翻轉醫療崩壞?家,是最好的病房

圖片來源 / 周書羽
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2015/05/01 · 作者 / 司晏芳 · 出處 / 康健雜誌 第198期
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台灣老化速度驚人,失能、失智人口在未來二、三十年會成長兩、三倍。單靠醫療不夠,後續生活照顧才是挑戰。先進國家把醫療照護帶進病人的家,台灣也朝這方向努力,只是長照與醫療體系的整合仍一片空白……

84歲的林阿嬤坐在家中客廳沙發,頭低低的,外籍看護頻頻抱高她,調整坐姿,否則全身癱軟的她會像沒放好的布娃娃,一直滑下沙發。她很安靜,偶爾會抬起頭,四處張望,不到5秒鐘,隨即頭又低下去。「她沒在睡覺,只是會一直低著頭,」她50多歲的二兒子說。

這十多年來,阿嬤先中風,接著又失智,生活無法自理,大、小事全仰賴外籍看護照顧。「儘管什麼也不知道,也認不得人。前陣子住院,她一清醒就吵著要回家,」她兒子說,「老人家還是喜歡待在家裡,她在客廳就沒事。」

林阿嬤家住板橋,分別在雙北兩家醫學中心看診。在一家醫院神經內科看中風,另一家精神科看失智、憂鬱症。兩科加起來的藥有十幾種,她兒子出門上班前把藥分裝藥盒,交給外籍看護按三餐餵藥。這半年,她歷經兩次住院,接連開腸造口(人工肛門)和裝鼻胃管。出院後,醫院會派居家護理師每月固定來家裡換鼻胃管。阿嬤每天要灌6次奶,一罐六、七百元的配方奶粉,兩、三天就見底。

其實,阿嬤可以在家活得更好。只要一通電話打到各地縣市政府長照中心,照顧管理專員就會到府評估,依照個別需求,核定居家復健、護理、營養和藥事等服務,打造專屬的照顧計劃。舉例來說,若林阿嬤會動手拔管,可能等不到下個月護理師來就必須換管。目前健保給付的居家護理,一個月最多兩次。長照中心可擴充服務,再追加一個月兩次。

阿嬤體重不到40公斤,瘦到皮包骨,擔心配方奶粉營養不夠,居家營養師可以到府設計她的營養配方,教導外籍看護或家人攪打天然食物製備管灌飲食。從食物攝取營養,估計每天花費150元,比每天兩、三百元的奶粉錢還便宜。另外,雖然能勉強站或走幾步,但阿嬤小腿已經伸不太直,雙膝常縮在一起。透過居家復健指導,外籍看護或家人平日在家幫阿嬤按摩肌肉,減緩關節僵硬、肌肉流失。

還有,林阿嬤一天吃十幾種藥,居家藥師可以幫忙評估是否有重複用藥,指導藥物與管灌品如何搭配。她兒子不解,「出院時,都沒有人告訴我可以申請這些服務?醫療、長照居家照護服務為什麼沒有連貫在一起?」

一通電話,照護服務到府

迎接高齡社會,失能、失智人口倍增,單靠醫療不夠,後續生活照顧才是挑戰。許多國家把醫療照護帶進病人的家,像美國醫療到宅(Medical Home)、英國醫院到宅(Hospital at Home)、日本在宅醫療,要讓重度失能、失智的人,也能夠在自己住慣的地方,過自己想要的生活,一直到最後。

台灣也朝這方向努力,將醫護、營養師、復健師和藥師等專業人員送到病人家,提供服務。

衛福部中央健康保險署組長龐一鳴在「日本在宅醫療實務經驗」研討會中宣布,2015年預計推動「居家醫療整合照護試辦計劃」,希望由基層診所及地區醫院試辦,出診醫師應提供一般西醫門診服務、送藥服務或釋出處方箋至社區藥局調劑,以及24小時電話諮詢服務。

「醫生出診採核備制,而非核准制,採論量加論次支付。每人次1000點,每日合理量8人,」他說。不過,與會多位醫生質疑長照體系與醫療體系的整合機制仍是一片空白,未來要建立居家醫療服務模式,仍有長路要走。健保署剛公告居家醫療整合照護試辦計劃,卻出現處處限制。如收案條件竟規定「居住於2樓以上無電梯公寓,且無法上下樓梯者或需他人協助才能上下樓梯之獨居者」,排除了鄉村住三合院或透天厝的老人家。

目前只有居家護理比較能做到無縫接軌,因有健保給付,醫院通常會轉介自家醫院居家護理師,到病家做後續照護,最常見的就是替三管(鼻胃管、導尿管和氣切管)病人更換管路。

其他居家營養、復健、藥事等照護服務則透過長照中心提供,需由照顧管理專員到府評估,核定服務項目,再委託各公會分派專業人員到案家服務。

「我們希望做到單一窗口,只要一通電話打來就可申請,到各專業人員回覆聯絡案家,約要7~10個工作天不等,」新北市衛生局心理衛生及長期照顧科長黃翠咪說。它主要服務對象是日常生活需要他人協助、行動不便的失能者或長者,但大多數人並不知道長照有提供他可能需要的服務。

