病愈來愈重,要不要插管、打嗎啡?照顧末期病人的4大難題

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2015/10/12 · 作者 / 張靜慧 · 出處 / Web only
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立法院社會福利及衛生環境委員會上週舉辦「病人自主權利法草案」公聽會,草案也通過初審,此法案期望將來末期病人、不可逆轉的昏迷狀態、植物人、重度以上失智、疾病痛苦難以忍受且無法治癒的病人,若已預立醫療指示,醫師可以依其意願不施行急救或撤除維生設備。不過,各界對部分條文仍有不同看法,草案是否通過仍有變數。
當生命接近尾聲,醫療決策格外困難。如何才能讓病人少受點苦,家屬少一點天人交戰?

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拿著「氣管內管置入術說明書」,林女士猶豫了。

母親已80多歲,多種慢性病纏身,頻繁進出醫院,身體愈來愈虛弱。這次又因為肺部感染而住院,呼吸很喘,醫生說需要插氣管內管幫助呼吸,但插下去之後會不會變成長期使用呼吸器,誰也不知道。插管會不會太折騰老人家了?但如果不插,是不是太早放棄了? 

照顧病重的家人不容易,常常要面對困難的醫療決策:

1.感染肺炎要不要插管?

末期病人的免疫力低下, 各種感染的機會增多,比如肺炎,往往成為壓垮病人的最後一根稻草。但肺炎可能是可以治療的,那麼病人呼吸困難時究竟要不要插管,維持呼吸換氣的功能?甚至是否接受抗生素治療?醫師認為這需要評估病人的整體狀況及預後來決定。

彰化基督教醫院安寧緩和療護科主任蔡佩渝說,有些在醫療上判定是疾病末期的病人,第一次發生這種急性感染,但是身體活動功能還很好,體力與營養狀況也足以應付這次急性問題,仍然會建議積極處理,包括暫時的插管治療。

台大醫院家庭醫學部主治醫師蔡兆勳說,如果一個醫療處置對病人是好的,那當然要做,如果對病人不好,當然不做,但困難的是不確定它對病人好不好,這時可以考慮「限時治療」─先做,再評估效益。比如危急時先插管,如果治療兩、三週後沒有達到預期效果,反而增加痛苦,就可考慮撤除。

安寧緩和醫療條例修法後,撤除維生設備需兩位相關專科醫師判定末期、一位最近親屬簽署同意書即可,彈性比過去大,等於有退場機制,可以設停損點,醫生、家屬都不會那麼為難。「撤除維生設備,幫助病人善終,也是一種作為,」淡水馬偕醫院安寧病房主任黃銘源說。

但末期病人如果反覆同一部位感染,比如一再發生肺炎、呼吸衰竭,且體力及整體狀況不佳,插管就是艱苦的負荷了。「即使肺炎的治療有起色,原本的疾病仍然持續侵蝕病人的身體,因此不建議插管,避免讓病人多受苦,」蔡佩渝指出。也建議醫療人員及家屬找機會詢問病人的想法。「盡早表達意願,到時家屬就能遵循,」蔡兆勳說。

2.要不要插鼻胃管灌食、打點滴?

老一輩有「寧可痛死,不能餓死」、「不讓病人吃飽將來會變餓死鬼」等觀念,因此希望病人即使不能經口進食,也要用鼻胃管灌食,不能餓著。「這樣做,安慰了家屬,卻苦了病人,」新店耕莘醫院緩和醫療科主任江維鏞感嘆。另一位醫師則直言:「臨終病人還插鼻胃管灌食,是滿足家屬的需要,而不是病人的需要。」


要不要用鼻胃管灌食,要考慮病人的餘命、對病情是否有幫助、病人的意願及能否改善生活品質等因素。

蔡佩渝說,如果推估病人還有半年左右壽命,當然不能餓他半年,但如果已經臨終(生命約剩兩週以內),建議就不要再灌食或給太多點滴,因為器官已接近停擺,給太多食物、水分不但不能延長生命,反而增加身體負擔。 

台北榮總護理部督導長、台灣安寧緩和護理學會理事長蘇逸玲的阿嬤活到90幾歲,自然衰老而逝,往生前幾天就告訴家人「我不想吃東西了」,可見食欲減少是人體衰老的自然過程。

她說,國外早有許多研究,證實病人必須「臨終脫水」才會舒適。如果臨終前還打點滴、用鼻胃管灌食,因為器官、代謝功能已衰竭,水分排不出去,會導致喘、痰變多、呼吸有特殊聲音(死亡嘎音)、腹脹、嘔吐、水腫,病人連呼吸都累。看到家人變成這樣,家屬常常悲痛不已。

彰化基督教醫院安寧緩和療護科主治醫師黃馨葆說,家屬的觀念需要改變,「病人是因疾病而去世,不是因為水分或食物不夠。」而這有賴醫護人員與病家建立信任關係,及早溝通討論,才不致讓病家誤以為要把病人「斷水斷電」,連點滴都不給,蔡兆勳指出。

黃銘源說,有時家屬不能接受馬上停掉點滴,所以醫護人員會用「減法」,比如本來一天給1500cc,慢慢減到500、250cc,兼顧病人舒適與家屬感受。

3.打嗎啡止痛會不會上癮或加速死亡?

