【康健20回顧】扭轉病不起的未來

圖片來源 / 康健雜誌
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2015/08/01 · 作者 / 李佳欣、曾沛瑜 · 出處 / 康健雜誌 第201期
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醫師連續5年走上街頭、10個護理師有4個不願投入職場……病人也抱怨,醫師看病3分鐘、態度冷冰冰、動不動要回診……醫護過勞、出走,醫病撕裂、糾紛頻傳……,一場八仙塵爆,醫界全力馳援,卻也揭開醫療體系長期超載、分工失靈的困境。

 

最壞的時代,可以是最好的時代,唯有民眾、政府、醫界都願意起身改變,才能看見彼此的困境,重建信任。

許多人開始思索、對話、行動,試圖打造更理想的醫療模式與工作環境,甚至促進改革……下一個20年,為更美好的醫療奮戰,就差你一個。

場景來到2015年3月中,慶祝健保20週年的國際研討會。來自美國、英國、加拿大、德國與日本等長期研究健保政策的專家齊聚一堂,連擔任第一代全民健保規劃專案小組總顧問的美國哈佛大學教授蕭慶倫都到場致意。現場討論氣氛熱烈,不只一次引起激辯。

不知是否因為台灣是這次盛會東道主,幾位國外學者不約而同讚美台灣健保奇蹟,價格低、滿意度高,已沒什麼可挑剔。輪到台大健康政策與管理研究所所長,也是全民健保會主委鄭守夏發言:「健保確實讓民眾開心,但台灣醫療從業人員不開心,甚至感到非常悲觀。」

鄭守夏的話,一語直指台灣健保最迫切的危機:醫療服務最重要的提供者,醫護過勞、重症人力流失。

全台醫護人員過勞、超時工作已不是新聞。中華民國護理師護士公會全國聯合會曾指出,國內每位護理人員照顧的病人量幾乎是美國、澳洲、新加坡、馬來西亞、日本等國家的2~3倍,護病比(指護理師照顧病人的比例)高達1:6~20。

醫師的狀況則是工時長。根據「2013年西醫師人力發展評估報告」,醫學中心的醫師每週工作時間為76.1小時,其中又以住院醫師最辛苦,每週工時高達85.6小時。

勞動條件差、加上急診暴力的氛圍,環境留不住人。根據「103年醫療機構護理人力現況調查」,護理人員的離職率平均高達15.8%,其中應屆畢業生的離職率更高達21.3%,甚至有70%以上的醫院表示招募新人有困難。

醫師的離職率雖然較護理師低,短期間醫師整體人力也還算充足,但醫療爭議事件日益增加,讓相對重視生活品質的年輕醫師對風險高的科別卻步。根據2013年國家衛生研究院所做的「PGY醫師選科意願調查」,國內年輕醫師前5名有興趣的意願分別為內科、家庭醫學科、外科、兒科跟急診醫學科。但一旦問到考量生活品質、薪資報酬及醫療糾紛,急診就落到8名後,外科更掉到第12名。

不再談解方,醫病關係是最大的犧牲者

而這個狀況,醫界討論了幾年還是未有顯著改善。今年國際護師節,台灣護理產業工會與台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟(簡稱醫勞盟)也發表調查,護理人力三班護病比還是未達理想值、超時加班頻繁,更有九成六的護理人員表示,醫院未按規定給值班費。至於住院醫師雖2012年已訂有「88工時」規定,但近期衛福部公布「103年教學醫院評鑑結果」中,工時超標的醫院仍高達兩成。

八仙塵爆意外發生後,北部醫院手忙腳亂,急召休假、離職人力回院幫忙,許多醫護紛紛感嘆,平時院方早就將人力用到最緊,一旦有重大的突發狀況,應付不來是預料中的事。

當然,意外不會天天發生,許多民眾可能還覺得自己不至於找不到醫師,但真正令人憂心的是,這些問題一拖再拖,整個社會從民眾、醫護、醫界、到政府全都失去了互信,大多數人的希望與熱情被消磨殆盡。

