健保費調降,誰說了算?

圖片來源 / 陳德信
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2015/12/01 · 作者 / 李佳欣 · 出處 / 康健雜誌 第205期
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今年健保資金充裕,上個月先宣布將少收補充保費,後來又決議調降費率。但許多民間團體卻笑不出來,甚至還在網路發起連署。他們為何反對?調降保費跟你我又有什麼關係?
「2016年確定調降費率為4.69%!」一聽到健保會傳來的決議結果,衛福部記者室內沉寂的氣氛終於被打破。等了兩、三個鐘頭的記者同業,紛紛拿筆試算。「收入約3萬的上班族平均每個月約可省下20元……嗯……一本筆記本!」、「一瓶礦泉水!」、「還是一隻熱狗?」

對多數民眾來說,20、30元或許是小數字,但上個月健保才宣布少收補充保費,引發不少團體抗議,這個月又調降費率。過去健保頻頻喊窮、新藥進不來、醫護過勞,如今卻說經費充裕,頻頻少收費,是不是選舉到了,政策買票?也讓許多人質疑,調整保費到底誰說了算?

Q1.健保連連釋出「利多」,都是為選舉?

這兩次調降可能得分開來看。這次保費是因為「收支連動」而調降,另一次「補充保費」調降的背後因素,則備受外界質疑。

因按《全民健康保險法》(後簡稱《健保法》)規定,牽涉健保財務或費率調整,應先經「健保會」討論。但行政院10月宣布決策,並未事先諮詢健保會,引發許多委員不滿。而如醫改會、醫勞盟、督保盟等團體也發動連署要求撤回決議,至今超過100多個團體串聯。

連一向溫和的健保會主委鄭守夏也忍不住說:「真的很不喜歡這種政治考量的做法!」鄭守夏說,健保會的存在就是為了儘量減少人為因素干涉專業評估。


不過,依據相關法令,行政院雖無權決定費率,但調整徵收補充保費起徵點屬行政裁量權。「健保會不能做什麼,除非社會壓力夠大,才可能讓行政院改變心意,」鄭守夏無奈地表示。

本月調整費率,則是因《健保法》原本就規定每年11月審議。

今年安全準備金超過2000億,跟健保近4.5個月支出相當,根據二代健保「收支連動」精神,理應啟動保費費率調降機制。

健保會委員之一、身心障礙福利聯盟代表滕西華解釋,收支連動是為確保健保財務「收支平衡」,收太多就該還給民眾,錢不夠也適時增加保費。雖然全民健保在功能上具有「社會福利」精神,但畢竟仍是「保險」的角色,採隨收隨付制,與繳稅給國庫概念不同,錢應是「確定夠用」就好。

「就好比購買私人保險,保險公司原本跟你預收保費1萬元,後來發現9000就夠用,多半會要求退還保費,而非希望保險公司多收保費卻不用在理賠上,」滕西華比喻。

至於一向喊窮的健保為何2015年傳出「錢太多」?社會保險司司長曲同光表示,前幾年訂的保費費率較保守,在經濟狀況與基本工資都稍有提升下,保費實際收入高於預期。再加上2012年後每年近400多億的補充保費,因而出現結餘。

不過,醫師公會全聯會祕書長蔡明忠認為,調降費率雇主、民眾都開心,「但調降容易漲價難,」他憂心屆時企業雇主或主政者遇到漲價時,不會跟現在一樣尊重專業。

Q2.既然真有盈餘,少收錢也是好事,為何醫界、民間團體反對調降「補充保費」?

除了未諮詢健保會就自行決策外,引發爭議最主要的原因在於,有些人認為「只降補充保費」,違反社會公平性,反而讓富人得利,不過外界意見不一。

「補充保費的意義是要縮小貧富差距,彌補原本收費方式不足,與一般保費的意義不大一樣,」醫改會董事長劉梅君指出。二代健保修法前,健保收費方式只以「薪資」計算保費,未納入如股票投資、租金收入或高額獎金等傳統薪資外的收入,導致所得較高者反而比一般低薪、弱勢家庭分擔更少的費用。

楊志良當衛生署長時,原希望改推「家戶總所得」,後經立法院國民黨團修改為「增收補充保費」,凡高額獎金、兼職所得、執行業務收入、股利、利息、租金收入超過5000元,就收取2%保費。此一結果,也使楊志良毅然辭官。

健保會委員之一、消費者文教基金會名譽董事長謝天仁認為,能繳交補充保費的人,多代表有多餘資金可運用。行政院不思考如何照顧弱勢家庭與青年,反而優先嘉惠經濟條件較優裕的人,有失社會公平性。不過也有人認為,補充保費不見得都是資本利得,也包括自由業,且受惠多是菜籃族而非投資客,不算太背離社會公平。


Q3.如果健保財源充足,為何不能改善醫療品質、擴大給付?

理論上可以,但是對於未來的錢要怎麼用,健保會上醫界跟付費者代表沒有共識。

付費者代表認為,要改善醫療品質當然可以,但醫界或健保署應提出多的資金要如何改善醫療品質。

此次審議費率時滕西華曾問:「若不調降費率,健保每年約會多200億元,若要拿來改善醫療品質,要花在哪些地方?」但該提出規劃的健保署或醫界都沒有提出具體方案。

醫界代表目前主要訴求是「承諾保障醫界點值」,也就是說,健保未來應負擔超過總額上限的花費,不應該讓醫界買單。

醫師公會全聯會祕書長蔡明忠表示,每年醫療實際花費都超過上限,但超過的健保就不付,造成點值實際可換的錢縮水,15年來至少少領2000多億元。「要醫界提出其他改革醫療的方案前,應先還給醫界公平待遇,」蔡明忠認為,民眾就醫不受限制造成醫療花費超支,要醫界全部買單也不公平。

