一家小診所照顧3500位糖尿病人

圖片來源 / 陳德信
瀏覽數16,188
2015/11/01 · 作者 / 李佳欣 · 出處 / 康健雜誌 第204期
放大字體
糖尿病需長期控制血糖,病人往往半途而廢,但這家診所照顧的糖尿病人數不僅高居全國之冠,病人回診率、血糖控制成效遠遠超過許多醫學中心。祕訣是什麼?

★減糖、控醣新對策!9/30糖尿病講座 專家現場有解>>

將近上午11點,宜蘭羅東游能俊診所櫃台前一位護理師提醒同事把剛出爐的檢驗報告送到診間,同時,他也將10多支準備送驗糖化血色素的試管裝籃,遞給在門口等待的檢驗人員。另一位護理師則是聚精會神地翻閱著一疊厚厚的小手冊,查看病人在家量測血糖的數據。

候診區裡,10多位等候看診的病人也沒閒著,有的在量血壓、腰圍,有的則拿著家中帶來的血糖機請護理師調整,還有幾位剛看完診的病患正坐在衛教區的小桌子前,嘰嘰喳喳地與營養師討論如何調整三餐的飲食內容。

踏進這個氣氛熱絡、襯著暖黃色燈光、用木地板、木桌椅打造的小空間,若不是門口招牌,實在很容易讓人誤以為來到咖啡廳。

這樣的安排,正是游能俊診所團隊的精心設計、也是游能俊把糖尿病人照顧好的祕密。

糖尿病連年高居國人十大死因前五名,每年約1萬人死於糖尿病,但即便如此,大多數患者的血糖控制卻不理想。根據「國民健康署委託糖尿病衛教學會」調查,台灣2011年糖尿病患血糖控制良好(即糖化血色素<7%)的比例只有約三成五,也就是說,高達六成五的糖尿病患者長期處於高血糖風險中,面臨中風、末梢神經病變,甚至洗腎、失明等併發症的威脅。

但宜蘭羅東游能俊診所的控制成效卻連醫學中心也望塵莫及。不僅讓九成以上的病人每年按時回診,病患糖化血色素<7%的比例也超過一半。

15個人力做衛教 「家庭聯絡簿」關心病人

糖尿病無法根治,只能長期控制血糖,除了按時服藥或注射胰島素,還得要持續監測血糖、改變飲食習慣。「要想把病人照顧好,最重要的就是要讓病人學會自我照顧,」對於這樣傲人的成果,診所院長、同時也是宜蘭縣愛胰協會理事長的游能俊說。

原來,游能俊的團隊投入了龐大的資源在病人衛教上。打開診所人力組織圖一看,一間診所竟有6位護理師、4名營養師、3位助理、1位兼具EMBA與營養師背景的特助。

這樣的規模不要說是診所,更遠超過一些設有新陳代謝專科的醫院。

初診的病人,游能俊一定先仔細了解病史、生活習慣,並重新與病人討論適合的藥物與胰島素類型。之後,護理師與營養師就會幫病人衛教,依據游能俊的處方,指導病人如何替換飲食、量血糖、使用胰島素等,經常一談就是10多分鐘。

診所每位病人還會拿到一本《健康照護手冊》,這是診所團隊依照多年衛教經驗、參考國民健康署糖尿病人護照重新編製而成,上面詳列每年該做的檢查、飲食原則,還有血糖、飲食紀錄表供病人記錄。為了幫助病人了解量測血糖的時機,游能俊還整理出8種類型,製作成不同顏色的血糖輔助圖卡,讓病人一看就知道哪天該測飯前血糖、哪天該測睡前血糖。

手冊就像病人的「家庭聯絡簿」,每次回診,護理師或營養師就會靠它來評估病人血糖控制狀況,判斷是否要再調整飲食或運動建議。要是病人沒有規律測血糖,第一時間就可以關心原因。診所特助李怡慧說,病人與護理師之間常互動,才可能培養出信任感,有困擾時也才願意說出口。有些家屬發現病人固執、不願改變習慣,就會先向護理師打小報告,請游能俊親自勸導病人。

糖尿病用藥複雜、病人量血糖、打胰島素常有不少困擾,游能俊也與診所旁邊的東安藥局合作,在藥局內隔出一個專門做諮詢的衛教空間,裡面掛滿各種解說海報。病人若有跟藥物相關的問題,不必到診所就可以直接獲得解答。診所平時也舉辦病友分享會,請血糖控制良好的病友分享切身經驗,甚至鼓勵病友參與愛胰協會的糖尿病衛教培訓課程,成為「病友專家」。

創新看診流程,照顧3500位病人高居全國之冠

游能俊診所一年照顧近3500位糖尿病病人,平均每月約要看1300位病人,為了精準掌握病人狀況,團隊也投入許多心力改善看診流程、提升個案管理的效率。「15個人的團隊,其實是剛好而已,」李怡慧說,團隊從病人的飲食、用藥、血糖量測到每年的定期篩檢,統統都要管。

