一次救那麼多傷患……我希望不要再有這種經驗

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2015/08/13 · 作者 / 司晏芳 · 出處 / Web only
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(專訪林口長庚燒傷中心主任莊秀樹)
2015年6月27日,正當全台灣超過150萬的人守著螢光幕收看金曲獎頒獎的同時,新北市八仙樂園發生粉塵暴燃,彩虹歡樂派對瞬間變成人間煉獄,共有499人燒傷,其中超過半數是二到三級、面積超過40%的重大燒灼傷。

由於傷者眾多,分送全台52家醫院治療。其中,全台燒燙傷病床數、專職整形外科醫師數規模最大的林口長庚燒燙傷治療中心,收治了最多嚴重燒傷、住加護病房的傷患。

從事發至今,一般整形外科主任莊秀樹每天清晨五點就抵達醫院,先看四十幾床傷患的X片、檢查數據,七點開始快步一床一床看病人,查完,醫師們隨即進開刀房,清創、植皮,「連續好幾次,一天同時有11台刀在進行;6台用來擴張皮膚的碾皮機壞了2台,」整形外科系主任林志鴻說,最感動的是26位過去長庚訓練出去開業的的整外醫師主動回來協助治療,近40位離職燒燙傷護理師自動返院排班協助換藥……。

當社會大眾、媒體鎂光燈不再聚焦在這群突遭橫禍的18~29歲年輕人身上,與死神拔河、對抗感染、傷口感染、疤痕結痂攣的痛苦,仍時刻在進行。衛福部統計,目前還有265人住院,其中108人在加護病房,77人病危。

某個週六早晨七點,我們跟隨莊秀樹、灼傷科教授楊瑞永為主,帶著感染科、復健科、燒傷醫護團隊共十幾人,進入灼傷中心加護病房查房,並且採訪莊秀樹、林志鴻,瞭解過去50天,醫療團隊如何搶救八仙傷患?未來醫病會面臨哪些挑戰?

*****

在長庚,我已經老到重大事故不是第一線要被徵召的人,但是八仙那晚,晚上11點,外科羅部長打給我說八仙爆炸,心想不妙,打開電視看,同時打回醫院問狀況,回報:「ER(急診)來了7個,3個進燒傷中心了,都大面積」。我趕到醫院,整外林主任和3位整外主治醫師在ER。我就到燒傷幫忙插CVP(中央靜脈導管)急救,一直弄到早上,總共收了45位病人。

台灣醫院過去都是主治醫師制,各管各的。但大面積燙傷一個醫生沒法做到,這次要走團隊合作,病人分配依區塊,大家共同排刀、查房、照護,每天早上七點查房(現改成七點半)。

坦白講,前兩個禮拜比過去任何一次大災難的照護都好,看data沒有一個往敗血性休克走。這要歸功團隊,整形、感染、胸腔、復健、營養、護理都動起來,好幾個總醫師回來,休假的銷假上班,有一個剛結婚都回來。

我們灼傷加護病房共28床,台灣最大規模,病人還是裝不下,送到一般外科、神外、心外、肝臟移植中心、創傷、顯微整形外科加護病房。


26位過去訓練出去開業的整外醫生主動回來幫忙,離職燙傷護理師回來三、四十個,連第一任護理長都自動返院,進來排換藥的班,一組四個護士,如果一個燒傷面積60%病人,至少要換三十分鐘,而且要熟練地換,有些燙傷敷料一天要換兩次,小夜班本來12點下班,卻常常換藥換到凌晨兩點。

台灣燒燙傷治療成績不會比外國差

我每天早上五點到醫院,每個病人的X光、報告看一遍,查房,開刀,病人下午四點會照X光,五點會客以前,還會再看一次數據。

事件後第三天去查粉塵爆炸、災難應變文獻,都有一定做法,像澳洲峇里島爆炸案、紐澤西大火災等,2014年美國燙學會醫學會有一期專門在講災難應變機制,長庚也是從一次次重大災難事件學會應變機制。

2000年桃園機場發生新航空難,是個颱風天,住進燙傷ICU快20人,那次沒有經驗,依據SOP(標準作業流程), 傷患要先水療,全部洗乾淨再送病房,而沒有走災難應變SOP。那天病人到急診的時候也是半夜11點,為等水療,有病人吵「為什麼我還在這邊」,家屬也驚惶,到天亮還一團混亂。水療完到燙傷病房到處髒兮兮。後來檢討,一律都不水療,先打針,傷口包好,安置在床上。

中間又經過一、兩次災難,處理調床問題。以前一般病房晚上不接受ICU轉出病人,因為病人多少還是有風險。後來重大災難訂出SOP,沒有病房可以拒絕ICU病人。發生重大災害,要call誰、醫生leader是誰、值班誰來,由誰負責都有步驟,護理人員也是這樣。

台灣燒燙傷的治療水準,絕對不會比國外差。

燒燙傷治療,以前認為20﹪是大面積。這次事件前面兩天清創,在開刀房清到下午,80、90%的就收燒傷加護病房,我們幾個專職燒傷醫師守著。不曉得誰分配到一個60%就很高興,「啊,我這個背部沒有!」