覺得委屈的兩方都在想著該如何自保。

不少醫師透露:「現在民眾一走進診間,就要觀察病家是否有『好訟』跡象,如果問話經常帶有懷疑口氣,就儘量多排檢查、或把治療的風險講嚴重一點。」

民眾也很擔心自己吃虧,知道醫護人員很忙,又怕生病的家人成了血汗醫院下的犧牲者。看病前總是四處打聽、拉攏關係求床、還得不斷注意醫護人員是否疏忽照顧。

「台灣醫病關係變成買家跟賣家,醫師自保為前提的醫療趨勢早已確定,此時多說無益,」一位年輕外科住院醫師被問到何謂「理想醫療」,他直言問題不切實際,當下翻了很多次白眼。

醫病雙方,陷在這個漩渦中走不出去,久而久之成了最大的犧牲者。

在持續惡化的醫療生態下,將壓力與不滿的情緒轉嫁到彼此身上,弱弱相逼。醫病之間的信任一次次被撕裂,這次是病家遇到爭議,遲遲得不到院方清楚的說明與關懷;下次是醫師用心急救,卻換來病家的求償提告……

醫護長期的壓力與委屈,也難免轉化在病家的身上。一位在診所工作的黃姓醫師回顧幾年前擔任實習醫師的掙扎,「在醫院裡面看到很多年邁的病人,因為沒家人陪伴,扶病人上廁所、翻身、換尿布的工作,就落在護理人員的身上。有些護理人員不免就會對他們態度冷淡或有些怨懟,」黃姓醫師說,很難責怪醫護人員不夠體恤病人,但也心疼這樣的環境,可能讓資源較少的病人被犧牲。

光談健保錢少,不能解決所有問題

這場困局,究竟該怎麼解?台灣醫療體系現在的狀況,就好像一艘在原地打轉、消耗的大船。方向不明、運轉失靈,從螺旋、船槳到引擎,每個環節都出了問題、划船的人也愈來愈疲乏。眼看不遠的前方就是冰山,乘坐在這艘船上的人必須有所行動。

這幾年,無論醫界或媒體都把最大的矛頭指向健保。醫療成本持續升高,總額預算卻沒有相應的成長,這幾年健保總額預算的成長率始終維持在3~4%左右。醫院認為吃不消,只好東省西省,最後連人力、薪資也要降低成本(cost reduction),因而引發過勞、醫療品質、醫病關係惡化的骨牌效應。

「目前(健保)的預算相對國民所得,真的可以再增加一些,」陽明大學衛生福利研究所教授李玉春指著資料說。以台灣醫療保健支出佔全國GDP的比例來看,只有約6.6%(其中健保佔3.4%),相較鄰近韓國7.8%、日本10.3%都來得低,與其他經濟合作與發展組織(OECD)國家相比,幾乎是敬陪末座。前衛生署署長楊志良不留情地直說:「台灣醫療價格低廉,是用犧牲醫療人員及醫療品質達成的。」

但台灣的醫療問題,光是談「錢多、錢少」,無法完全對症下藥。事實上這幾年衛福部、健保署都陸續投入經費補助護理人力、重症給付,也管制住院醫師選科數量人力,但似乎還是難解醫療崩壞的難題。

事實上,隨著人口高齡化、新醫療科技進步,世界各國都在面對相同難題,更極力思考「花錢的方式」:「如何改善支付制度」與「如何創新醫療模式」。

關鍵1:不是病人、醫院愛浪費醫療資源,而是遊戲規則讓大家「衝」

不少醫界、公衛界學者都認為,健保採取「論量計酬(Fee For Service)」,又未真正落實分級就醫,才是造成醫病關係惡化、醫療生態扭曲的因素。「現在的問題在於大家沒有目標,不斷拚命做,卻不知道在做什麼,」曾經參與健保費率協定、支付制度規劃的李玉春無奈地說。