根據衛福部2013年統計,長照服務提供量僅佔整體失能人口的17.7%,佔老年失能人口總數的31.8%。儘管長照中心的窗口有衛生所、區公所、社福中心、醫院出院準備服務單位,民眾也可打專線電話申請,但長照服務涵蓋率仍然偏低,導致它的居家照護服務量也不足。

「台灣不是沒有服務資源,而是整合不夠,」嘉義市社區醫療發展協會理事長余尚儒醫師說,長照中心跟醫療體系沒有做好連結,各職類的專業人員也各去各的,缺乏橫向連結。

現行制度服務次數、深度不足

此外,「目前服務的次數、深度也不夠,」台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭坦言,「台灣長照還不到位」。他舉例,像居家復健一年提供6次,最多12次。對於剛中風、急性期的病人,一週做2~3次復健,密集做、效果才會好。儘管有的縣市提供一週1~2次,12次在一個半~三個月做完,但後續就得不到服務。

在目前制度下,「居家復健教導個案在家如何自我練習,也指導家屬或照顧者,教會他們在家怎麼幫病人做,」物理治療師公會全聯會常務理事江秀玲說。而且,居家醫生能做的也不多。余尚儒表示,受限醫療法規定,醫生執業應在所在地主管機關核准登記之醫療機構為之。應邀出診或事先報准者,不在此限。

但實務上,若每次家訪前都事先報備衛生局,窒礙難行。所以去病人家,醫生什麼也不能做,「連開藥都不行」,多半在旁看護理師換藥,或跟病家聊天。病人一有狀況,還是送醫院。「醫生手上幾乎沒有武器,像多餘的。」他記得,有次配合居家護理師家訪,差點被趕出來,病家認為醫生來沒做什麼,卻要再多付一個人的錢。

在一般居家照護,多以居家護理師為主,決定哪位醫生跟訪,配合健保規定,醫生每2~4個月到府訪視。不管健保、長照居家照護服務,醫事專業人員到府服務,病家需負擔交通費、訪視費,一次有可能從幾百元到上千元不等。

人口老化,借鏡日本在宅醫療

當居家照護發揮不了作用,一有狀況就送醫院,變成行動不便的失能者、老人需要頻繁進出醫院,在急診或奔波各醫院,苦等病床。「整個制度再不改革,隨著台灣人口老化,健保恐怕也會崩盤,」老人福利聯盟祕書長吳玉琴疾呼,日本近20年來推動在宅醫療,融合醫療與長期照顧,值得台灣借鏡。

日本在宅醫療著重在「生活支持」而非「治療疾病」,導入社區整合照顧,在日常生活圈中提供醫療、住宅、預防、生活支援,讓服務使用者可以在習慣的社區中生活到最後。

例如,當中風病人出院回家,會被轉介給住家附近的基層診所在宅支援醫生,在病人家中召開照護會議,包括照顧管理專員、居家護理師、物理治療師、居家營養師、居家藥師、居家服務員等,針對病人及家屬需求,訂定照顧計劃。在病人家中有「聯絡簿」清楚記載,有哪些人提供哪些服務,方便彼此溝通聯繫。

原則上,在宅醫、護至少每隔一、兩週到病家定期「訪問診療」,也針對長期營養、用藥、活動能力,進行評估。在宅醫生將處方箋傳送到社區藥局,藥師親送藥物到府,給予用藥指導。

緊急往診,隨傳醫生到你家

日本在宅醫療最大的特色,在宅醫生需要一天24小時、一年365天,隨傳隨到,執行「緊急往診」,提供即時診療,車程設定30分鐘以內。必要時,也協助後送至支援醫院,提供過去醫療紀錄,出院時再接手後續的照護。病人出院前,社區在宅支援團隊也參與出院準備,如到醫院和病人認識,建立互信基礎。

在宅醫護攜帶急救藥品、簡易器材,給予病人診療,像胸悶、胸痛進行簡易心電圖檢查,發燒做流感快篩。護理師可以每天到家裡注射抗生素或嗎啡,有些在宅醫生則會換胃造口、調整呼吸器和協助完成腹膜透析。

日本自2006年開始提供在宅醫療,目前約有1萬3千多家在宅醫療診療所提供連續不間斷的醫療照護,佔一般診所的十分之一。為了推動在宅醫療,日本支援在宅醫療的診所給付比一般診所高,沒有次數限制,反而去愈多次,給付愈高,希望所有醫療儘量在家裡發生,不住院就能解決,撙節醫療支出。

日本是世界第一的高齡國家,每4個日本人就有1人超過65歲,65歲以上的高齡人口超過3000萬,其中半數超過75歲以上。透過制度改革,包括推動介護保險、在宅醫療,日本高齡醫療費用一直控制在33%。