為了在病人來診的時間內盡可能掌握病人的狀況,工程師特別研發一套糖尿病專用的個案管理系統,完整記錄病人各項資料、用藥與看診時間。也建置健康管理平台,讓病人自己上網記錄三餐飲食、血糖值。由於診所採預約制,護理師就可在看診前事先調閱病歷,了解病人病史、血糖數值,確認是否有尚未做的篩檢項目,讓游能俊在看診時也可以獲得充分的資訊。

游能俊也投資近百萬元,自己購買心電圖、眼底攝影檢查的儀器,這還沒把相應增加的人力成本算進去。但他認為很值得,因為過去病人要做這些檢查,得再另跑眼科、心臟科,現在來一趟診所,統統可以完成,接受篩檢的機會大幅提高。近5年診所病人定期接受各項檢查的比率年年超過90%,其中,眼底攝影執行率更是鄰近區域醫院的兩倍。

診所也與地區醫院合作,當病人有較複雜、難處理的問題,就立刻安排轉診。談合作的好處是,病人拿轉診單可優先看診、優待掛號費,就醫意願會比較高。而且合作醫師會向診所回報病人狀況,病人是否「蹺課」護理師也會立刻知道。

團隊還設計了「糖化血色素急作」模式來改善看診效率,幫病人減少回診次數。糖化血色素是糖尿病控制的重要指標,能反映過去3個月病人血糖的變化。但因為檢驗需要花費一些時間才能得知結果,大部分醫療院所都是請病人下次回診再看報告。但等到病人回診,血糖狀況可能又有改變。

因此,團隊改在病人一報到時,就先執行檢驗及檢查。並與鄰近檢驗所合作,請對方派員每天數趟來回運送檢體。病人等待結果的時間,就拿來做團體衛教、血糖機維護追蹤,護理師會幫病人量血壓、身高、體重、腰臀圍、分析及整理病患自我監測血糖的數據,也可利用這段時間做年度檢查。

發展特色診所 專心做好一件事情

游能俊認為診所能有這樣的成效,政策的支持扮演重要角色。

2008年,碰上健保總額制度衝擊,醫院管理階層刪減各科預算,糖尿病人照顧不賺錢,最後只好從病人的藥下手。時任新陳代謝科主任的游能俊體認到在大醫院的管理下,糖尿病照護不賺錢,勢必不能好好發展,加上一直有到基層執業的念頭,便決定出來開業。

剛開幕時,許多前輩都不敢相信他要專看糖尿病,還好心建議他設置點滴室或兼作耳鼻喉科。衛教師也很難找,因為有能力研發、開創制度的護理師、營養師多半都屬意進大醫院。但游能俊與跟他一起離開的護理師馮淑華仍不放棄,花許多心力訓練新人,甚至願意提供較好的條件做誘因,團隊才開始慢慢擴大。「人才是醫療機構最大的資產,糖尿病是靠人在服務,忽略了培養人,最後給病人的照顧結果也不好,」游能俊說。

雖然沒有包山包海,少了基本收入保障,但也因為只看糖尿病,游能俊得以專心精進糖尿病人的照護與衛教、與病人好好經營關係。後來健保署開始推動「糖尿病品質提升計劃」,在政策支持下,診所累積的病人量與成熟的個管經驗也讓游能俊有更多的資源持續投入病人衛教。團隊也不畫地自限,除了看診外,更將診所內豐碩的照顧經驗發展成糖尿病相關研究,每年持續發表論文,更與廠商合作研發各種糖尿病患適用的產品。

不過,曾擔任糖尿病衛教學會理事長的游能俊對這樣的成果仍不滿意。目前糖尿病病人有近兩成在全台20家醫學中心,若以200萬糖尿病患來計算,等於一家醫學中心要負擔兩萬個病人。反觀基層診所有6000多家,但照顧病人比例只佔三成五。游能俊認為糖尿病需要醫病之間有深厚的關係,診所來做其實可以發揮更大的成效。理想的團隊規模不可能一次到位,但一旦開始踏出個案管理的第一步,照護品質就會提升、病人量也會增加,就會進入正向循環,游能俊的團隊用成績證明了。

糖尿病的併發症中,以心臟病、中風、腎臟病、視網膜病變及截肢等對病人的健康威脅最大,也耗費將近八分之一的健保資源,故健保署於2006年建立「糖尿病醫療品質指標」,鼓勵醫療院所定期為糖尿病人做篩檢,每年至少接受1次糖化血色素、血脂、視網膜、腎病變檢查,以早期發現、及早治療,心電圖則為建議項目。

糖尿病品質提升計劃:以健保目前給予的費用補助來看,一位病患一年共可補助1400點的費用(3次診察費600點+年度管理費用800點),若有500位病人,一年就有約70萬。等於一個月有約6萬元能用來投入衛教師的資源。

什麼是糖尿病?

糖尿病是一種人體內胰島素供應不足或是身體細胞對於胰島素的利用能力降低而產生的一種代謝疾病,糖尿病最重要的特徵即為患者血糖高於正常人,糖尿病可細分為三種類型,一型糖尿病、二型糖尿病以及其他類型糖尿病,其...

看更多
重點分享

活動看板

推薦閱讀

生活防毒
氣候變遷,竟刺激植物生長多3成

最新專題