奇美醫院全人醫療科+急診醫學部:43位主治醫師顧急診,病患不再等嘸人

圖片來源 / 陳德信
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2015/08/01 · 作者 / 曾沛瑜 · 出處 / 康健雜誌 第201期
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「喂,請問是奇美急診醫學部主任許建清嗎?我是《康健》記者。聽說奇美急診解決壅塞有不一樣的做法,能不能找時間去請教?」

「好,不過也要找全人醫療科主任林高章,他應該會有不一樣的觀察,我先來問問他的時間,」許建清立刻這麼說。

這句話令人印象深刻。很少身居高位的受訪者還沒提到自己的「豐功偉業」,就先推薦別人。後來幾次聯繫許建清還是這樣,好像念書的時候班上總有一種好朋友,只要約其中一名,就一定會看到另外一位。

每個月,奇美醫院急診室約莫湧進1萬1千人,是全台急診病人量前幾高的醫院。曾經,他們苦於壅塞、暴力的困擾,甚至一次出走3位醫師、人力一度出現危機。如今,奇美急診共有43位主治醫師鎮守(按急診醫學會規定,一年5000人次就診需要1位主治醫師,奇美只需26位)。一年多來,申訴和醫糾案件從28件腰斬至14件;兩年來,待床平均時間由17小時降至14小時。

奇美的祕密,原來早已藏在那通電話裡。

「我願意成為你的後盾」,說服內科醫師進急診

2012年8月,奇美醫院獨創「全人醫療科」,將內科主治醫師引進急診,照顧留觀待床的病人。全人醫療科主治醫師黃信凱用戰場上的「前線與後援」來形容兩者的關係。急診醫師就像在第一線衝鋒陷陣的戰士,當前方不斷湧入病人,急診醫師必須在第一時間弭平戰火,一一拆解炸彈,拆完彈將病人收住院後,就由全人醫師接手照顧、治療,及早為住院病人鋪平康復之路。


然而改變並不容易。「其實一開始根本沒人要下來,都是任務指派,」林高章說得坦白。黃信凱也直白地說,急診這邊真的比較難,因為第一線衝擊大,就像戰爭電影,但病人上到內科病房時,通常最危險的狀況已經度過,該發生的都發生了,未爆彈大概也都解除,所以內科醫師通常不會想到急診。

後來說服這群內科醫師的是急診部的後盾。許建清承諾,一旦留觀病人發生緊急問題,就推回急診處理,給了這些醫師安定的力量,院方也提高薪資誘因,並保證工時,一天上班8小時,一個月最多20班,且一週有兩個半天可以回次專科學習,讓這些內科醫師願意跨出第一步。

黃信凱也重新在全人科看見自己的價值。第一線的壓力逼著他再次熟悉不同的次專科,複習早已生疏的技巧,例如有時候病人喘得很厲害,需要放胸水,雖然是侵襲性治療,但當下就可以解決病人的不舒服;而每天早上的交接班與不同次專科醫師共同討論,也能學習不同專業的治療思考。

熟悉急診節奏後,黃信凱早已不想回到原本的專科。因為現在上班時間固定,且下班後不必再掛慮病人,週末也不用到醫院查房、處理病況,黃信凱形容:「上班時要有壯士斷腕的決心,儘量把病人照顧好,下班就可以快樂地回家。」

至於額外增加一個不手術、不看門診的「賠錢科」,院方為何願意支持?

院長邱仲慶說得坦然:「急診怎麼看都賠錢,重要的是後續的效益,當病人對奇美有信心,對醫院就有利。」首席醫療副院長林勤益也不把這些成本當損失,他將全人科視為「人才庫」,「反正這些醫師擺在門診或病房都要付薪水,我們希望可以留下優秀的醫師,也許次專科暫時沒有缺額或升遷的機會,全人科就是很好場域,也有助組織人才調動。」

治療不中斷,縮短病人住院時間

全人科進駐不僅解決急診的困境,受益最多的仍是病人。「就算沒有病床還是進行病人應得的治療,當治療沒有停頓,病人痊癒的速度自然加快,這就是全人科了不起的地方,」急診醫學部主治醫師王嘉地說。

過去沒有全人科時,留觀區其實是經常出現糾紛的地方。因為前線急診醫師忙著作戰,未必能即時關注到後方每位病人的變化,但現在有一群專業的內科醫師全心照顧這76~100床的待床病人,以前可能需要住院1週的人,現在也許兩天就出院了,甚至有些人經過全人科治療就可以直接出院。

