拿掉鼻胃管 再老也要好好吃

圖片來源 / 陳德信
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2016/04/01 · 作者 / 李宜芸 · 出處 / 康健雜誌 第210期
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台灣有個世界奇景,當日本、瑞典的老人開心地自行用餐,台灣許多長輩只能靠鼻子上一條長長的鼻胃管,管灌營養品,就連年夜飯也只能在一旁喝打糊的飯菜。據估計,台灣吞嚥障礙人數在40萬上下,使用鼻胃管人數可能上看45~50萬人。進食在日本已被視為一種復健訓練,從10多年前開始發展「介護食」,讓長輩自己吃,從真食物吸收營養,恢復體力與元氣,找回吃飯的樂趣。台灣人人愛美食,卻讓自己的老後與美食絕緣。放鼻胃管,不只尊嚴難保,更影響生活品質。台灣老人該如何脫離鼻胃管悲歌?

走進老人安養機構,會因為眼前的景象心驚:不少長輩鼻子上掛著鼻胃管,眼神呆滯地望著遠方,只剩下牆上電視傳來的鄉土劇演員賣力吵架的聲音,他們似乎對於周遭的事物再也不感興趣了。

即使沒有住進機構,許多老人因為中風或者吞嚥能力退化,甚至連年夜飯都只能分出來放進果汁機攪打。

三餐經過攪打、成品看起來稱不上食物的糊餐,任誰都會對生命失去熱情。

然而,只要是到過日本、瑞典等國參訪過長照機構的專家學者都會驚嘆地說,他們的機構中鮮少看到插著鼻胃管的長輩,多數人都能吃到生命最後一刻。不禁讓人疑惑,台灣許多長輩放鼻胃管終老的「世界奇觀」從哪裡來?

其實台灣的長輩並非天生吞嚥功能就差,生命末期也不應該只剩鼻胃管。

長輩吞嚥障礙的問題舉世皆然。美國約翰霍普金斯大學曾有研究顯示,在安養之家中吞嚥障礙比率高達50%。

目前台灣雖缺乏大型的吞嚥障礙研究,然而根據台大醫院在2001年針對台北市某社區的研究統計出,社區老人約有20%有主觀上的吞嚥問題,12%則有明顯吞嚥障礙。

推估全台用鼻胃管人數上看45~50萬

長期關注吞嚥障礙、高雄醫學大學口腔衛生學系教授黃純德也推估,台灣吞嚥障礙人數可能在40萬上下,他認為,許多長輩未必需要插鼻胃管,為了照顧方便,使用鼻胃管的人數可能上看45~50萬人。

隨著年紀增長,吞嚥功能退化是必然,就如同長輩會有退化性關節炎一樣,台灣吞嚥障礙權威、台大醫院復健部主任王亭貴解釋。

吞嚥的過程包括口腔準備期,經過咀嚼讓食物變成食團,然而許多長輩因為牙齒減少以致無法咀嚼硬的食物;年紀大唾液分泌不多,食物太乾不好吞;組織萎縮,兩頰因此扁塌,口腔內部形成很多腔室,容易留下食物殘渣。

長輩也因為軟組織較鬆、肌肉沒力,以致咽喉位置相較年輕人低、咽喉上升距離變長、上升速度又慢,在喝液體時容易嗆到。

王亭貴解釋,所有功能退化是因為「不使用」,在人體每天會產生1000cc的口水、不斷做吞嚥動作的情況下,正常人的吞嚥功能退化並不快速。若一般人是100分,正常情況下到了90歲退到80分,還是及格。

中風、巴金森氏症、失智放管機率高

不過退化並不是造成長輩放鼻胃管的主因,最大的原因還是來自於疾病,如中風與巴金森氏症。

「對比一般退化的長輩,只要照顧得好,有八成可能可拔掉鼻胃管,但一旦罹患疾病,(吞嚥能力)馬上降到55分不及格,能夠拿掉鼻胃管的比率明顯減少,」王亭貴說。

黃純德指出,從大腦組織到12對腦神經、17條成對的咽喉肌肉,都與吞嚥能否順暢進行有關,只要中間一個環節出錯,就會造成吞嚥障礙。

一旦罹患疾病,就需要找復健科醫師、語言治療師在住院期間不斷評估與復健。評估方法包括吞水測試、聽診喉部有無沙啞聲、以不同黏稠度的食物來吞嚥並打分數;有時也需使用內視鏡或是X光透視吞嚥檢查來評估患者的吞嚥能力。

接下來針對患者吞嚥障礙的原因進行復健與治療,若是咀嚼的問題,則需找牙醫師幫忙處理口腔問題;若直接調整吞嚥姿勢就能順利吞嚥,就協助患者調整進食姿勢;同時也會針對咽喉部與口腔的肌肉按摩、運動。

然而在台灣的醫療現場,除了因為上述相關疾病引起的吞嚥障礙外,「失智、高齡體力衰弱的病人,也很容易被插管,」嘉義基督教醫院老年醫學科主治醫師、同時也是急性後期照護病房主任白惠文進一步說明,這些長輩反覆入院,因為精神不大好、容易嗆到,因此常被誤認為有吸入性肺炎或失能,便放上了鼻胃管,「然而這兩類病人也最容易『忘了』拔下來,將管子帶回家。」

鼻胃管悲歌 待制度解決

他坦言,有時醫生會安排居家護理去換管,有些護理師會在換管時注意病患是否能拔管進食,但若是不大確定、也沒有措施協助長輩的情況下,管子就會繼續放著。「護理師可能覺得是醫療的問題,但醫生會覺得是『他們』的問題,『他們』是誰?不知道,可能是長輩亂拔拔下來就好了,」白惠文指出現實。

