搶救癌症患者生育力

圖片來源 / 鄭佳玲
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2015/12/01 · 作者 / 楊心怡 · 出處 / 康健雜誌 第205期
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在台灣,每8位新診斷的癌友就有1名處於育齡階段。當癌症存活率愈來愈高,治療不只是消滅癌細胞,生育保存成治療新課題。
33歲的庭庭(化名)從1年半前開始,偶爾會在非月經期出血,但量都不多,且多半1天就結束,她以為是工作太累或排卵期出血所致,因此不以為意。直到1年前一次大出血,她才急忙去看醫生,看了兩個醫生都跟她說,她罹患了子宮頸癌第二期。

聽到消息的當下她非常震驚。每年都有乖乖做抹片的她,抹片結果都沒有異狀,怎麼會發現時已經第二期了?

震驚過後,她心裡還有另一個掛慮:她還想再生一個小孩。這個心願是否不可能達成了?雖然已有一個女兒,兩歲半,但她那時正與老公積極做人,希望能再幫女兒添個弟弟妹妹。罹癌的消息卻在最意外的時間點擊中了她。

✽ ✽ ✽

癌症病人人數年年創新高。根據國民健康署最新統計,2012年,每5分26秒就有1位癌症新病人,當年度診斷癌症人數已近10萬人,比前一年增加了4012人。但隨著醫療技術進步,癌症病人五年存活率也不斷增加,6年間成長了14%,到了2012年已有54%癌友可存活超過五年。

癌症年輕化,生育保存成新課題

這當中更重要的是,罹癌年齡也逐漸下降。根據全球癌症資料統計,2012年新增癌症病例中,有13.3%的人小於45歲;在美國,生育年齡罹癌的女性以每年增加1%的速度成長。

台灣情況也相仿。根據國民健康署癌症登記報告,2012年初次診斷為癌症的96,694人當中,約有12%(11,649人) 年齡小於45歲,即每8位新診斷的癌友,就有1位處於育齡階段。

對這群年輕癌友而言,從癌中存活已不再是唯一目標,當他們戰勝疾病後,還有好長的人生路要走,對人生的期望便有所改變,其中生兒育女的人生課題因此浮現出來。

曾有一名癌症婦女便提到:「癌症讓我體會到生命的寶貴,不僅是因為擁有生命,更因為能為生命付出奉獻。我常常想擁有一個自己的孩子,癌症讓這個渴望更為強烈,因為,能有機會成為一個稱職的母親,讓往後的每一天、每一時刻更具意義。」

在國外,癌症病人生育議題已逐漸得到重視,也有許多探討癌症病人生育的研究,包括生育保存的方式、癌症病人選擇生育保存的影響因子、生育能力對康復癌症病人的社會、心理影響等,在2006年更出現了「癌症生殖醫學(Oncofertility)」跨領域的新學科出現。

同一年,美國臨床腫瘤醫學會(ASCO)也呼籲,如果不孕是可能的癌症治療風險,應與所有處於生育年齡的癌症病人討論生育問題,腫瘤相關科別醫師應該主動提供相關資訊。美國的西北大學、德州安德森癌症中心等甚至已建立一套完善的生育保存流程。(見上表)


年齡、癌別與治療方式 決定癌患能否生育的關鍵

第二次門診,庭庭便鼓起勇氣跟醫生討論生育的問題。事實上,庭庭的家人都勸她不要再想生育的事,趕快治療、保命比較要緊。家人都跟她說:「反正你已經有一個女兒了,她也很乖很可愛,這樣就夠了。比起別的沒有小孩的癌症病人,你已經擁有很多了。」

可是庭庭還是覺得有點遺憾。當她將疑慮提出來跟醫生討論時,婦癌科醫生也很積極幫她轉介到生殖醫學科做諮詢。婦癌科醫生也解釋了未來的治療計劃:因為考慮到後續要做化療、放療,手術時會幫忙將卵巢吊高,以避免卵巢功能被放射線破壞;化療、放療對卵巢、子宮功能的破壞程度不一定,可能暫時性的,也可能永久破壞,因此有可能會提早進入更年期;如果想保留生育功能,可以考慮凍卵或凍胚,手術前可以有兩週的時間進行,時間是足夠的。

從婦癌科醫師這裡獲得初步資訊後,庭庭當天晚上便到生殖醫學科醫師那兒諮詢。但醫師評估過後的結論是:「你的狀況最可能的方法是代理孕母一途。台灣代理孕母做法尚未合法,未來不曉得何時能通過;如果要到國外找代理孕母,直接在國外取卵、受精效益最大,如果在台灣凍卵,要將冷凍卵子攜帶出關的手續非常繁複,也可能牽涉冷凍、解凍、保存的條件變化而使成功率打折。」生殖醫學科醫師進一步解釋,因為子宮頸癌的放療還會有體內照射,對子宮的傷害較直接,即使卵巢吊高、保住卵巢功能,但子宮可能已無法孕育生命,懷孕生子的希望渺茫。


聽了這番話,庭庭雖然感到遺憾,但權衡之後決定放棄生育保存,直接進入治療。

其實,不同的癌症在生育功能的風險都有所不同。

例如,需接受腹部或骨盆腔放射治療的患者,包括子宮頸癌、子宮內膜癌、直腸癌或淋巴癌等,放療的游離輻射會對子宮及卵巢造成傷害,進而失去部分或全部的子宮、卵巢功能。尤其卵巢對放射線的敏感度更高,超過30歲的女性,卵巢接受大於5格雷的放射線暴露就會引起永久性無月經。