健保論量計酬的支付原則是,用多少治療行為就給多少給付,但不問成效或品質。這樣的遊戲規則,容易衍生醫療浪費。醫院要獲得更多利潤,就得儘量多做各種檢查、給藥或手術。

民眾也因為健保會買單,輕易就醫。根據2014年二代健保總檢討報告指出,國人一年平均西醫門診次數始終高達11.05次至12.07次,醫院門診檢查花費成長率也則從2009年的285億點飆升至2012年353億點。

而根據健保署2013年統計,民眾一年因「急性上呼吸道感染(也就是感冒)」進診所、醫院兩次,是所有疾病中就醫次數最高的。而且,花費的點數約229億點,以0.85點值計算,約花費了健保194億元。

「這套規則鼓勵大家不用最有效率的方式花錢,」台北市長柯文哲舉例,過去他在台大醫院成立7D病房,專門收治病症複雜、其他科沒有人要收的病人,改變用大量住院醫師值班的方式,找有經驗的主治醫師加專科護理師來照顧。後來發現病人的花費跟再住院率都降低。「結果院長看一看放在旁邊啊,為什麼?因為我們這樣被稱作『低獲利單位』,」柯文哲說。

花費超標,民眾就醫次數高,卻不保證民眾變得更健康。根據OECD制定的健康照護品質指標計劃(Health Care Quality Indicator Project,HCQIP),台灣在其中5大類指標中,有3類(初級照護、癌症照護、病人經驗)指標幾乎多排名在中後段,其中像是氣喘病人住院率、子宮頸癌死亡率、乳癌五年相對存活率等,更排在最後段。

健保窮的只剩下錢?

和信治癌中心醫院院長黃達夫就痛心地說:「健保窮得只剩下錢,」很少人真正用心看待醫療品質。健保一味省錢、醫界想賺錢、民眾浪費錢,最後導致健保浪費、醫護過勞、民眾不健康「三輸」的局面。

「支付制度確實會引導醫療模式,」李玉春指出,近年世界各國醫療也都遇到類似困境,開始採取以「品質成效」為核心的支付制度。治療照護結果較好的團隊,就會得到較高的給付。

論質計酬(又稱Pay for Performance,P4P)可以彌補「衝量」帶來的缺點。目前國內如糖尿病、慢性肝炎照護、乳癌、肺結核等,也轉向鼓勵醫療機構以多專科整合的團隊,提供以病人為中心的醫療照護。

P4P成功的關鍵醫界無可迴避,必須做先鋒。因為減少醫院感染率、降低術後併發症、找出最有效益的檢查或治療等,都需要仰賴醫界的專業投入。以台灣目前有效減少了4.33%的洗腎率、改善六成病人血糖控制情況的「糖尿病整合照顧計劃」,也是10多年前,由醫界與地方衛生局共同合作,才逐漸摸索出有別過去的照護模式。

但目前並沒有很多醫院加入健保試辦的「論質」計劃,以國人常見的氣喘、糖尿病為例,參與的醫院都不超過四成。有醫師認為,因為現行試辦計劃比較像是給已經做出成績的醫療院所獎勵,而不是從協助者的角色輔助醫師改變模式。

發展出讓醫院願意投入的誘因,也是國際上另一個改進醫療品質的方法。像是類似美國國家品質確保委員會(National Committee for Quality Assurance,NCQA),製作品質評比報告,讓醫院相互比較、形成良性競爭。或者對民眾公布醫院醫療品質,讓病人能支持品質好的醫院,這樣一來,民眾就有客觀依據選擇醫院,而不會只一窩蜂迷信大醫院,「不能都怪民眾逛醫院,現在的資訊不透明,經常是劣幣驅逐良幣,」敏盛綜合醫院品質管理中心主任柯紹華說。

關鍵2:面對高齡化 需要更多的整合與預防

要解決收支平衡,眼下還有另一個已經襲來的危機:高齡化。

根據健保署2012年資料,65歲以上人口比例,已高達10.91%。重大傷病人口比例成長更快,從1997年的1.77%一路飆升,到2012年已高達3.86%。這兩個族群加起來的醫療花費就佔了健保支出一半以上。