這樣積極的治療幫健保省下許多醫療資源。林高章統計,現在一個月平均有60個原本需要住院的病人經全人科治療後,直接從待床區出院,不必住院,以一個病人住院1天平均花費1萬元來算,住上5天就省下300萬。


全人科進到急診後也意外減少急診與內科的衝突。許建清提到,過去內科醫師會怪急診亂收病人,直接罵第一線,「為什麼這個檢查沒做?」全人科介入後大家反而懂得互相體諒。

「全人科就像急診與內科間溝通的橋梁,」全人醫療科主治醫師翁子傑笑言,「剛下來急診時大家都會問你到底是內科還是急診科?好像蝙蝠!」現在的他反而慶幸自己懂得雙方的語言,可以告訴內科為什麼急診這麼做,也能向急診解釋內科的批評,彼此合作把病人照顧得更完美好讓內科容易接手。

現在奇美急診不僅人力豐沛,醫糾降低,病人待床時間也縮短,且病人待床的總死亡率由0.08下降至0.04,住院後24小時轉入加護病房的比例由0.72降至0.41……。王嘉地有感而發地說:「我以前也在想,什麼叫全人?其實就是靠大家合作,而不是讓一個人變超人!」

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留觀

急診醫師初步處置後經評估需留置在急診繼續治療或觀察的病患。

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想留住人才?奇美還有祕訣

除了全人醫療科,奇美醫院的創新還有「大夜值班醫師」跟「5888」,同樣備受同仁推崇,且讓醫護人員工作得更安心。

有人專職顧夜班

「大夜值班醫師」是奇美醫院7年前在內科推動的改變,目的是為了解決住院醫師過勞的問題。

首席醫療副院長林勤益推動「大夜值班醫師」是因為不想再重蹈覆轍。17年前他擔任腸胃科主任時,整個內科只剩個位數的住院醫師,惡性循環下,連身為主任的他都必須值班,繼續下去願意加入奇美的年輕醫師愈來愈少,於是他開始思考改變。

林勤益發現,半夜值班被叫醒常常不是因為病人要急救,而只是腳癢睡不著、白天的藥少開一顆……,為了解決這類問題,乾脆每天晚上固定由1位醫師值夜班處理所有問題,讓其他值班醫師可以好好睡覺。

於是奇美內科讓每位住院醫師輪流值1個月夜班,而當月值夜班的住院醫師只需要晚上上班,負責處理內科400床的小抱怨或行政業務,讓其他5位值班醫師至少可以安心睡上一覺,除非真的有急事再起床。

7年下來,奇美再也沒有招不到住院醫師的問題。不過2015年7月醫院必須落實「88工時」,也就是一週值班上限88小時,所以林勤益也表示大夜值班醫師制度會暫緩,先嘗試新的排班模式。

防醫糾,我叭叭叭

「5888」則是奇美醫師們大力推薦的制度。

「5888」諧音「我叭叭叭」,是一支讓醫護人員求救的專線電話,一旦手邊病人出現無法解決的複雜狀況,就直撥5888,立刻會有專責的個管師到第一線了解狀況,並由副院長找齊跟這名病人相關的各科醫師,共同解決難題。

「這是個不咎責的通報系統,」奇美醫院院長邱仲慶說,他鼓勵醫護人員通報,只要治療過程幾近錯誤,或者有錯誤時通報,不但免責,醫院也出動醫師共同協助。

林勤益舉例,有次一個耳鼻喉科醫師遇到病人頸部有深層膿瘍,開刀清除後狀況仍然持續惡化,出現皮下氣囊,很快產氣的細菌不斷擴散,病人的脖子跟身體也開始發腫,後來醫師打5888求救。林勤益立刻找來口腔外科、胸腔科、一般外科、加護病房醫師共同開協調會,擬出治療方針,並且跟家屬解釋病情,這個病人從藥物治療無效、氣切、開刀到順利復原,後來離開加護病房時忍不住抱著主治醫師大哭。

「想預防醫糾,醫護人員必須懂得求助,」林勤益說。制度落實4年,總共有95位醫護人員求助,其中三分之二是主治醫師親自打的電話,這令林勤益感到欣慰,而奇美每年的醫糾數的確也開始下降。

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值班

所謂值班不是指上晚上5點半到早上7點的班,而是從第一天早上7點上到第二天傍晚5點半,所以中間度過的夜晚有沒有機會小睡將大大影響第二天上班的品質。
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