DRG是什麼碗糕!

圖片來源 / 康健雜誌
瀏覽數7,689
2016/02/18 · 作者 / 楊志良 · 出處 / Web only
放大字體
有網友在臉書問我,說看到我支持DRGs的報導,要我PO文說明個人觀點,為回應網友,特寫此文。
DRG是一種償付醫療提供者住院服務的方法,這種方法自從在1983年在美國的老人健保(Medicare)開始採用以來,世界各提供全民健康照護的國家,依其原理,紛紛研定及採用各自的DRG版本。從德、法、紐、澳、日、韓等高所得國家開始,目前已擴及大部分的中、低收入國家,包括印尼、泰國及廣大的東歐國家,為何這麼多國家廣泛採用做為支付住院服務的方法? DRG(Diagnostic Related Groups)台灣直譯為診斷關係群,是由美國Yale大學Fetter教授首先創建最先用以比較醫院的效率,後再被採用於支付住院費用。DRG受到全球醫療體系如此廣泛的重視,因它具有三項重大的意義。

DRG首先是重新定義了醫院的「產品」,以往醫院若提供愈多的檢驗、檢查、X光照射、更多的藥物,愈多的醫師處置、讓病患多住幾天,就是被認為是有效率的醫院,保險人或病患就支付更多費用就是所謂論量計酬。至於這些醫療項目是否對病患真正有益或必要,則是另外的問題。如果醫療品質不佳,造成併發症,需更多醫療,保險人或病患反而需付更多費用。DRG則是把某病患的疾病(case)問題處裡完成或告一階段(康復或轉復健、長期照護,甚至不幸死亡),才是醫院的「產品」。


就如同買汽車,購買者不是對一項項零件付錢,而要的是一部安全、舒適、易於操控、速度又快、價格合宜、CP值高、完整的車子。製造的車廠要在一定價格下,以最經濟又最高品質下生產汽車,如此才有競爭力,凡是浪費材料、缺乏效率、品質不佳者必遭淘汰。因此DRG有人將之視為包裹支付。例如一位特定狀況的盲腸炎病患(如成年人,沒有任何合併症),經過盲腸手術,平安恢復而至可以出院,從病患或社會的角度,這才是我們要的「產品」,保險人(社會)才支付一筆固定費用,而不論醫療提供者多提供了多少檢驗、檢查、藥物,多住了多少天院,如此才能真正比較醫院的效率及品質。

DRG第二項意義是合理的分配了保險人與醫療提供者間的(財務)風險。人口中,一年有多少人患什麼病,如多少人患盲腸炎,血友病或需要洗腎,這是流行病學上的風險(Epidemiological Risk),當然要由保險人承擔(在大數法則下,這些病患發生率近乎為常數,甚少變動),而每名病患,應如何以最好的品質及效率,將病患照護好,是技術的風險(Technological Risk),當然要由醫療提供者承擔。沒有DRG前,則全由保險人承擔,若實施總額,則全由醫療提供者承擔,均不公平。


第三項意義,就如同一般人所說,DRG是包裹支付,因此所有的項目均屬內含藥物也是如此,因此就沒有所謂「藥價黑洞」了,就如同今日手術縫線、縫針、棉球、消毒酒精,都是內涵而不另外計價,因此醫院不會採用「最好、最貴的」,而是一定採用一定品質(否則無法將病患照顧好)最便宜的材料及藥品(所謂CP值最高的)。

至於DRG的制定,是用大數據,將一段期間內,全部出院的病患資料,依器官系統、疾病種類與處置代碼,以相同資料耗用的分為一組,如前述,正常成年人盲腸切除為一DRG,但若合併有糖尿病,或為孕婦等,則另分為另一DRG。某DRG內應執行哪些項目,則承認並尊重當時醫師專業的處置,例如某DRG多數醫師都從事血液生化及超音波檢查,這二項就成為此DRG必要項目,依必要項目的單價加總做為某DRG計費的基準。全部出院個案分成若干DRG後,就可計算每個DRG的相對權重(如設定疝氣手術為1,盲腸切除耗用為三倍,則為3),全部權重當分母,全部在論量計酬時的支付費用為分子,就可算出每個權重的費用,也就是原則上實施DRG並非為省錢,而是將原來以論量計酬的費用以DRG方式還回去(預算中平)。當然還有很多細則,例如特殊困難的病人超出原DRG甚多如何處里等,無法在此論述。


美國實施DRG後,其他的國家也是如此,醫院為在一定資源耗用下,完治病患,多發展臨床路徑,而將住院醫療標準化及實施出院準備,若病患因同一原因再住院,通常受到懲罰(不支付),讓醫病雙方及早做出院的準備,平均住院日也因而減少,因此沒有效率及品質的醫院或醫師必然遭受極大的壓力。在美國不少醫院因而關門或減少急性病床。

台灣在1995年健保實施前就開始研議DRG,不斷修訂,在2009年底擔任衛生署長時,認為已長期研議,決定公告實施,雖然當時醫院協會理事長強烈反對,行政院仍支持實施第一期TW-DRG(164項)。任何制度有利有弊,利害必須相權,實施三年後,黃煌雄監委在林口召開的座談會中,出席的北區醫院院長全體都認為利大於弊,而無一人認為弊大於利。

醫界反對DRG似為必然。衛生署(部)在每次修訂DRG版本後,多提供醫院試算,若干醫院效率不佳,必然強烈反對,對醫院有利者則反正目前「過得可以」,也沒必要站出來贊成,因此每階段實施必然只有反對的聲音,這如同甚多的社會改革相類同。

至於有言實施DRG,必然造成人球事件,但人球與轉診不可混為一談,若病患所需診治超過醫院的能力範圍轉至醫學中心,則是轉診,人球則是醫院有能力處置,卻因想可能「賠錢」而要病患轉院,則為「人球」,實施DRG五年來,並無重大人球傾向,概因若將病患任意轉出,顯示醫院能力不足,口耳相傳,必然減少病患來源,至於醫院內部如何避免讓醫師斤斤計較於每名病患是賺是賠,則是醫院治理的另一議題。

目前衛福部宣示後又延緩的則為第三期,也就是全面實施住院DRG支付,對複雜技術面的處理是否得當,不得而知,但DRG是必然要走的路,醫界朋友可對執行面,提出各種興革意見,一昧否定DRG,則請提出更好的支付制度以提升醫療品質及合理控制費用。

<本文轉載自 楊志良臉書 ,反映專家意見,不代表本社立場>
什麼是盲腸炎?

盲腸炎,又稱作闌尾炎,據統計一個人一生之中有10%的機率會得到闌尾炎,闌尾位於人體右下腹,當盲腸炎發作時,患者會出現腹痛、噁心、嘔吐、發燒以及食慾不振,常見的原因是糞石阻塞,蛔蟲感染以及淋巴結腫大阻塞就...

什麼是糖尿病?

糖尿病是一種人體內胰島素供應不足或是身體細胞對於胰島素的利用能力降低而產生的一種代謝疾病,糖尿病最重要的特徵即為患者血糖高於正常人,糖尿病可細分為三種類型,一型糖尿病、二型糖尿病以及其他類型糖尿病,其...

看更多
天海祐希:我不結婚,因為沒興趣 突破!聚焦超音波可治帕金森氏症 離開全球首富 她轉身捐一半財產
重點分享

活動看板

推薦閱讀

其他疾病
突破!聚焦超音波可治帕金森氏症

最新專題