而國家衛生研究院調查也指出,隨著人口老化,醫療需求增加,如果醫療制度、醫療提供模式與民眾就醫習慣不變,估計20年後,台灣醫學中心門診就醫次數將比現在增加92.6%,區域醫院更高達131.4%。住院日也不遑多讓,將分別增加67.9%、93.7%。而醫院的五大科醫師,在10年後也會開始人力不足。

研究計劃主持人熊昭從研究資料發現,台灣缺醫師的關鍵其實不只是醫師外流,而是「需求的成長大於供給的成長」,因為醫師人口也在高齡化,每年醫學生名額有限,醫師增加的速度趕不上民眾看病量的成長速度。

但其實,不只是病人愛看病,也可能是醫院沒有把病人看好。談到高齡化,台北榮民總醫院高齡醫學中心主任陳亮恭說,高齡人口多半多重疾病、身心失能,「但目前醫療體系沒有準備好面對老病人,只把他們當一般成年人。」榮總高齡醫學中心分析2010年11萬名老人健保資料發現,國內高齡病人一年平均看病26.7次,是美、加的5倍。而且研究顯示,潛在不當用藥會提高53%住院風險。以國內老人一年共住院90多萬次推估,可能增加22萬6千餘次住院,多花135億元醫療費用。

從國際趨勢來看,不管是歐美或亞洲國家,都在思考發展以「病人」為中心的整合性醫療,改善病人重複入院與不當用藥。像是英國國王基金會(The King's Fund)推動以個案管理師,為多重疾病的老人擬定自醫院返家後的一系列照護計劃。除了整合「醫療」,也強調復健、讓病人安老。

鄰近的日本,更由基層診所組成整合式的照顧團隊,就近到病人家中提供治療與照顧。在宅醫療只耗用日本2%的醫療費用,但整體老年醫療費用卻下降了一半以上,促成了日本政府將在宅醫療納入保險給付。

換句話說,各國趨勢都不再拚命追求專科化,改將資源從醫學中心的移向社區,並透過整合門診或跨科團隊,用比較有效率的方式幫高齡化的病人解決複雜需求。而不是讓病人天天到大醫院不同科別報到。

找到有效醫療指標,取代無效醫療

「該做什麼才重要」是更明確的課題。過去10年多,美國國家品質確保委員會(NCQA)與醫界、政府合作,整理歷年治療結果與研究報告,製作「健康照護醫療有效性指標系統」,詳列不同年齡、疾病的病人,分別做哪種篩檢、治療,較能有效控制疾病並減少後續醫療支出。醫療人員甚至依此系統得知預期可省下的花費。

「健保的支付制度,應優先針對符合這些指標的醫療服務給較高的給付。這樣協商才不是看哪一個代表的勢力大,而是有實證的依據,」李玉春邊說邊翻著一疊厚厚的資料,感嘆台灣需更努力關注有效使用資源的方式,提升健保價值。

除了好好看病,也要讓人少生病。一些醫師、學者也認為,要減少醫療需求,應該推動「論人計酬」、「家庭責任醫師」制度。鼓勵醫師促進民眾健康、並落實分級醫療。台灣永續全人醫療健康照護協會副祕書長曹放之解釋,健保可先將民眾每年平均的醫療預算分配給責任醫師,當民眾不亂跑大醫院、做好疾病預防,省下的醫療費用就成為醫生的獎勵。也就是說,病人愈健康,醫師賺得反而愈多。像是台北芝山診所、彰化基督教醫院、台中澄清綜合醫院等近年就加入健保署「論人計酬試辦計劃」,自願當先鋒者,率先嘗試如何建立成功能省錢又促進健康的照顧模式。

關鍵3:要留住人,除了靠薪資也得改善工作環境

缺醫師的情況不是只有台灣才有,2013年(世界衛生組織)WHO調查,因為全球人口高齡化、醫師跨國流動,全球醫師人力短缺高達720萬人。雖然短期補不足醫師,還是應該拿出更多具體的做法解決醫護過勞的問題。