不過,包括健保署與付費者代表則多認為,實施總額是為醫界自律,健保錢花太多也與醫院無效醫療、浪費、衝量有關,不能說是虧欠醫界。

對此,醫勞盟祕書長賴奕菁認為,健保署太便宜行事,真正負責的方式是確實找出各種浪費、浮濫的醫療行為開罰、刪減費用,而不是讓整體醫療人員共同承擔,對認真的醫師並不公平。

此外,即使真的要調整,也得等到明年。因為2016年總額已於9月確定,無法在此時推翻先前決議,突然又編列新支出。

何謂健保點值數

目前醫院以點數跟健保署申請費用,1點一般可折算1元,但其中約六成點值採浮動制。若年度結算時,醫院實際支出超過總額上限,多出來的錢健保也不會給付,就會導致平均每點換不到1元。目前醫院點值約為0.96,假設醫院花了100元,健保也只付96元。

Q4.調降費率,是否讓總額變少,反而加速醫療崩壞?

醫療是否會崩壞,重點還是要看日後醫療體系的改革。因為其實健保總額每年都在增加,近4年成長率約在4.2~3.2%間(2016年則近5%)。即使現在調降費率,估算方式也確保了未來3年總額成長率都可高達5.8%,是近幾年來最高的一次。也就是說,2016年不論在新藥、新科技或手術、診察費用的給付調整,都不易受這次費率調降牽連,調整空間反而比以前大。

但就算這次不調降,明年總額也不見得能大幅成長。因為醫界、健保署與付費者代表對醫療總預算夠不夠,也始終沒有共識。

根據醫界代表看法,認為現行成長率3~4%是低估,應至少6%才足以應付逐年增加的醫療開銷。此外,蔡明忠指出,國內醫療真的太便宜,應讓醫療支出達到佔國內生產毛額(GDP)7.5%,才足夠使整體支付都達到合理標準。

但付費者代表認為,醫界代表6%估算無憑據。今年首度擔任健保會委員、台灣女人連線祕書長蔡宛芬解釋,總額審議時,如人口成長或物價成本等因素,都是不需協商就一定會調整的部分。至於醫療的成長,醫界卻始終未提出具體的數據說明不敷使用的部分是什麼。

加上不少醫學中心、區域醫院持續擴建、設分院,以及先前有些醫院,拿了補助護理人力的經費,卻未增聘護理人力,也讓付費者代表質疑醫院並非真正「虧錢」,而是未分給基層員工。

滕西華補充,隨著高齡化、醫療不斷進步,民眾跟醫療人員永遠都會有給付範圍、支付費用不夠多的感覺。但經費的增加也得逐年調整,不大可能一次讓成長率暴增到讓所有人都滿意。「但憑良心說,現在都有在調整,當然幅度和速度都可以再改善,」滕西華舉例,近兩年商討醫療服務給付的會議中,如提高重症給付或增加新的給付項目等,預算幾乎很少被刪減。「外界常以為付費者都不給錢,是個誤解,」謝天仁說。

對此,未能參與健保會的賴奕菁表示,健保會中的醫界代表多是資方,是既得利益者,未能積極維護受雇醫師權益,未來應讓代表勞方的醫師團體進入健保會參與協商。此外,衛福部始終未改善促成醫療崩壞的結構問題。「衛福部始終未落實分級制度、推動家庭醫師,放任醫學中心擴張、看門診,這是最該先解決的問題!」賴奕菁激動地說。

Q5.調降後,何時會把健保錢花光?

3、4年後健保費率一定會再調漲。

鄭守夏表示,民眾一定要有心理準備,未來一定會再漲保費,而且是遲早的事。因為人口高齡化、新藥、新科技不斷出現,保險支出趕不上醫療花費成長各國皆然。

事實上,昨日健保會也自開辦以來首度確定未來健保費率調整機制,以後每年都得評估財務。要不要調整保費,就有客觀依據,不易受政治因素左右。「以往漲保費多會變成在野與執政兩黨拿來攻防的戰場,很多首長也怕得罪民眾,不願意主導調整保費,」鄭守夏說,未來可望讓財務回歸專業。

Q6.要讓民眾、醫界都對健保滿意,未來應該怎麼做?

眼前看起來,至少「收支平衡」的機制已經建立。 但對於如何合理分配健保大餅,改善醫療品質,絕對不只是費率調不調就可以解決,必須從更多面向來努力。

近日召開記者會疾呼「健保不該拿來救股市」的前衛生署長葉金川呼籲,衛福部若真的允許調降「補充保費」,應儘速改善重症、5大科給付、辦理重大醫療事故補償機制保險、改善急診暴力、協助國內GMP藥廠的發展等。「健保存在目的難道只有費率平衡嗎?衛福部必須拿出自己的專業,」葉金川說。

健保會委員之一、台灣女人連線祕書長蔡宛芬則說,醫界與付費者之間共識不足,該怎麼形成讓雙方都滿意的共識,真的不容易,「溝通不夠多,應好好坐下來,找個方式來對話。」

醫改會認為,此次較需要改善的,是整個過程外界不易參與了解,未來應開放更多管道讓外界參與聽取不同意見。此外,也應該持續思考收費方式的改革,「應回歸更公平的家戶總所得來計費,」醫改會表示。

不過,健保會的決議,最後還是得由行政院拍板定案。這一次,能否尊重專業決定,需要你我持續關注。

健保費率調整機制

未來審議隔年費率時,健保署必須先估算未來3年內實際結餘狀況。如果安全準備金超過3個月,就應調降費率。若是發現年底安全準備金不足1.5個月,就以「到第二年年底時,健保仍維持2個月安全準備金為原則」回推適合費率。
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