長庚對清創的做法是「能清、就全部清掉」,愈快清掉、補皮,愈快愈好。有的醫院採保守做法,一小部分、一小部分清,好處是比較沒有麻醉風險、出血量少,但感染風險比較大。這兩種做法,各有各的理由。原則上,前面兩次一定是清創,清理死皮,第一次沒辦法清到剛剛好、乾淨,在一周內要做第二次。

關於植皮,昨天美國約翰霍普金斯專家到長庚,秀出他們的病人燒到只剩下陰囊皮膚可取皮。先灌水灌到陰囊水腫撐大再取皮膚,我也是第一次聽到,一次可多拿到5、6%皮膚,慢慢補需要花一年多。美國醫師對拿頭皮不在行,因為西洋人禿頭很多,為避免爭議,少用頭皮。但我們最近幾年幾乎都拿頭皮,外科醫師都有自己經驗,看要不要做、熟不熟而已。有位病人在塵爆現場跌倒,90%燒傷,燒到連穿泳衣的痕跡都沒有,只剩頭皮和背部5~6﹪,取頭皮和背部皮膚,慢慢長慢慢補起來。

治療嚴重燒傷,醫生第一個想的是病人生命,要活下來,再來是功能。我跟病人說,你積極,我就積極。我會解釋哪個功能比較重要。臉部是嘴巴最重要,嘴要張得開才安全,否則插管插不進去,非常驚險真的是災難。最慢第二次開刀,我會開嘴巴,再來就是手和腋下,攸關未來肢體功能和生活品質。

還有傷口感染問題。

過去,醫生考慮抗生素後線用藥,處理灼傷會一步步來,八仙事件發生,每家醫院、每個醫生壓力很大,都用重炮,開五、六種抗生素,現在面對多重抗藥性問題。

每周一、四,所有燙傷病人都做傷口細菌培養。清創做組織培養,有發燒做血液培養。全程監控感染。若有血液培養結果,馬上傳我手機簡訊,因為那有敗血症、生命危險。每天早晚各去看電腦一次,看有沒有新的報告。若有多重抗藥性,病人會馬上隔離處理。即使長庚盡量做感染控制,還是有6床有出現抗藥性,全部隔離集中在一起。

出現多重抗藥性是絕對不OK,一看到、有一個就要很嚴陣以待。以感控來說,現有大量病患、醫院人力做不到位。感控不是在表演,如果沒有徹底、盯著去一步步做,包括環管、換窗簾、清潔阿嫂的抹布、到清通風口,只要有一個斷點,絕對、絕對是零,造成原來只有幾個小面積,同時有好幾個大面積感染,同時住在一區,抗藥性問題絕對會擴散很快。

年輕就是本錢,有食慾,大部分恢復得好

病人看他的臉就知道他病況好不好。我在當第一年住院醫師到加護病房看病人,第一個先看臉有沒有精神,如果連講話都不想講,大概可判斷今天檢驗報告如何。問病人:「肚子會不會餓?」肚子脹,要擔心是敗血症,如果開始有食慾,大部分情況都往上走。離開醫院30年回來幫忙換藥的護理師說,現在除了燒傷敷料材質進步,還有,年輕就是本錢,恢復很快,受傷兩周,很多病人傷口長得很漂亮。

年輕人也很可愛。事件發生前一個禮拜,查房會感受她們有股怒氣,什麼都不滿意、會挑釁:「為什麼我不是住單人房、燈光太亮、別人吵到我……。」後來看我每天都來,就叫「大哥」。

病人未來要面對的問題是什麼?大部分臉都會變形,傷口孿縮、留下疤痕、又癢又痛,影響功能。人體皮膚有很多感覺受器,閉著眼睛都能分辨是冷熱、刺痛、被蚊子咬、針螯。燒傷後,神經傳遞給大腦的訊息變成非特異性感覺,天氣一變化冷或熱,感覺都像痛、螞蟻在爬,有些人都特別難受。

八仙塵爆,有人說角膜受傷問題會很多,其實幾乎沒有,眼睛一閉就沒事。這次很多手背燒傷,因為火燒時直接反應是握拳,連吃飯都沒辦法。如果骨頭沒壞掉,把肌腱孿縮稍微切開、植厚的皮,可以把縮起來的肌腱切開拉長、放鬆,上面還有一層薄薄的脂肪,至少可以回復基本功能。

再來是腋下。有些狀況能拿到皮就是背後某個角落,為了讓病人側躺,需要把腋下打開。有些人補完皮,還有邊邊角角小傷口,要趕快穿緊身衣減輕疤痕增生腫脹。有些人兩隻手燒傷,左手做完覺得不錯,要急著做右手;還有人每天包得漂漂亮亮,死不肯穿緊身衣,手又回復孿縮狀況。可惜了!就是要聽話。先去做復健、穿緊身衣,其餘免談。不想這樣做,那把我時間留給別的病人。

這一次很多醫護人員有創傷後症候群, 前兩禮拜壓力大,面臨生或死,在這階段和家屬有感情,對方很信任你,對你也是壓力。否則三長兩短反而不能接受,一直跟他們說,「不要太高興,還沒走出我們醫院,只能高興一下子,因為病情變化很快」。傷口補完,盡快出院。一次看那麼多病人,我希望不要再有這種經驗。

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