3個月前一成孕婦需停止懷孕  哪些狀況胎兒保不住?  

圖片來源 / 康健雜誌
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2016/07/04 · 作者 / 李佳欣 · 出處 / Web only
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主播與名醫的生產爭議孰是孰非外人難以斷定,但該如何面對放棄胎兒的事實,可能是整個社會都得面對的課題。

婦產科名醫蘇怡寧遭女主播控告誤診導致胎兒不保,引發社會關注。事件本身因相關資訊不足,在尚未釐清事實之前,恐怕無人可妄下結論。但在此新聞之後,不少有懷孕打算的女性也不免擔心,什麼狀況會保不住胎兒?當醫師告知需中止懷孕時,是不是都得尋求第二意見?

而國內醫病關係長期緊張,在充滿壓力的生產過程中,醫病雙方又該如何攜手面對生產中的壞消息?

其實,生產過程總有無常,根據婦產科醫師觀察,懷孕初期需放棄懷孕的情況並不少見。

台北馬偕醫院主治醫師黃閔照指出,在胎兒12週前,約一成孕婦可能因胎兒或產婦本身的狀況,需停止懷孕。40歲以上的高齡產婦機率更高,達一半以上。

黃閔照表示,放棄懷孕的評估過程很複雜,醫師需綜合考量胎兒週數、孕婦羊水量、破水狀況以及胎兒出生後的存活率、併發症以及孕婦的體質等。

通常造成孕婦需停止懷孕的原因包括:胎死腹中、胎兒發育不全如有心、肺、腦、腎臟功能等嚴重影響新生兒出生後健康、胎盤異常、基因異常,或孕婦本身有嚴重且無法改善的破水、重度感染等。(註一)

羊水過少,一定要放棄胎兒?

其中,羊水過少是臨床中常見的一個判斷徵兆。

高雄長庚醫院婦產部部主任黃富仁解釋,羊水是位於羊膜腔內包圍胎兒的液體,這些液體由孕婦的組織液和胎兒的尿液組織而成,之後在胎兒體內不斷循環,羊水經胎兒腸胃道吸收、由胎兒腎臟排出尿液,最後又吞回胎兒體內。

這些羊水,是胎兒成長重要物質,尤其22週前若羊水不足,出生後也可能有畸形或肺部功能失常的情況。

不過,並非所有的羊水過少都得放棄胎兒,黃閔照說,如服用特定高血壓藥物或羊膜穿刺檢查後,也可能導致羊水量暫時變少。這些情況有時一段時間後就會恢復正常或透過羊水灌注方式改善。

但若羊水過少是因胎兒器官異常,如腎臟功能不全,影響羊水循環,或是破水嚴重無法靠其他方式改善,醫師就可能建議停止懷孕,開始思考人工流產的計劃。

破水與胎兒異常如何分辨?

一般而言,若是很明顯、大量的破水,醫師一看就知道。黃閔照表示,但情況輕微的,因懷孕期間陰道子宮頸分泌物較多,醫師有時候光靠試紙不容易診斷是否為羊水流出,往往需要花一段時間來診斷或者進一步施作進階的生化檢查,但需要自費施作。

胎兒的異常狀況,因胎兒小於20週時還無法使用高層次超音波(歐美也有國家認為在18~20週就可進行),醫師有時也不易靠一般超音波觀察出器官組織是否有異常。也有些醫師會進行染色體基因檢測,看胎兒是否已有染色體基因的異常。

若初期無法百分之百確定胎兒是否異常,醫師則會在每次孕婦回診時,持續追蹤。

第二意見 通常會比原本的建議保守

對於此次的生產爭議,不少婦產科醫師反而將重點放在醫病雙方如何溝通。

黃閔照表示,目前相關的生產檢查其實多有標準流程,加上醫療技術進步,很多先天性的功能不全如兔唇、腹壁破裂等,醫療團隊都有能力在出生後加以修補。因此,大多數醫師其實一定也會盡力留住胎兒。會產生爭議的往往在溝通過程。

但孕婦遇到疑慮,也不一定就要立刻找另一個醫生,尋求第二意見。黃富仁認為,若醫病間溝通順利,即便需要人工流產,也不見得需要尋求第二意見。但要是覺得醫師的解釋常無法解除疑惑,或雙方對生產的觀念不同,就可考慮問問其他醫師,或更換醫師。

因生產過程中,孕婦得面臨許多心理、生理壓力,要是因缺乏信任,導致有疑慮時未提出,反而容易造成雙方誤解、甚至影響生產過程的品質。「不要迷信別人推薦的名醫,找到能跟自己順暢溝通、也願意信任的醫師,就是自己最好的名醫。」黃富仁說。

