生最清楚的半小時,」因為異物感、尿管扭結,尿液排不出來,不自主發抖、冷汗直流,痛到甚至忘了開刀傷口的痛。
 
而這還只是開刀後暫時置放的尿管,很難想像長期被置放導尿管的長輩,該如何度過這生不如死的感受。更不用說,因為長期置放導尿管導致泌尿道感染,是所有醫療照護所致的感染中最常見的原因,高達40%,嚴重可能導致血液感染,甚至死亡。
 
尿管多置放一天,發生菌尿症比例就增加3~10%
 
長期置放導尿管,因為細菌容易卡在尿管中形成生物膜,即使長輩出現感染症狀,用抗生素治療,菌雖然暫時消失,但很快就又會長出來,並演變出抗藥性,因為藥物只是去除尿液裡的細菌,但進不了生物膜底下的細菌。尿管多置放一天,發生菌尿症比例就增加3~10%;放置1個月,發生菌尿症機率就接近100%。
 
長輩被置放尿管的原因與老化有關。中國醫藥大學附設醫院泌尿科主治醫師鄒頡龍解釋,年紀大逼尿功能差,膀胱收縮力不足,沒有足夠力量把尿解出來,以致排尿困難、排尿緩慢、餘尿過多;而男性還有可能由於攝護腺肥大造成膀胱出口阻塞,無法解尿,因不適合開刀、只好插上導尿管;代謝性疾病如糖尿病,導致周邊神經病變也是原因之一。
 
另外許多神經性疾病,如因車禍或跌落造成脊椎損傷的患者,或是長輩容易有脊椎問題,如骨刺椎間盤突出,如果壓迫到脊椎神經,導致支配排尿過程的神經系統出現狀況而沒辦法順利解尿,也需要長期置放導尿管。
 
四成住院病人不當留置尿管
 
在醫療現場,置放導尿管的比例遠比想像得高。且問題不只發生在台灣,也發生在世界各國的醫院之中。在2006年由美國密西根大學醫學院教授聖德(SanjaySaint)發表在《美國老年醫學期刊(JournalofAmericanGeriatricsSociety)》的研究指出,住院高齡病人留置導尿管盛行率約為25%,護理之家約5~15%。
 
甚至,不當留置尿管的情形也普遍得令人心痛。在2004年6月由密西根大學史派羅醫療系統住院醫師哥古拉(RadhaR.M.Gokula)發表在《感染控制期刊(AmericanJournalofInfectionControl)》中的研究也指出,高達40%住院病人不當留置尿管;另一篇在同樣由聖德針對臨床醫師的調查,發表在《美國醫學雜誌(TheAmericanJournalofMedicine)》,結果發現,有38%的醫師對自己的病人是否有放導尿管沒有警覺,而這些被不當留置尿管的病人比適當使用的病人,更容易被忘記。
 
在台灣目前沒有大型研究,只有胡芳文在博士論文中實際調查住院高齡病人置放導尿管的情形:針對321位住院高齡病人,總計1958天導尿管留置天數,結果發現入院當時不當放置導尿管有38%;留置不當(不當被持續插著導尿管)67%;再次放置不當(時間到了卻沒有重新評估就直接換管)也有49.5%,「成大醫院已經是醫學中心,數據都這麼高,其他醫院可能更高,」胡芳文推測。
 
年輕人被放了尿管會催著醫生趕快拔,若遇到活動力不佳的老人,便不會仔細評估,成大醫院老年醫學科主任張家銘推測。為何不當置放的比率這麼多?與有沒有遵循「適當留置尿管評量準則」有關,張家銘說。他分析在醫療現場觀察到的幾個狀況:

 
1.開刀完,若醫生只注意到傷口狀況,卻沒有注意到尿管還沒拔除,護理師通常遵照醫囑,平時也只能協助清潔、消毒尿管,直到7天換管時間到了,醫師多半沒有重新評估尿管的需求就換上新管子。
 
2.有時內科病人需要記錄尿液量,因為護理人力不足,無法在每次廁所時一同去量測,或者因為包尿布無法準確測量,病人因此被插上了導尿管。
 
3.長輩緊急入院,有感染或意識不清,躺著無法解尿,放尿管;或者急診一看尿解不乾淨、膀胱很漲,放尿管。
 
「若沒人關注後續,尿管就只會繼續放著,」張家銘說,也因此,許多長輩到了出院前,家屬詢問尿管怎麼辦,醫生才會注意到尿管的存在並協助拔除尿管。胡芳文反問,這樣不就是代表可以更早拔嗎?
 
然而對於長輩來說,排尿功能的恢復需要時間重新訓練,很難在拔除後的短時間內就能恢復,也因此不少長輩回家後,到了晚上發現排不出尿,緊急送回急診重新置放尿管,甚至引發敗血症;或是一輩子再也擺脫不了尿管。
 
1分鐘醫學教室 膀胱怎麼排尿?
 

中國醫藥大學附設醫院泌尿科主治醫師鄒頡龍解釋,膀胱是身體唯一可以用意識控制的平滑肌。人剛出生時,尚不能自我控制,因此需要包上尿布,等到逐漸長大後,可以用意識排尿,才能擺脫尿布。
 
排尿不像是骨骼肌可以直接控制,這個過程是透過交感與副交感神經相互的擷抗作用,加上體神經的配合。當有想排尿的感覺,大腦中樞放出訊息,經過脊椎神經排尿中樞,放出「可以解尿了」的訊息,這時膀胱才會收縮,外括約肌放鬆,完成排尿。
 
何時應該放尿管?
 
各國「適當留置尿管評量準則」不同,成大醫院高齡照護專責護理師胡芳文於博士論文中綜合整理:
 
1.需要膀胱灌洗或輸注藥物至病人膀胱。
2.無法使用其他方法減輕尿儲留或泌尿道阻塞。
3.無法使用其他方法處理膀胱功能不良。
4.需要嚴密監測輸入量、排出量的重症病人。
5.預計執行泌尿道或其他附近構造處手術。
6.在尾或周遭有3或4度壓瘡的尿失禁病人。
7.手術全期
術前:直送開刀房
術中:預期手術時間會延長、使用大量輸液或利尿劑、需監測尿量
術後:24小時內
8.困難放置尿管或泌尿專科醫師特別要求。
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