在嘉基,這群高齡患者因為反覆入院,住院躺床一、兩週後,各方面功能都退化,家屬無力接回照顧,醫生只能轉介到急性後期照護病房。

身為老年醫學科醫師,白惠文會注意的不只是吞嚥與進食,還有長輩多重用藥的狀況。他舉例,有些藥物如安眠藥會加重吞嚥障礙;有些止吐藥會導致吞嚥效率變差;抗組織胺藥物會讓唾液變少、嘴巴變乾。透過調整藥物,長輩有可能獲得改善。

而物理治療也是復原吞嚥能力的關鍵。白惠文說,讓這群長輩體力、肌力變好,吞嚥能力就會改善,「能不能坐起身跟吞嚥有很大的關係。」

黃純德也認同,嗆咳是一種保護機制,可將誤入氣管的東西咳出,但是許多長輩已經骨瘦如材、肌肉無力到連咳嗽都無法使力,必須協助他們做全身肌肉的復健訓練,才能復原咳嗽、甚至是吞嚥能力。

白惠文提到曾有一篇研究找醫師、藥師、語言治療師進入機構,協助處理老人藥物、口腔、吞嚥、飲食與復建等問題,長輩精神變好,也吃得愈來愈多,整體體重增加5%。

但現實是,並非所有醫院都具備急性後期照護病房。白惠文指出,這群長輩需要下轉到地區醫院就近照顧,但地區醫院的復健資源差異很大,光是語言治療師,衛福部最新研究統計全台只有708人,且多數集中在醫學中心。

然而在白惠文的經驗中,如果一直用使用鼻胃管管灌、沒有咀嚼,口腔機能將會愈形退化,也因此在長輩就醫期間,應該想辦法在住院期間內有高強度的專業介入。

他建議,面對超高齡社會、長輩集多種疾病於一身的狀況,也需要更多具備整合能力的老年醫學科醫師來推展、帶動整個社區與醫院的改變。

拿掉鼻胃管,第一線照顧是關鍵

除了醫院的制度外,第一線的照顧能力也需要全面提升。

王亭貴坦言:「要減少老人放鼻胃管或幫助他們拔除鼻胃管,只要提升『照顧』品質就能有好成績,如改變食物黏稠度與餵食方式,可能高達80%的老人都能將鼻胃管拿掉。」

比如,照顧者可以為牙齒不好的長輩準備易咀嚼的餐點、唾液少的長輩可準備含水量較高的菜色;口腔內若時常殘留食物則在吃完東西後協助清潔口腔;失智症、憂鬱症長輩對飲食動機較低,可以準備他喜歡吃的食物吸引他進食;吃得比較久、甚至忘了嘴裡還含一口飯的失智長輩,則可以在旁陪伴、適時提醒他吃。

有時在進食時,讓長輩下巴稍微往下內縮就能減少嗆到的風險,以及讓長輩在安靜的環境下專心進食,就如同專注走路不容易跌倒一樣,也能減少嗆咳機率。

另外在日本,進食已被視為一種復健訓練。日本從10多年前開始發展「介護食」的觀念,利用酵素、澱粉、膠質協助食物軟化、成形或增稠,為了照顧方便,甚至還開發出許多調理包,只需加熱就能讓咀嚼吞嚥障礙的長輩享受美食。

相較台灣多數機構使用的糊餐,這樣的介護食不只更美味、也能誘發長輩食慾。長輩吃得下,吸收到不同於營養品的真食物,就能回復體力與元氣。

「食物復健最一開始就是要講求『食慾』,」黃純德說,如果只剩下糊餐,三餐會變成惡夢,「吃本來就是快樂的事,也是人的基本尊嚴。」

為了全面提升第一線照顧者照顧吞嚥障礙長輩的能力,目前黃純德正在籌備台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會,希望藉由訓練基層照顧者,讓咀嚼吞嚥照顧觀念普及。

再不做就會太晚,因為長輩吞嚥能力攸關生死。去年國人十大死因,與吞嚥能力有關的吸入性肺炎已超越糖尿病來到第四位,黃純德更預估,「日本目前肺炎已是十大死因第三名,台灣未來5~6年內,肺炎將可能來到第三位。」台灣長輩的吞嚥能力,需要醫療與照顧一同攜手拯救。

台灣鼻胃管多與胃造口少也有關

在歐美,經評估需要置放鼻胃管兩週以上,多數會建議施行經皮內視鏡胃造口(PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG),利用胃鏡穿刺將胃造瘻管拉到肚皮外,以此灌食,也能用嘴吃一些食物,整體提升患者的生活品質。

然而國情不同,台灣民眾不只不願在身上打洞、就連醫生也未必接受,有統計指出,需長期管灌的患者中只有一成做胃造口,多半是等到鼻腔潰爛或反覆胃酸逆流才願意施作。

10徵兆,該懷疑長輩出現吞嚥障礙

若懷疑長輩有吞嚥障礙,可掛號復健科請醫師協助診斷治療。

1.體重不明原因減輕

2.反覆肺炎

3.喉嚨常有濕泡聲、有痰

4.進食中、進食後常常嗆咳

5.不明原因發燒

6.吃得少、不大願意吃、拒絕食物

7.吃東西容易撒滿四處

8.食物殘留在口腔內

9.經常流口水

10.進食時間太長

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