美國醫院近年便發展出許多創新的值班制度,像是雇用專門值夜班的醫師(Nocturnlist),透過人力調度,安排醫師在值班隔天下午或傍晚提前回家休息或補眠,也可增聘專科護理師作為補充人力,減少醫師工作負擔等。「工時過長引發的問題其實是睡眠剝奪,」財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會執行長林宏榮認為,醫院也許可以先思考如何保障住院醫師的睡眠時間。

也有醫院從「為何(醫護)過勞」下手。事情做不完,有些來自於醫院流程設計不佳,或者在人力不足時收治住院病人。國內有些醫院如台北榮總就開始改善床位收治習慣,也宣導病人儘量中午前離院、在人力充足的下午時間入院。

鼓勵更多的「合作」而不是各立山頭,也有助改善醫療糾紛對醫師的壓力。例如奇美醫院引進內科團隊支援急診,協助照顧正在等住院病房的病人;花蓮門諾醫院數十年前就成立醫糾賠償基金,由全體醫事人員共同出錢,當發生醫療訴訟需要賠償時,就依照醫師責任依比例撥一筆資金,減輕醫師的負擔。

高雄市立醫院醫師蔡秀男則到各地推動「醫糾調解關懷模式」,希望醫院能在第一時間關心醫護人員,也協助與病人家屬調解。

到底哪一個方式是醫療崩壞的最終解方,扭轉病不起的未來?「都不是」,因為醫療體系很難單靠著一個人、一種方式就一夕改變。國際健保研討會上,各國學者分享健保改革經驗發現,成功經驗無法完全歸因在「支付誘因」,醫院組織文化、做法的改變,都是重要關鍵。

啟動改變,走向下一個20年

雖然台灣這條醫療大船上有些人已經跳船、有些人還在觀望,但有些人開始在改變。

唯一確定的是,只有每一個環節都開始出現小的改變,才能讓龐大的體系發生質變。

近年獲得美國醫界關注、推動醫院經營模式改造的非營利組織「克里夫蘭醫學中心」執行長托比.寇斯葛洛夫(Toby Cosgrove)分享成功經驗時提到,「美國醫界正在十字路口上,有關財務、管制與醫療服務組織的問題在全國性討論的上空盤旋不已。我們如何回答這些問題,將影響未來數年後數百萬人的生活與健康。」但他樂觀地相信,面對困境,我們絕對有潛力比現在做得更好、更有效率也更便宜。

「我相信人都是希望做對的事,一開始一定很難走,但只要站對地方,大家會跟過來,」具醫界背景的嘉義市長涂醒哲說,他也打算在主政的嘉義市推動全市的論人計酬模式。

改變確實很難,畢竟一旦改變,既有的規則、利益都得重新分配。李玉春談到過去健保的改革困境也無奈地說,有些決議談完後不了了之,因為沒人願意去啟動改變。

不見得要樂觀,但至少可以試著積極。高雄醫學大學附設醫院外傷科主治醫師陳昭文當時因為一個起心動念,串聯高屏各家醫院公開病床資訊,讓病人轉院時能知道後送醫院哪裡有病房。談到這段經驗時他告訴我們,「建立信任需要時間,我花了很多年才在對的時間碰上對的人,協助我做成對的事。」

彰化基督教醫院在現有的論量模式下,獲利率一直很好。醫療副院長孫茂勝被問到為何願意改變做法時則說:「我相信這會是未來的趨勢,與其等到時候來配合,不如現在就開始率先來做。」

大家都在做試驗,試驗台灣的醫療體系是否有解決困境的彈性,也試驗著這個體系的人們是否願意為了一個更理想的醫療環境而互相合作。

20年來全民健保解決了民眾看不起病的負擔,但面對新的挑戰,健保體制必須有全新的變革。下一個20年,民眾、醫界、政府能否從對立走向對話,攜手合作扭轉困局,就看你我是否願意開始行動,改變,為更美好的醫療奮戰!

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