有位阿公因癌末住進安寧病房,醫師打了兩針嗎啡為他止痛,結果當晚他就去世了。家屬認為醫生怎可用嗎啡將阿公「安樂死」,加速他的死亡,要求醫師賠償。

另一位慢性阻塞性肺病末期的爺爺,喘到想自殺,「我不怕死,我怕吸不到氣!」醫生開給他一點嗎啡止喘,他好多了,打消自殺念頭。

末期病人常會痛、喘,嚴重到無法成眠。到底可不可以用嗎啡來減輕痛苦?

一位醫師透露,台灣人非常恐懼嗎啡,害怕上癮或加速死亡,病人寧願忍耐,也不敢用它來止痛、止喘,甚至有些醫生也不敢開嗎啡給病人,「裡面夾雜著對醫療糾紛的恐懼。」有的醫生在幫病人打嗎啡前,還把家屬都找來跟病人「道別」,深怕這一針打下去病人的呼吸就停了。

「大家誤會嗎啡了,」黃銘源解釋,嗎啡可以有效止痛、止喘,在醫師監控下使用,並不容易成癮,有時使用劑量增加,常是因為病情惡化、病人更痛,並不是因為上癮。

跟所有藥物一樣,嗎啡也有不良反應,比如呼吸抑制(因此讓人誤以為會加速死亡)、噁心、頭暈便秘等。蔡兆勳建議,用嗎啡之前醫師一定要跟病人和家屬詳細溝通解釋,並且澄清用藥的目的是減輕痛苦,不是安樂死,正確使用並不會加速死亡。「是疾病讓病人死亡,不是嗎啡。就算不用嗎啡,他還是會走。」

多位醫師都建議,不妨權衡病人的痛苦與死亡的過程。如果喘和痛讓死亡的過程更痛苦,那麼用藥減輕痛苦是對的。

江維鏞說,給嗎啡的原則是:少量開始、緩慢增加,並監控病人的呼吸速率、檢查瞳孔大小,這樣使用嗎啡是安全的。

相對於台灣,國外對使用嗎啡的態度較開放。黃馨葆說,歐洲止痛性嗎啡類藥物人均使用量的前幾名包括奧地利、瑞士、英國、德國、丹麥,都是重視生命末期照顧的國家,「可以說愈先進的國家愈普遍使用嗎啡類藥物幫病人減輕痛苦。」

他去年去歐洲開會,各國簽署宣言,呼籲各國讓生命受到威脅的病人得到良好醫療照顧,包括使用嗎啡。「他們把接受安寧緩和醫療、減輕痛苦當成基本人權。」

4.安寧療護就是「斷水斷電」,讓病人等死?

聽到安寧療護,有些民眾擔心是不是什麼也不做,任由病人死亡。

「我們會盡一切努力,幫助你安然逝去,但也會盡一切努力,讓你好好活到最後一刻,」安寧療護創始人桑德絲(Cicely Saunders)醫師道出安寧療護的真諦。

「安寧療護不以治本(治癒疾病)為目的,因為這目標已經無法達成,因此要更積極減輕病人的身心靈痛苦,比如止痛、止喘、減少焦慮與恐懼等,把治標做到極致,同時也照顧家屬的身心,絕不是什麼也不做,」黃馨葆強調。

不只減輕身體的痛苦,安寧療護還要減輕末期病人心靈的痛苦,透過陪伴式的照顧幫助他們回顧生命、肯定自己,並化解衝突、圓滿心願、透過心性成長產生內在的力量面對死亡,安排後事,與親友道別,心平氣和接受死亡。「末期病人心靈的痛苦其實不亞於肉體的痛苦,但過去經常被忽略。安寧療護希望幫助病人同時減輕肉體與心靈的痛苦,享有平安和尊嚴,這才是善終,」蔡兆勳說。

他照顧過一位20出頭的癌末病人,「這麼年輕就要面對死亡,他會甘心嗎?他的父母會甘心嗎?」年輕人住院時用頭巾包住頭,完全不與人交談,他明明還可以下床,卻在床上大小便,弄得髒臭不堪。

安寧團隊人員對他的憤怒情緒、身心靈整體痛苦感同身受,不但沒有指責他,還持續關懷陪伴他,終於讓他願意講話、下床活動,甚至在慶生會上唱歌跳舞。「雖然他的病沒有好轉,但找回了生命力。即使生命有限,仍然有活力、有品質。」 

延伸閱讀:「如何幫助末期慢性病人善終?」《康健雜誌》180期
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