當發現需要引產時,最好把可能參與決策的家屬一同找來與醫師面談,讓醫療團隊盡可能澄清所有疑慮。若懷疑診斷過程,也可要求提供相關的檢查資料、報告。

不過,黃閔照提醒,對醫師來說,病家會尋求第二意見,通常是對診斷有較多疑慮,作為第二意見的醫療團隊再給予醫療建議時,往往也會較為保守或給予較多防禦性的處置。但這並不代表其中一方的決策一定是錯的。

太早想像「媽媽」、「寶寶」可能讓孕婦有更多心理壓力    

至於醫護人員,則應盡可能向產婦解釋引產原因、診斷依據、並了解孕婦可能需要的生、心理幫助。最重要的是,一定要避免要求病人當場立刻做決定。在提出放棄懷孕的建議時,應讓孕婦、家屬有心理準備,最好緩衝幾天,再請對方回診討論。千萬不要在孕婦帶著負面情緒時,討論引產計劃。

台東馬偕醫院婦產科醫師江盛曾指出(註二),台灣醫護人員習慣將孕婦稱為「媽媽」,將胎兒稱做「寶寶」,並以「隻」形容超音波的胎兒影像,甚至遇到子宮外孕、減胎、墮胎或極度早產等情況時,也用「寶寶」與孕婦溝通。

江盛認為這純粹是臆望之詞,卻忽略懷孕的風險和不確定性,舉例說當孕婦面臨22 周破水、早產等困難情況和抉擇時,說「寶寶」是賦予孕婦必須搶救「胎兒」的心理壓力,進而傾向搶救極度早產的嬰兒,即使這些急救經常不符合孕婦和家屬的最佳利益,也是誤用健保資源。

再加上孕婦懷孕過程,往往承載許多來自其他人的期待若是又費了千辛萬苦才懷孕,勢必很難欣然接受中止懷孕的壞消息。在進行人工引產的過程中,聽到「寶寶」、「安胎」等詞彙,有時也可能是種「仁慈的殘酷」。醫護人員如何拿捏、又如何在溝通過程中,幫助孕婦理性作出決策,可能是未來必須持續思考的課題。

「醫師習慣理性思考,但醫病過程中需要良好的EQ,現在帶醫學生我也都會特別加強醫病溝通的訓練,」黃富仁說。

註一:必須提醒的是,以上情況,只適用未滿24周的胎兒。因胎兒超過24週後,發育已較完全,人工流產有剝奪生存權的疑慮,且孕婦可能在術後產生合併症或術中大出血等,風險較高。因此,必須經非常仔細、繁複的評估過程,才可以進行引產。依據「優生保健法」施行細則第15條規定,「人工流產應於懷孕二十四週內施行,但屬於醫療行為者,不在此限。」

註二:見2013年《台灣醫學》第17卷第二期,「墮胎:婦女權利、障礙和醫學倫理」

Box:何時該進行引產?

得知需放棄懷孕時,該何時安排人工引產?是否都可在家順其自然排出?

馬偕醫院婦產科主治醫師黃閔照表示,若單純的胎兒異常,通常可讓孕婦回家思考再擇日進行引產。若有不正常分泌物、異常腹痛、或紅、腫、發燒等情況,則應儘速回診檢查。

不過,若發現胎兒胎死腹中、破水或有感染等可能影響母體安全時,最好還是盡快與醫師討論安排停止懷孕的計劃。且一般建議,這些步驟在住院中實施較安全。有些母體會因胎兒異常,自然破水促發子宮收縮,在家如廁時就自然地將胎兒自行排出。黃富仁表示,這種情況並非多數。

人工引產方式分成自然娩出與剖腹取出,一般來說儘量不會使用剖腹方式。

因胎兒週數較小不易引發宮縮,若決定人工引產時,孕婦子宮頸尚未打開,醫師便會以子宮頸擴張劑、刺激子宮收縮的藥物,協助孕婦將胎兒自然娩出。

少數情況發現自然娩出可能危及母體安全,又無法利用其他如刮除的方式取出胎兒,才會採用剖腹方式。

至於引產過程,是否應投予抗生素,必須依產婦當時狀況判定。黃富仁強調,若已有明顯感染,當然要給予藥物。但若破水狀況不嚴重,也尚未確認感染,是否要「預防性給藥」則因醫師習慣而異。

什麼是高血壓?

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