化療也會直接對卵巢造成毒性。若病人接受的化療劑量高、或者化療配方中烷化劑類如癌德星(cyclophosphamide)、威克瘤(melphalan)、補束剋(busulfan)等藥物較多時,就有較高機率造成不孕。

乳癌病人,若30歲以下打化療造成真正月經停止或永久不孕的機會不高,可能不到5%;但是30~35歲便提高到30%,35~40歲達40%;40歲以上則高達80%的人在化療後月經就不再來,就算有月經,量也很少,排出的卵子無法成熟到可以受孕。

換言之,除了劑量及使用時間長短會影響,年齡愈大,受損程度也愈明顯。

因此,面對生育保存的問題時,台灣醫生多半會「挑病人說」。台大醫院婦產部生殖內分泌科主治醫師陳信孚便提到,癌患對生育保存的觀念有提升,臨床上愈來愈多病人詢問關於生育保存的做法,但在治療成效與生育功能保留的蹺蹺板上,還是得依個別狀況與醫師充分溝通、討論,了解是否有其他治療方式可以保留生育能力,或是有哪些生育保存選擇,治療前有多少時間可以進行生育保存,是否會影響治療效果等。

他便曾碰過一名白血病(ALL)的病患來詢問是否可以冷凍卵子。但因其白血球高,沒時間用藥刺激排卵再取卵,也不適宜手術取卵巢組織切片,擔心感染風險,最後跟病患溝通的結果是,先做2~3次化療之後,將病情控制到一定程度,再做卵巢組織切片。

根據癌症希望基金會2014年的調查發現,醫師與病人討論生育保存時,可能會受病人年齡、長期存活率、治療緊急性,還包括病人本身是否表達意願、有小孩與否等因素影響,而主觀為癌友和家屬判斷要不要談,或進一步轉介生殖專家。

台灣對癌友的生育保存 還有一大段路要走

台北醫學大學附設醫院婦產科暨生殖中心主治醫師陳啟煌感嘆,台灣人工生殖技術與歐美先進國家同步,試管嬰兒懷孕率在亞洲也算是名列前茅,但面對癌患的生育保存卻仍缺乏相對的關注。

會面臨這樣的困境,醫師坦言,尚未建立跨領域的合作模式是一個因素。癌症希望基金會與腫瘤科醫師訪談後得知,許多醫師會告知治療對生育有影響,但是缺少團隊間的溝通,很難追蹤病人的狀況,甚至有時候不知道哪些婦產科醫師是人工生殖專科,也不知道多少醫院裡面有這樣專才的醫師。

重點在於,腫瘤科醫師不知道跟病人說了之後,可以怎麼幫助他,因而沒有主動提供資訊。

現在癌症的治療愈來愈強調跨科、團隊合作,癌症希望基金會執行長蘇連瓔認為,癌症團隊不僅應與生殖醫學科密切合作、溝通,腫瘤科、放射科等相關領域醫師也應提升生育保存的觀念與認知。

此外,全台70多家生殖醫學中心良莠不齊也是問題。陳啟煌解釋,癌友的生育保存條件與一般不孕症患者大不相同,如何用藥、如何在有限時間內緊急引卵、取卵、不同癌別適用何種方式,都牽涉到經驗與技術,就連不孕科醫師也需要開發這個領域的知識。

美國一份研究發現,女性乳癌病人在癌症治療前如果沒有做生育保留諮商,比較容易心存遺憾,生活滿意度比較低。但不只是醫師要努力,病人也應主動一點,溫柔但堅定地與醫師討論自己的需求。

罹癌後,當存活不再是唯一目標,更多的體貼是如何讓癌後人生活得更精采。

依照不同治療方式,對生育保存採取適當保護

1. 化學治療

對男性的影響

‧造成睪丸萎縮,製造精蟲的能力、品質變差。

攝護腺癌的荷爾蒙治療也會傷害精子的製造。

對女性的影響

導致荷爾蒙失調,無法分泌正常女性荷爾蒙,造成停經或無法排卵性月經。

生育保存方法

卵巢功能抑制法

儘管多數醫師會採用此法,但仍有爭議。做法是在化療前與治療中施以促性腺激素釋放荷爾蒙類似劑(Gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRHa),暫時降低卵巢中的卵泡發育活性,讓卵巢休息,進而降低化療藥物對卵巢功能的毒性影響。

2. 放射線治療

對男性的影響

‧照射骨盆腔、睪丸等區域,會對精子數量和功能有所影響。

‧照射腦部,會改變腦下丘體性腺的功能而影響荷爾蒙分泌。

對女性的影響

‧照射腹部及骨盆腔,放射線的游離輻射會傷害卵巢。

‧照射腦部,會改變腦下丘體性腺的功能而影響荷爾蒙分泌。

生育保存方法

卵巢移位

治療前動手術將卵巢固定在預定照射範圍之外,預防放射線對卵巢的傷害。

3. 手術治療

對男性的影響

‧生殖器官切除。

‧手術對神經的傷害進而造成性功能障礙。

對女性的影響

生殖器官如卵巢、子宮的切除。

生育保存方法

早期婦科癌可考慮只切除病灶,保留正常的子宮與卵巢組職

‧若子宮頸癌第一期、腫瘤小於2公分且沒有淋巴轉移或遠端轉移,可考慮根除性子宮「頸」手術(保留子宮)

‧早期又分化良好、且有生育需求的子宮內膜癌病人,可不用切除子宮,以高劑量黃體素治療,有機會可以嘗試懷孕。

資料來源:癌症希望基金會、台大醫院陳信孚醫師、台北醫學大學附設醫院陳啟煌醫師
 
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