「不是要死了才想到要回家,而是到死之前都可以在家自在生活,」日本九州鹿兒島全職在宅醫生中野一司在《在宅醫療改變日本》書裡強調。今年3月底,中野一司來台分享行醫經驗。他指出,「推廣在宅醫療不是政府為了省錢,而是因為老人家想留在家裡」。他有15年在宅醫療經驗,發現「留在家裡,活比較久。」

更重要的是,病人安心,「如果有什麼狀況,醫生會馬上趕來。」嘉義基督教醫院老年醫學科主治醫師白惠文曾赴日本參訪在宅醫療,「簡直是把醫院搬進他家,對於人的尊重,看了會想掉淚。」台灣健保走向專科化,病人遊走各科之間,醫療也變得支離破碎,「醫生總是置身事外,幾乎沒有從頭到尾陪伴過任何一位病人,」他感慨。

日本在宅醫生也提供居家安寧療護,陪病人走到最後在家善終。日本宅醫長尾和宏在《抗癌,為了好好活》書裡寫道,承諾癌末病人:「要是發現任何不尋常的情況,請立刻打電話給我,就算來不及在過世前趕到,我也會飛奔而來。」

由於給付提高,在宅醫療在日本成為新興顯學,吸引許多內外科醫生離開大醫院投入,像醫學中心血液腫瘤科的臨床教授,也可以是在宅醫療診療所院長,又兼任多種高齡研究。它結合家庭醫學、老年醫學與安寧照護的緩和醫學,不但有大量書籍出版,還有大型醫療顧問公司教人開業做在宅醫療,甚至成立在宅醫療學會。

面對高齡海嘯,有別於醫療崩壞,日本發展以社區為主體、以人為本的「在宅醫療」,走向「醫療再生」,「視為醫者對於把醫療當作製造業、服務業的抵抗,」余尚儒分析。

日本能,台灣能不能?

反觀台灣居家照護服務量能不足,難以吸引人才投入。想要借鏡日本推動在宅醫療,需要鬆綁法令、建構社區基層醫療網絡,以及找到穩定財源。自1980年代,日本開始推動「在宅醫療」,醫療法至今修正過5次,日本在宅醫生家訪不用報備,允許緊急往診,同一時段可以看門診又去家訪,但台灣在同一時段只能做一件事,而且要事先報備,才能去病人家。

另外,日本在宅醫療強調多職種分工合作,導入社區整合照護概念,醫療、照護服務提供者到案家設定在30分鐘車程以內,例如醫生診察、護理師執行醫囑、社區藥局藥師送藥以及用藥指導。台灣在非都會區,居家復健、營養等服務仍需要跨區提供。

「最近坪林想做社區失智老人團體,很難找到治療師每週去一趟,」職能治療師公會全國聯合會常務理事柯宏勳解釋,大多數治療師住都會區,像三重、板橋等地,若跑一趟貢寮、雙溪,來回車程花兩、三個小時,但交通補助費沒有跟著提高。

再加上每個月案量不穩定,且要等好幾個月才能拿到縣市政府長照計劃核定的訪視費,所以過半以上物理、職能治療師在醫院執業,只能兼職提供居家服務。鑑於醫事人力集中在醫院,倘若醫院既要治療疑難雜症,又要伸出手照顧社區,恐怕醫護只會更血汗,加速醫療崩壞。

「台灣基層醫療需要遍地開花,讓每個社區都有足夠的照護能力,就近提供服務,」柯宏勳建議,應提供誘因鼓勵醫事人力到社區服務,整合基層診所醫生、社區藥局藥師、建置社區復健中心(如物理或職能治療所),形成在地的醫療、照護網路。

另外,台灣現行長照居家照護服務的給付來源是各縣市政府,依地方財政狀況提供的服務也不盡相同。「曾經有縣市預算編不夠,結果11月後的服務都要暫停,」一位擔任公會幹部的職能治療師說。

日本在2000年開辦專為高齡者提供照顧的介護保險。日本在宅醫療醫生的給付以健保為主,其他職種的給付則以介護保險為主。日本高齡化嚴重,醫療支出、社福負擔提高,使得日本去年將維持17年的消費稅率從5%提高至8%,籌措財源。台灣預計在2016年開辦長照保險,如同日本介護保險。未來健保與長保如何連結、整合,才能做到無縫接軌,也值得關注。

面對高齡海嘯,撫養老人的負擔會跟現在的日本一樣沉重,台灣的法令、財務、醫療、照顧體系準備好了嗎?借鏡日本,不只是讓病人追尋百大名醫,更該要建構安心、安全的社區整合照護網絡。

長期照護服務,一通電話就來!

如果您或家人有長期照護需求,可撥打「長期照護幫您專線412-8080(幫您幫您)」。
也可手機撥打「02-412-8080」,或至各縣市長期照顧管理中心,諮詢所需的長期照護資訊。

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